三级医院评审--6-28-闫勇-大连课件

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1、三级医院评审-6-28-闫勇-大连三级综合医院(yyun)评审的思路与方法首都医科大学附属(fsh)北京朝阳医院闫闫 勇勇第一页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连一、医院评审概述二、综合医院评审办法及其特点三、国家级优质医院创建工作四、综合医院评审标准(biozhn)标准(biozhn)解读第二页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n1913年马丁致函致美国外科学会n制定医院评审最低标准n1918年开始评审n80多家医院评审，50家医院通过最低标准，未公著于世n1951年美国成立医院联合评审委员会(Joint Commission Accredi-tation

2、 Of Hospital, JCAH)n美国外科学(kxu)会、内科学(kxu)会、医学会、医院学会以及加拿大医学会）n评审常态化 一、医院(yyun)评审概述（一）国外医院(yyun)评审概况第三页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n1988年更名为美国医疗机构联合评审(pn shn)委员会(Joint Commission Accredi-tation Of Health Organization，JCAHO) n每56年修订医院评审手册(Accreditation manual of Hospital,AMH)n自愿申请，已评审17000个医疗组织n医保选择定点医院、医

3、学院校确定教学医院、Medicare和medicaid支付n美国年度最佳医院(Americas Best Hospitals）、美国百佳医院(Solucient 100 Top Hospitals)、国际医疗质量体系(International Quality Indicator Project，IQIP)一、医院评审(pn shn)概述（一）国外医院评审(pn shn)概况第四页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n国际标准认证：ISO9000/ISO9001族n欧盟：欧洲质量管理基金会（European Foundation for Quality Management,E

4、FQM）、欧洲企业卓越模式（EFQM Excellence Model）n英国：健康(jinkng)质量服务机构（Health Quality Service, HQS）n澳大利亚：卫生服务标准委员会（Australia Council on Healthcare Standards， ACHS）n国际：国际医疗健康质量会（International Society for Quality in Health Care，ISQua）一、医院(yyun)评审概述（一）国外医院评审(pn shn)概况第五页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第一阶段:1989年之前(zhqin)第

5、二阶段:1989-1998年第三阶段:1999-2008年第四阶段:2009以后一、医院评审(pn shn)概述（二）我国的医院(yyun)评审评价第六页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第一阶段:1989年之前n2020世纪世纪7070年代末丹东医院年代末丹东医院“文明医院文明医院”活动活动n发起了全国发起了全国 “ “文明医院文明医院“评比活动评比活动 n19871987年年1111月全国月全国“文明医院文明医院”建设建设(jinsh)(jinsh)研讨会研讨会n拉开了我国医院评审工作的序幕拉开了我国医院评审工作的序幕一、医院评审(pn shn)概述第七页，共一百三十四页

6、。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第二阶段:1989-1998年n19891989年年8 8月通过了医院评审基本标准月通过了医院评审基本标准n19891989年年1111月卫生部发布相关文件月卫生部发布相关文件我国医院分级管理与医院评我国医院分级管理与医院评审工作正式启动审工作正式启动n关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知(tngzh)(tngzh)卫医字（卫医字（8989）第）第2525号、号、综合医综合医院分级管理标准院分级管理标准试行草案试行草案n医疗机构基本标准医疗机构基本标准、医疗机构评审标准医疗机构评审标准、医疗机构评审办法和评医疗机构评审办法和评审标准实施细则审

7、标准实施细则、医疗机构评审委员会章程医疗机构评审委员会章程等等一、医院(yyun)评审概述第八页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第二阶段:1989-1998年n19941994年年2 2月国务院颁发月国务院颁发医疗机构管理条例医疗机构管理条例（第（第149149号令），规号令），规定定国家实行医疗机构评审制度国家实行医疗机构评审制度 n19961996年年1111月卫生部发布了月卫生部发布了关于关于(guny)(guny)进一步搞好医院分级管理和进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知医院评审工作的通知n19981998年年8 8月卫生部发布了月卫生部发布了关于医院评审工

8、作的通知关于医院评审工作的通知，决定暂停，决定暂停第二周期医院评审工作第二周期医院评审工作一、医院(yyun)评审概述第九页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第三阶段:1999-2008年n20022002年年9 9月美国月美国(mi u)(mi u)NCAPECNCAPEC和和JCAHOJCAHO共同组织了共同组织了“APECAPEC通过评审提高医疗质通过评审提高医疗质量会议量会议”n20032003年年9 9月组织翻译出版月组织翻译出版联合委员会国际部医院评审标准联合委员会国际部医院评审标准( (第第2 2版版) )n有些医院申请有些医院申请ISO9000ISO9000族

9、认证，或族认证，或JCIJCI评审，以提高其社会信誉评审，以提高其社会信誉n20042004年在北京的年在北京的4 4所部属医院和二、三级医院进行医院管理评审试点所部属医院和二、三级医院进行医院管理评审试点n20052005年年3 3月月1717日，卫生部印发日，卫生部印发医院管理评价指南（试行）医院管理评价指南（试行）（即卫医发（即卫医发20051042005104号文件）号文件）一、医院(yyun)评审概述第十页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n美国每年约万人死于医疗差错n居十大死因第八位(高于交通事故、乳癌、爱滋病的死亡(swng)人数)n国家每年花费约170-290

10、亿美元To err is human: Building a Safer Health System（Institute of Medicine US，IOM，1999）一、医院评审(pn shn)概述第十一页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century（IOM，2001）n 急切呼吁医疗卫生保健质量的根本性变革对21世纪医疗卫生保健系统的实际期望值指导病人与医生相互关系的新规则支付制度改革促进质量改进、责任与激励结合促进循证医学、加强信息系统作用的关

11、键措施将医疗卫生保健系统作为复杂(fz)系统进行分析 一、医院(yyun)评审概述第十二页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连nEstablishing Aims for the 21st-century Health Care System n Safety （安全）n Effectiveness （有效适宜）n Patient-centeredness （以病人为中心）n Timeliness （及时）n Efficiency （效率-科学合理）n Equity （公平）nPatients experiences should be the fundamental sour

12、ce of the definition of “quality” 患者体验应作为“质量”内涵(nihn)的基本来源Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century（IOM，2001）一、医院(yyun)评审概述第十三页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连医院管理评价指南（试行）2.12.1医院功能和任务医院功能和任务2.22.2科室设置科室设置2.32.3人员配备人员配备2.42.4医院管理医院管理2.52.5医疗管理与技术水平医疗管理与技术水平2.62.6教学、科研管理与水平教学、科研管

13、理与水平2.72.7思想思想(sxing)(sxing)政治工作与医德医风建设政治工作与医德医风建设2.82.8统计指标统计指标一、医院评审(pn shn)概述第十四页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第四阶段:2009以后(yhu)卫生部医疗服务监管司卫生部医疗服务监管司20082008年成立年成立组织组织(zzh)(zzh)新评审标准的制定、启动新一轮的评审评价工作新评审标准的制定、启动新一轮的评审评价工作n总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础n借鉴美国借鉴美国JCIJCI、日本、台湾、香港等国家

14、和地区医院评审评价经验、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验n紧密结合公立医院改革工作重点紧密结合公立医院改革工作重点n坚持坚持“以病人为中心以病人为中心”，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则n以持续改进医疗质量与安全为宗旨以持续改进医疗质量与安全为宗旨一、医院(yyun)评审概述第十五页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连三级综合医院评审(pn shn)标准（2011版）三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）一、医院(yyun)评审概述第十六页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n原则“

15、政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”n方针“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”n主题“质量、安全、服务、管理、绩效”n核心“以病人(bngrn)为中心”n重点 医疗品质和医疗服务绩效n重要指标医改任务完成情况特点(tdin)一医院自身保障医疗(ylio)安全和持续改进医疗(ylio)质量的主体意识、院内质量监测和改进机制、院内医疗(ylio)质量保障体系二、综合医院评审办法及其特点第十七页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n强调(qing dio)由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换n由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设

16、的评价特点(tdin)二二、综合(zngh)医院评审办法及其特点第十八页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连三级综合医院评审(pn shn)标准（2011版）三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）二、综合医院评审办法(bnf)及其特点n共设置7章73节378条标准与监测指标n第一章至第六章共67节342条636款标准n用于实地评审、医院自我评价与改进n“核心条款”共48 项（带“”）n第七章共6节36条监测指标n用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价第十九页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连4863634267合计61076011第六章医院管理

17、253305第五章护理管理与质量持续改进2737916327第四章医疗质量安全管理与持续改进4262510第三章患者安全538338第二章医院服务433316第一章坚持医院公益性核心条款（）款条节章二、综合医院评审(pn shn)办法及其特点第二十页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n促进医院实现“三个转变”n发展方式由规模扩张型转向质量效益型n管理模式从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理n投资方向医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平n同时(tngsh)实现“三个提高”n提高效率通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效n提高质量以临床路径管理为抓手加强医

18、疗质量管理n提高待遇通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性特点(tdin)三二、综合医院评审办法(bnf)及其特点第二十一页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n2011年10月20日卫生部“控制医药费用工作座谈会”n马晓伟部长的讲话提出“三个转变”、“三个提高”n2012年3月20日“全国医疗管理工作会议”n马晓伟再次强调“大医院规模扩张已经到了不得不叫停的时候(sh hou)”n过去3年，16所大型公立医院中15所床位扩张67.30%；95.47%资金自筹，存在偿还风险；16所均有再扩张计划，最高增长182.90%；但医院人员经费仅占22.44%。n规模扩张带来问

19、题：“虹吸”和“黑洞”效应；管理水平与规模扩张不协调，技术能力与功能定位不适应，主要病种多为常见病和多发病；医师结构不完善；学科发展很不平衡。二、综合(zngh)医院评审办法及其特点第二十二页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第一章 坚持医院(yyun)公益性6节31条33款，4款核心条款一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求n医疗机构基本标准（试行）【卫医发（1994）第30号】二、医院内部管理机制科学规范n医院文化建设n临床住院医师培训n临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）、单病种质量指标、临床护理实践指南n医疗服务

20、流程管理、平均住院日管理n药品使用管理n公立医院特需服务规模二、综合医院评审(pn shn)办法及其特点沿用(ynyng)1994年标准，不鼓励扩张第二十三页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连二、综合医院(yyun)评审办法及其特点第二十四页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第二十五页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（）四、应急管理（）五、临床医学教育六、科研(k yn)及其成果二、综合医院(yyun)评审办法及其特点第二十六页，共一百三十四页。三级医院评审-6-

21、28-闫勇-大连对信息系统建设提出更高要求满足以下功能仅达C级标准第二十七页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连满足内部管理的同时，建立区域共享第二十八页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n遵循PDCA循环原理n分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现n逐步递增，通过(tnggu)质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展特点(tdin)四二、综合(zngh)医院评审办法及其特点第二十九页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连PDCAPDCA二、综合医院评审(pn shn)办法及其特点

22、Check检查，总结执行的结果，检查，总结执行的结果，注意效果并找出问题注意效果并找出问题DO执行。实地执行以实执行。实地执行以实现计划的内容现计划的内容Action行动，对总结进行处行动，对总结进行处理，经验与教训理，经验与教训PCADPlan计划，确定方针和目计划，确定方针和目标、活动计划标、活动计划第三十页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连二、综合医院评审办法(bnf)及其特点PDCAPDCA原有水平新目标再新目标CQICQI改进再改进再改进PDCA环PDCA环PDCA环新发现新进展第三十一页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连优秀良好合格不合格有持续改

23、进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无标准(biozhn)条款的性质结果二、综合(zngh)医院评审办法及其特点第三十二页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连有机制且能有效执行(PD)有监管有结果(PDC)有持续改进、成果良好(PDCA)第三十三页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连二、综合(zngh)医院评审办法及其特点第三十四页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连特点(tdin)五评审方式出现(chxin)重要变化 n医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的基本制度n形成科学合理、运行有效(yuxio)

24、的医院评审制度体系n以医院自我评价为基础、以周期性评审和不定期重点检查为主要形式二、综合医院评审办法及其特点（一）医院评审制度化第三十五页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n四个评审维度书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价n开展日常评价工作：专科质控评价体系（专科技术水平、服务能力和医疗质量）的日常评价结果纳入(nr)医院评审总分n实现医院质量常态化监控：采集医院运行、医疗服务、医疗质量数据，建立医院质量数据库n采用DRGs方法：作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段评审方式出现重要(zhngyo)变化 二、综合医院(yyun)评审办法及其

25、特点特点五（二）进行多维度系统评审第三十六页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连DRGsDRGs医院医院(yyun)(yyun)评价模式的主要内容评价模式的主要内容2022-4-2937评价模式评价模式指指 标标意意 义义医疗服务产能 （1）总权重数医院的“总产量”（2）DRGs数量医院的技术范围（3）病例组合指数（CMI） 医院收治病例的平均技术难度医院服务效率 （4）时间效率指数医院治疗同类病例的时间长短（5）费用效率指数表示医院治疗同类病例的费用高低医院服务质量（6）低风险组死亡率医院低风险病例发生死亡的概率（7）中低风险组死亡率医院中低风险病例发生死亡的概率二、综合医院

26、评审(pn shn)办法及其特点第三十七页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连（1）某DRGs权重 = 该DRGs组病例的例均费用全体病例的例均费用（2）医疗服务产能=治疗疾病的病例、病种范围、疾病的复杂程度以及(yj)提供的技术服务难度。n 医院收治病例的DRG组数 ：覆盖26个“主要疾病分类（MDC）”越多诊治能力越强 n 病例组合指数（CMI）：反映了医院医治病例的总体技术难度 CMI=(某DRGs权重该医院该DRGs的病例数)/该医院MDC的所有病例数二、综合(zngh)医院评审办法及其特点第三十八页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连无专业缺失、无后三

27、位专业多专多专业缺失、业缺失、后三位专后三位专业数量大业数量大缺乏缺乏(quf)(quf)综合诊治综合诊治能力能力 二、综合医院(yyun)评审办法及其特点第三十九页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连CMI值DRGs组数高服务产能综合医院低服务产能专业缺失大专科小综合专科医院医院治疗疾病范围和技术难度分布医院治疗疾病范围和技术难度分布 第四十页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连（3）服务效率：用于评价同类疾病(jbng)患者在不同医院接受治疗时，医疗费用和住院时间的差异。如果医院的费用低、住院时间短，则反映该医院的服务效率高；反之，则反映服务效率低。n费用效

28、率指数和时间效率指数二、综合医院评审(pn shn)办法及其特点第四十一页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连费用效率指数时间效率指数医院时间效率和费用效率分布图医院时间效率和费用效率分布图 绩效好绩效差第四十二页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n采用DRGs划分(hu fn)“低风险组” 如“阑尾切除术，不伴合并症与伴随病”n计算“低风险组病例死亡率”来评价医疗质量，该组死亡率增高，反映诊疗或管理过程存在问题第四十三页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连p 检查过程质量管理的方法学。 评价(pngji)专家以病人和评审者的双重身份，在身临其

29、境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价(pngji)，以发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题。p基本类型：追踪病人；追踪系统。 评审方式出现(chxin)重要变化 特点(tdin)五二、综合医院评审办法及其特点（三）采用追踪方法学进行评价第四十四页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n“以病人为中心”的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量n通过(tnggu)追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性n评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境设施、病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制等追踪

30、(zhuzng)病人二、综合医院评审(pn shn)办法及其特点第四十五页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连急诊就诊急诊就诊放射检查放射检查手术室手术室麻醉恢复麻醉恢复SICU病房病房急诊科建设与管理指南放射诊疗管理规定急诊科建设与管理指南手术安全核对医疗技术临床应用管理办法麻醉恢复室转出、转入管理重症医学科建设与管理指南重症医学科医护人员基本技能要求重症医学科基本设备综合医院分级护理指导原则常用临床护理技术服务规范住院病人转科管理的有关规定二、综合医院评审办法及其特点出院管理第四十六页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连（三）追踪(zhuzng)系统n体现系

31、统管理的思想，评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度(chngd)n评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力二、综合医院评审办法(bnf)及其特点第四十七页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连GMP生产GRP注册GSP经营GDP配送GSP储存GPP调剂GCP临床试验GFP处方消费者药物治疗管理(gunl)：药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、调配、处方、医嘱、使用等环节，考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。二、综合医院(yyun)评审办法及其特点第四十八页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。

32、n-优秀n-良好n-合格n-不合格n-不适用（卫生行政部门未批准或同意不设置的项目）n判定(pndng)原则n要达到“-良好”，必须先符合“-合格”档的要求n要达到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求特点(tdin)六二、综合医院(yyun)评审办法及其特点第四十九页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连项目类别第一章至第六章基本标准其中，48 项核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%第一章至第六章评审(pn shn)结果 二、综合(zngh)医院评审办法及其特点第五十页，共一百三十四页

33、。三级医院评审-6-28-闫勇-大连京卫医字201283号北京市卫生局关于印发北京市卫生局关于印发北京市医院北京市医院评审办法评审办法(bnf)(bnf)实施细则（实施细则（20122012年版）年版）的通知的通知二、综合医院评审办法(bnf)及其特点第五十一页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连三、国家级优质医院(yyun)创建工作2011年5月20日卫生部关于开展优质医院创建工作的通知（卫医管发201144号） n主题n以病人为中心，保障安全(nqun)，提升质量，改善服务，提高效率。n至2012年12月n100所“国家级优质医院”n300所“区域优质医院”n500所“优质

34、县医院” 第五十二页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连三、国家级优质(yuzh)医院创建工作（一）要与“创先争优”活动相融合（二）要紧密围绕公立医院改革中心工作n医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）n医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排n2011年公立医院改革试点工作安排（三）要与医院(yyun)评审评价工作相衔接第五十三页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n医院公益性n医院内部管理n医院信息化n群众就医服务n医药费用控制n医疗安全与质量监管n公立医院与基层医疗机构分工协作机制三、国家级优质医院创建(chungjin)工作第五

35、十四页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n 教学、科研、医疗全面发展n 强化创新科研、医学教育、疑难重症医疗的功能n 作为医疗服务顶层、承担更多社会责任n 提升整体医疗资源效率n 任务指标、质量监测为评价(pngji)方式 三、国家级优质(yuzh)医院创建工作第五十五页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连（一）充分利用客观数据信息，开展日常监测(jin c)评价n医院质量监测系统（HQMS）直报“三级医院医疗质量管理与控制指标”n应用病案首页进行DRGs分析n划定三级医院诊疗水平基线n进行监测与评价n国家优质医院任务指标信息系统n病案首页上报系统n医疗安全（

36、不良）事件上报系统n单病种报告系统评审(pn shn)办法三、国家级优质医院(yyun)创建工作第五十六页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连三、国家级优质(yuzh)医院创建工作（二）结合专项检查(jinch)，开展实地评审n“三好一满意”n 抗菌药物专项治理n 优质护理n 预约诊疗n 对口支援（三）聘请专业机构，审计医院经济运营状况评审(pn shn)办法第五十七页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n初评推荐n各省初评推荐200所建设单位（部属(bsh)部管医院直接列为建设单位）n书面评审n国家优质医院任务指标、三级综合医院医疗质量管理与控制指标nDRGs

37、评价、单病种质量评价、国家优质医院评价标准n实地评审n学科建设、科研教学、医院管理、医疗护理、公立医院改革n专业会及时事务所审计n会议评审n专家组评价-集体讨论-总成绩汇总-择优推荐n领导小组终审确定三、国家级优质医院创建(chungjin)工作评审(pn shn)程序第五十八页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审标准(biozhn)解读n共设置7章73节378条标准与监测指标n第一章至第六章共67节342条636款标准n用于实地评审、医院自我评价与改进n“核心条款”共48 项（带“”）n第七章共6节36条监测指标n用于医院运行、医疗质量(zhling)与安全指

38、标的监测与追踪评价三级综合医院(yyun)评审标准（2011版）三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）第五十九页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连章节条款核心条款（）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648四、综合医院评审标准(biozhn)解读第六十页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第一章 坚持医院公益性6节31条33款，4款核心条款一、医院设置、功能和任务(

39、rn wu)符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求n医疗机构基本标准（试行）【卫医发（1994）第30号】二、医院内部管理机制科学规范n医院文化建设n临床住院医师培训n临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）、单病种质量指标、临床护理实践指南n医疗服务流程管理、平均住院日管理n药品使用管理n公立医院特需服务规模四、综合医院评审(pn shn)标准解读第六十一页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层(jcng)医疗机构对口协作等政府指令性任务（）四、应急管理（）五、临床医学教育六、科研及其成果四、综合医院评审标

40、准(biozhn)解读第六十二页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审标准(biozhn)解读第六十三页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第六十四页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院(yyun)评审标准解读第六十五页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院(yyun)评审标准解读第六十六页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第二章 医院服务8节33条38款，5款核心条款一、预约诊疗服务二、门诊流程管理n根据门诊患者流量调配医疗资源，做好协调配合n开展多学科(xuk)综合门诊、晚

41、间门诊和节假日门诊三、急诊绿色通道管理（）n急诊科建设与管理指南（试行）n住院和手术的“绿色通道”，重点病种的急诊服务流程与规范n紧急抢救的危重患者可先抢救后付费四、综合医院评审(pn shn)标准解读第六十七页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第二章 医院服务8节33条38款，5款核心条款四、住院、转诊、转科(zhun k)服务流程管理n转诊、转科交接，连续医疗服务五、基本医疗保障服务管理n基本医疗保障管理制度和相应保障措施n强化参保患者知情同意六、患者的合法权益（）七、投诉管理（）n医院投诉管理办法（试行）八、就诊环境管理n保护患者的隐私设施和管理措施。 四、综合医院评审

42、(pn shn)标准解读第六十八页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审标准(biozhn)解读第六十九页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院(yyun)评审标准解读第七十页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院(yyun)评审标准解读第七十一页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连投诉，主要是指患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来(yli)信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。 四、综合医院评审标准(biozhn)解读第七

43、十二页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合(zngh)医院评审标准解读第七十三页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第三章 患者安全10节25条26款，4款核心条款一、确立查对制度，识别患者身份（）n唯一标识(biozh)、“查对制度”n“腕带”作为识别患者身份的标识二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤n对口头临时医嘱双人核查、事后及时补记n “危急值”或其他重要检查（验）结果时、复述确认三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、综合医院评审标准(biozhn)解读

44、第七十四页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第三章 患者安全10节25条26款，4款核心条款五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告(bogo)制度（）n临床“危急值”报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件（）n医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告的激励措施、持续改进、重大事件分析十、患者参与医疗安全n主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等四、综合医院(yyun)评审标准解读第七十五页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审标准(b

45、iozhn)解读手术、危重症、急诊交接过程的核对第七十六页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第七十七页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合(zngh)医院评审标准解读含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等个案追踪第七十八页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院(yyun)评审标准解读第七十九页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理n医疗技术临床应用管理办法n分级分类管理、风险预警、新开展医疗技术、知情同意n手术、介入、麻醉等

46、高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院(zh yun)诊疗管理与持续改进n规范的同质化服务n疑难危重患者、恶性肿瘤多学科综合诊疗n高级职称医师负责评价与核准住院诊疗计划或方案n新生儿病室建设与管理指南（试行） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进(gijn)27节163条379款，27款核心条款四、综合医院(yyun)评审标准解读第八十页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连六、手术治疗管理与持续改进n手术医师资格准入制度和手术分级授权管理七、麻醉管理与持续改进n麻醉医师资格分级授权管理、麻醉前病情评估n麻醉复苏管理n慢性疼痛、癌痛

47、患者的镇痛治疗管理八、重症医学(yxu)管理与持续改进n重症医学科建设与管理指南（试行）n重症医学科患者入住、出科符合指征n重症医学科医护人员基本技能要求重症医学科基本设备九、感染性疾病管理与持续改进n传染病防治法医疗废物管理条例十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进n疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动n疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序十三、精神科疾病的管理与持续改进四、综合医院评审标准(biozhn)解读第八十一页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连十四、药事和药物使用管理与持续改进n抗菌药物临床应用指导原

48、则、国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集、药物安全性监测管理、临床药师参与临床药物治疗(zhlio)十五、临床检验管理与持续改进n医疗机构临床实验室管理办法、检验质量控制、检验报告审核十六、病理管理与持续改进n病理科建设与管理指南（试行）、病理诊断报告审核十七、医学影像管理与持续改进n放射诊疗管理规定n规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度n环境保护及工作人员职业健康防护符合规定十八、输血管理与持续改进n中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范n临床用血前评估和用血后效果评价十九、医院感染管理与持续改进四、综

49、合医院(yyun)评审标准解读第八十二页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连二十、介入诊疗管理与持续改进n介入诊疗技术管理规范、介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯二十一、血液净化管理与持续改进n血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程（2010版） 、血液透析器复用操作规范、院染与应急管理预案二十二、临床营养管理与持续改进n为临床医护人员提供临床营养学信息、参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。二十三、医用氧舱管理与持续改进n医用氧舱使用证、医用氧舱备案表、医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱二十四、放射治疗管理与持续改进n放射诊疗许可证、大型医用

50、设备配置许可证、放射诊疗管理规定和国家标准、医学物理人员参与制定治疗计划、放疗定位与计量(jling)准确二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、病历（案）管理与持续改进n推进电子病历符合电子病历基本规范四、综合医院评审(pn shn)标准解读第八十三页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n医务人员素质n技术水平n辅助设备设施n药品物资n规范性n信息n医技护检诊n医技护判断n临床处置(手术)n临床用药n营养调节nn诊治及时性n诊疗准确性n疗效和康复快慢n预期疗效满足程度n服务安全可靠性n基础质量基础质量环节质量环节质量终末质量终末质量全面质量管理全面质量管理持续改进持续改进结

51、构结构过程过程结果结果四、综合(zngh)医院评审标准解读n医务人员素质n技术水平n辅助设备设施n药品物资n规范性n信息n医技护检诊n医技护判断n临床处置(手术)n临床用药n营养调节nn诊治及时性n诊疗准确性n疗效和康复快慢n预期疗效满足程度n服务安全可靠性n基础质量基础质量环节质量环节质量终末质量终末质量全面质量管理全面质量管理持续改进持续改进结构结构过程过程结果结果n医务人员素质n技术水平n辅助设备设施n药品物资n规范性n信息n医技护检诊n医技护判断n临床处置(手术)n临床用药n营养调节nn诊治及时性n诊疗准确性n疗效和康复快慢n预期疗效满足程度n服务安全可靠性n基础质量基础质量环节质量环

52、节质量终末质量终末质量全面质量管理全面质量管理持续改进持续改进结构结构过程过程结果结果n医务人员素质n技术水平n辅助设备设施n药品物资n规范性n信息n医技护检诊n医技护判断n临床处置(手术)n临床用药n营养调节nn诊治及时性n诊疗准确性n疗效和康复快慢n预期疗效满足程度n服务安全可靠性n基础质量基础质量环节质量环节质量终末质量终末质量全面质量管理全面质量管理持续改进持续改进结构结构过程过程结果结果第八十四页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连TQMTQM与传统医疗质量管理与传统医疗质量管理(gunl)(gunl)的主要区别的主要区别全面医疗质量管理传统医疗质量管理院长层面推动质

53、量管理人员负责我要抓质量要我抓质量全员参与质量管理少数人参与质量管理整体医疗服务生物医学模式持续质量改进年度质量总结注意质量成本不重视核算全过程控制事后控制目标管理经常检查并变更计划质量靠设计及习惯质量靠检查质量经营、质量战略研究单纯抓质量、短期行为四、综合(zngh)医院评审标准解读第八十五页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n健全医院医疗质量管理组织健全医院医疗质量管理组织n院长推动的医院医疗质量管理委员会n建立具有(jyu)核心人物的科室质量管理小组n质量管理员成为核心人物（“华西的黑带大师”）n组织权威的专家督导与评价队伍戴明博士戴明博士(bsh)(bsh)颇富哲理的

54、名言：颇富哲理的名言： 质量无须惊人之举。质量无须惊人之举。 四、综合(zngh)医院评审标准解读第八十六页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n形成医院质量控制体系形成医院质量控制体系n制定医院质量评价标准、设定质量目标n医院质量指标的制定过程由专业小组(xioz)和专家小组(xioz)反复讨论、集思广益、畅所欲言 头脑风暴法n我院综合目标制定明确的医疗质量管理目标并签订责任书n我院质量评分201条包括医疗、护理、安全、服务、医保、后勤管理、教学、科研等各个方面的环节控制标准，并与绩效挂钩四、综合医院(yyun)评审标准解读第八十七页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-

55、闫勇-大连医院质量(zhling)评分201条（1 1）设定医疗、教学、科研、后勤、人事）设定医疗、教学、科研、后勤、人事KPIKPI（2 2）各部门设定）各部门设定KPIKPI标准标准（3 3）各级标准设定考核指标和打分原则）各级标准设定考核指标和打分原则（4 4）部门分别针对性进行考核）部门分别针对性进行考核（5 5）月绩效打分会）月绩效打分会集体评分集体评分(png fn)(png fn)和讨论和讨论（6 6）“质量评估与控制通报质量评估与控制通报”公示打分结果及分析公示打分结果及分析（7 7）“科室质控反馈表科室质控反馈表”向科室反馈评分结果向科室反馈评分结果（8 8）“科室整改意见科

56、室整改意见”四、综合医院(yyun)评审标准解读第八十八页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连n形成医院质量控制体系形成医院质量控制体系n建立完整的质量数据分析反馈体系n医疗信息统计报表日报、月报、季报、年报n建立科主任指标收录数据库 、医生不良数据库n病历(bngl)终末质量分析n数据分析反馈给医疗管理部门n向科室下达质量缺陷通知书四、综合(zngh)医院评审标准解读第八十九页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审标准(biozhn)解读第九十页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院(yyun)评审标准解读第九十一页，共

57、一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院(yyun)评审标准解读第九十二页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合(zngh)医院评审标准解读第九十三页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合(zngh)医院评审标准解读第九十四页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审(pn shn)标准解读第九十五页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合(zngh)医院评审标准解读第九十六页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合(zngh)医院评审标准解读第九十七页，共一百三十

58、四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审(pn shn)标准解读第九十八页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连第九十九页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院(yyun)评审标准解读第一百页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院(yyun)评审标准解读第一百零一页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审标准(biozhn)解读第一百零二页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院(yyun)评审标准解读第一百零三页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-

59、大连四、综合(zngh)医院评审标准解读第一百零四页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合(zngh)医院评审标准解读第一百零五页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合(zngh)医院评审标准解读第一百零六页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审(pn shn)标准解读第一百零七页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合(zngh)医院评审标准解读第一百零八页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审标准(biozhn)解读第一百零九页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28

60、-闫勇-大连第一百一十页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审(pn shn)标准解读第一百一十一页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院(yyun)评审标准解读第一百一十二页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合(zngh)医院评审标准解读第一百一十三页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审(pn shn)标准解读第一百一十四页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审(pn shn)标准解读第一百一十五页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四

61、、综合医院(yyun)评审标准解读第一百一十六页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连一、确立(qul)护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第五章 护理(hl)管理与质量持续改进5节30条53款，2款核心四、综合医院评审(pn shn)标准解读第一百一十七页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审标准(biozhn)解读第一百一十八页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审标准(biozhn)解读第一百一十九页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫

62、勇-大连第六章 医院管理11节60条107款，6款核心条款一、依法执业（）n核定的诊疗科目执业、规章制度和岗位职责二、明确管理职责与决策执行机制(jzh)，实行管理问责制（）n三重一大、医院运行基本统计指标数据库三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划n医院规模和发展目标、经营方针与策略，近期执行计划能传达到全体员工四、人力资源管理n卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施n重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制五、信息与图书管理n医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息n支持卫生信息的区域共享和交换

63、四、综合医院评审标准(biozhn)解读第一百二十页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连六、财务与价格管理n成本核算、控制医院债务规模、价格公示n药品、高值耗材集中采购n内部和外部审计，科学合理编制预算n以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩七、医德医风管理n关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）八、后勤保障管理（）n满足医疗服务流程需要(xyo)n员工提供餐饮服务n医疗废物管理、污水管理和处置n重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准n消防系统管理n后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。n对外包服务质量与安全实

64、施监督管理四、综合医院(yyun)评审标准解读第一百二十一页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连九、医学装备管理（）n大型医用设备配置与使用管理办法n大型设备的使用人员持证上岗n社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。n医疗器械安全控制与风险管理、报告制度n医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材、不良事件监测与报告的管理。十、院务公开管理n医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）n广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。十一、医院社会评价n设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。n社会评价的质量控制(kngzh)体系与数据库

65、四、综合(zngh)医院评审标准解读第一百二十二页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审标准(biozhn)解读第一百二十三页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审标准(biozhn)解读第一百二十四页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院(yyun)评审标准解读第一百二十五页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审标准(biozhn)解读第一百二十六页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院评审标准(biozhn)解读第一百二十七页，共一百三十四页。三级医

66、院评审-6-28-闫勇-大连四、综合医院(yyun)评审标准解读第一百二十八页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连评审(pn shn)前准备（王吉善，CHA）认真自查n按照章节 分解(fnji)到科n对照细则 逐条自查n找准问题 自定方案n限时整改 责任到人四、综合医院评审(pn shn)标准解读第一百二十九页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连认真准备书面材料数据准确 翔实可靠符合要求 实事求是(sh sh qi sh)文字描述 语言规范层次清楚 表达准确四、综合医院评审(pn shn)标准解读第一百三十页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连认真(rn zhn)准备各种书面记录没有书面记录，就没有发生（No documentation，no happening !）四、综合医院(yyun)评审标准解读第一百三十一页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连预祝(y zh)您院以优异成绩通过评审！第一百三十二页，共一百三十四页。三级医院评审-6-28-闫勇-大连THANK YOU !第一百三十三页，共一百三十四页。三级医院评审-