下咽癌教学查房课件

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1、下咽下咽(xi yn)癌癌术后放射治疗与护理术后放射治疗与护理第一页，共五十七页。教学教学(jio xu)目标目标了解下咽了解下咽(xi yn)癌的解剖位置癌的解剖位置 掌握掌握(zhngw)下咽癌的临床表现下咽癌的临床表现熟悉下咽癌的分期熟悉下咽癌的分期了解下咽癌治疗原则了解下咽癌治疗原则掌握下咽癌术后放疗的护理掌握下咽癌术后放疗的护理第二页，共五十七页。概述概述(i sh)v 下咽癌：是来源于喉下咽癌：是来源于喉粘膜粘膜上皮组织的上皮组织的恶性肿瘤恶性肿瘤，是喉部最常见的，是喉部最常见的恶性肿瘤恶性肿瘤.v 其发病率呈逐年上升趋势其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的 5

2、.7%7.6%。v 多见于多见于50岁以上岁以上的的男性男性患者。患者。v 男：女男：女 一般为一般为10：1左右左右(zuyu)。v 梨状窝癌最常见，约占梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽后壁区肿瘤占；咽后壁区肿瘤占25-30%；环后；环后区肿瘤少见，约占区肿瘤少见，约占5%，尤以女性多见，尤以女性多见v 首诊时约首诊时约40%40%的病变局限于原发灶部位，约的病变局限于原发灶部位，约40%40%病变出现区域淋巴病变出现区域淋巴结转移，结转移，10-20%10-20%出现远处转移出现远处转移第三页，共五十七页。解剖解剖(jipu)位置位置v 下咽位于咽的最底部下咽位于咽的最底部,连接口咽和

3、食管入口连接口咽和食管入口v 喉在下咽前壁处向内凹陷喉在下咽前壁处向内凹陷,形成一个马蹄形空腔形成一个马蹄形空腔,两侧为梨状窝两侧为梨状窝,中间是消化道和呼吸道的共同通道中间是消化道和呼吸道的共同通道v 下咽在临床上分为三个解剖区域下咽在临床上分为三个解剖区域:梨状窝、咽后壁区、环后区梨状窝、咽后壁区、环后区v 下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成,全层厚度全层厚度不足不足(bz)1cm,几乎没有阻止肿瘤侵润的能力几乎没有阻止肿瘤侵润的能力第四页，共五十七页。解剖解剖(jipu)位置位置v 梨状窝位于喉的侧方梨状窝位于喉的侧方,内侧壁由杓

4、会厌皱襞和喉外侧壁内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁(环甲肌环甲肌)构构成成,前壁和外侧壁由甲状软骨板构成前壁和外侧壁由甲状软骨板构成,后壁与下咽延续相连后壁与下咽延续相连v 咽后壁区为位于舌骨水平咽后壁区为位于舌骨水平(shupng)至环咽肌下缘水平至环咽肌下缘水平(shupng)之间的之间的区域区域v 环后区位于喉的后方环后区位于喉的后方,上至杓状软骨上至杓状软骨,下至环状软骨下缘下至环状软骨下缘第五页，共五十七页。下咽下咽(xi yn)的解剖的解剖第六页，共五十七页。下咽下咽(xi yn)的解剖的解剖第七页，共五十七页。下咽下咽(xi yn)的解剖的解剖舌根会厌(huyn)梨状窝咽会厌(huy

5、n)皱襞 杓会厌皱襞杓状软骨第八页，共五十七页。喉镜喉镜(hu jn)下解剖下解剖梨状窝新生物(shngw) 杓状软骨(rung)梨状窝声带室带 杓会厌 皱襞咽后壁第九页，共五十七页。吸烟吸烟(x yn)癌前病变癌前病变(bngbin)职业职业(zhy)暴露暴露病毒感染病毒感染下咽癌的发病原因目前医学上是并不完全明确,可能与以下因素有关:空气污染空气污染饮酒饮酒病因病因第十页，共五十七页。病因病因(bngyn)v 抽烟和饮酒是重要的发病原因，抽烟和饮酒是重要的发病原因，咀槟榔也是重要因素咀槟榔也是重要因素(yn s)(yn s)之之一一v 80%以上的梨状窝癌和杓会咽以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞

6、肿瘤与嗜烟酒有关皱襞肿瘤与嗜烟酒有关第十一页，共五十七页。病理病理(bngl)及生物学行为及生物学行为v病理类型与生长方式：病理类型与生长方式： 与气道、消化道其他部位肿瘤一样，下咽癌中与气道、消化道其他部位肿瘤一样，下咽癌中以上皮癌最多见，占以上皮癌最多见，占95 % ，其余，其余5 为腺癌。粘膜为腺癌。粘膜下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星肿下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星肿瘤（也称瘤（也称“跳跃分布跳跃分布”）也较常见。）也较常见。75 的梨状窝的梨状窝肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤颈部转移肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤颈部转移率分别率分别(fnbi

7、)为为40 和和60 。v生物学行为：生物学行为： 梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特 点，实际病变范围超过肉眼所见点，实际病变范围超过肉眼所见 咽后壁区癌：通常分化最低。咽后壁区癌：通常分化最低。 环后区癌：分化程度较高。环后区癌：分化程度较高。第十二页，共五十七页。临床表现临床表现吞咽吞咽(tn yn)痛、咽下痛、咽下困难困难 1肿瘤引起下咽部分梗阻。肿瘤引起下咽部分梗阻。 2咽缩肌由于被肿瘤侵犯咽缩肌由于被肿瘤侵犯(qnfn)而可引起不而可引起不规律的痉挛。规律的痉挛。 3颈段食管受侵。颈段食管受侵。咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症咽部异物感

8、是下咽癌病人最常见的初发症状，病人常在进食后有食物状，病人常在进食后有食物(shw)残留感。残留感。咽部异物感咽部异物感第十三页，共五十七页。临床表现临床表现声嘶声嘶肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间隙、喉返神经时均可出现声嘶，门旁间隙、喉返神经时均可出现声嘶，常伴有不同常伴有不同(b tn)程度的呼吸困难。程度的呼吸困难。同侧耳同侧耳(c r)痛痛因喉上神经的内侧支因喉上神经的内侧支(喉和下咽的感觉喉和下咽的感觉支支)与迷走神经与迷走神经(mzu- shng jng)的耳支汇的耳支汇 合而共同通过迷走神经合而共同通过迷走神经(mzu- shng jng)传

9、传入中枢的缘故。入中枢的缘故。第十四页，共五十七页。临床表现临床表现呛咳呛咳(qin k)或咳嗽或咳嗽 食物或液体在咽下的过程中，由于肿食物或液体在咽下的过程中，由于肿瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺利下瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进入喉内区域，从而导致呛咳行而容易进入喉内区域，从而导致呛咳(qin k)或咳嗽。或咳嗽。颈部颈部(jn b)肿块肿块约约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。且逐渐增大。第十

10、五页，共五十七页。UICC/AJCC2002年年TNM临床临床(ln chun)分期分期原发灶（T）TX 不能确定原发肿瘤大小T0 无原发肿瘤Tis 原位癌T1 肿瘤局限于下咽(xi yn)一个分区内，最大径2厘米T2 肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径2厘米但4厘米T3 肿瘤最大径4厘米T4a 肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙）T4b 肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织）区域淋巴结（N）NX 不能确定有无区域淋巴结转移N0 无区域淋巴结转移N1 同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米(l m)N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米，6厘米

11、N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径6厘米N2c 对侧或双侧淋巴结转移，最大径6厘米N3 转移淋巴结最大径6厘米远处转移（M）MX 不能确定有无远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移第十六页，共五十七页。诊诊 断（断（ENT）v下咽癌早期诊断下咽癌早期诊断(zhndun)较困难，由于下咽的解剖部位较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。诉吞咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。l临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各异

12、。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。l颈淋巴结检查颈淋巴结检查l影像学检查影像学检查l病理活检：明确诊断病理活检：明确诊断第十七页，共五十七页。影像学检查影像学检查(jinch)vX线检查vCT/MRI：CT/MRI由于具有较好的软组织分辨由于具有较好的软组织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。通过围、颈淋巴结转移的部位。通过MRI的横断面、的横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确了解冠状面及矢状面扫面，可以更准确了解(lioji)肿瘤侵肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移

13、的情况，有助于犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于临床临床TNM分期。分期。第十八页，共五十七页。治疗治疗(zhlio)方法方法生物生物治疗治疗放射放射治疗治疗辅助辅助化疗化疗手术手术治疗治疗第十九页，共五十七页。治疗治疗(zhlio)原则原则v 下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率，下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率，并使功能损害降低到最小的治疗方案并使功能损害降低到最小的治疗方案v 应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能v 绝大部分绝大部分T1N0T1N0及部分及部分T2N0T2N0的患者，根治性放疗和保守性手术的的患

14、者，根治性放疗和保守性手术的疗效疗效(lioxio)(lioxio)类似类似v 如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合放如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式射治疗的综合治疗模式第二十页，共五十七页。肿瘤部位 分期 治疗策略全喉切除+同侧淋巴结清扫和术后放疗梨状窝不能切除或内科原因不能手术 单纯放疗（6570Gy）或部分喉切除+同侧 淋巴结清扫 （根据术后病理考虑放疗） 淋巴结固定 T1 、T2 单纯放疗（6570Gy） T3 、T4 放疗加手术综合治疗T2、 T3、T4 单纯放疗（7075Gy）或同时放化疗T1和T2T3和T4（可切除） 术前放疗

15、（4550Gy）咽壁环后区手术切除+辅助放疗（6570Gy），无最佳治疗；可切除者行手术+术后放疗；不能切除者行单纯放疗第二十一页，共五十七页。放射治疗适应放射治疗适应(shyng)征征v T T1-21-2N N0 0的病变可首选根治性放疗的病变可首选根治性放疗v 可手术的可手术的T T3-43-4N N0-10-1的患者，计划性术前放射治疗或术前同步放化的患者，计划性术前放射治疗或术前同步放化疗疗v 术后高危患者的放射治疗术后高危患者的放射治疗 手术安全边界不足手术安全边界不足5mm5mm，切缘阳性，肿瘤，切缘阳性，肿瘤(zhngli)(zhngli)明显残存，明显残存，N N2-32-3

16、，淋巴结包膜外受侵（，淋巴结包膜外受侵（ECEECE）第二十二页，共五十七页。放射治疗禁忌放射治疗禁忌(jnj)征征v 局部肿瘤严重局部肿瘤严重(ynzhng)水肿、坏死或感染水肿、坏死或感染v 临近气管、软组织或软骨广泛受侵临近气管、软组织或软骨广泛受侵v 有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状第二十三页，共五十七页。 放疗流程：确定病变范围和临床分期 选择治疗方式 确定放疗照射技术（常规、适形、调强） 体位固定模拟定位机拍片或做CT定位 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 治疗计划(jhu)及制作整体铅模或多叶准直器参数验证

17、剂量验证复位和位置验证放射治疗第二十四页，共五十七页。术前放疗术前放疗(fn lio)v 放射治疗范围放射治疗范围(fnwi)应包括喉、咽和颈部应包括喉、咽和颈部v 照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋巴结链照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋巴结链v 对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后淋对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后淋巴结巴结v 照射剂量照射剂量45-50Gy/4.5-5W第二十五页，共五十七页。术后放疗术后放疗(fn lio)布野方法布野方法v开始放疗时用两侧面颈联合野照射至开始放疗时用两侧面颈联合野照射至36-40Gy，后界

18、往前，后界往前移至颈椎体中后移至颈椎体中后1/3，颈后区用电子线预防照射至，颈后区用电子线预防照射至50Gy，颈，颈淋巴结阳性者至淋巴结阳性者至60Gy。避开脊髓后，两侧面颈联合野上界适。避开脊髓后，两侧面颈联合野上界适当下移继续照射至当下移继续照射至60Gy；然后上界移至口咽（下颌角水平）；然后上界移至口咽（下颌角水平）照射至根照射至根 治量治量70Gy（如图）。下颈及锁骨上区颈（如图）。下颈及锁骨上区颈 淋巴结阴性照射淋巴结阴性照射50Gy，阳性则为，阳性则为60Gy。v 面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜 坡至枕骨大孔；前界：放空坡至枕骨大孔；前界：放空

19、(fng kng)；后界：颈；后界：颈 椎棘突后椎棘突后1cm；下界：第；下界：第5、6颈椎（环颈椎（环 状软骨水平）之间。状软骨水平）之间。下咽下咽(xi yn)癌左侧野示意癌左侧野示意图图第二十六页，共五十七页。术后放疗术后放疗(fn lio)v 面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中颈淋巴结面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中颈淋巴结引流区及肿瘤引流区及肿瘤(zhngli)原发部位原发部位v 下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及下颈下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及下颈锁上淋巴结引流区锁上淋巴结引流区v 不主张前野挡铅，以免咽、气管

20、淋巴结及气管造瘘口周围组织漏照不主张前野挡铅，以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围组织漏照v 脊髓受量应限制在脊髓受量应限制在42-44Gy，后颈区域应采用分野电子线照射，后颈区域应采用分野电子线照射技术技术第二十七页，共五十七页。单纯单纯(dnchn)放疗放疗v 下咽癌有沿粘膜下播散的特点，照射范围应包括鼻咽、口咽、下咽癌有沿粘膜下播散的特点，照射范围应包括鼻咽、口咽、下咽和上颈部颈段食管下咽和上颈部颈段食管v 布野方法与术后辅助布野方法与术后辅助(fzh)放疗相似放疗相似v 放疗放疗60Gy后缩野，针对大体肿瘤病灶和转移淋巴结加量后缩野，针对大体肿瘤病灶和转移淋巴结加量10-15Gy，治疗总

21、剂量治疗总剂量70-75Gyv 单纯放疗可控制相当一部分小的浅表的梨状窝肿瘤单纯放疗可控制相当一部分小的浅表的梨状窝肿瘤第二十八页，共五十七页。放射源的选择放射源的选择(xunz)v 面颈联合野：选用面颈联合野：选用60Co-射线或射线或4-8MV的的X射线。射线。v 颈后区电子线野：采用颈后区电子线野：采用(ciyng)6-12MeV电子线。电子线。v 下颈、锁骨上区前分割野下颈、锁骨上区前分割野:可选用可选用60Co-射线或射线或4-8MV的的X射线，射线，10-15MeV电子线。电子线。第二十九页，共五十七页。v三维适型调强放疗 （IMRT）v利用各种物理手段，根据肿瘤靶区的形状，通过调

22、节和控制射线在照射野内的强度(qingd)分布，产生不同剂量梯度v三维适型调强放疗（IMRT）在头颈部鳞癌放疗中是最适合的放疗技术第三十页，共五十七页。放疗靶区定义GTV： 肿瘤区（gross tumor volume）指肿瘤的临床灶。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶CTV：临床靶区（clinical target volume）按一定时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围CTV1：临近(ln jn)肿瘤的软组织或淋巴结CTV2：淋巴结预防照射区第三十一页，共五十七页。单纯单纯(dnchn)IMRT靶区范围靶区范围N(-)CTV1 根据临床和影像学确定的原发肿瘤

23、靶区根据临床和影像学确定的原发肿瘤靶区CTV2 CTV1周围选择性外放周围选择性外放(wi fn)CTV3 同侧淋巴结引流区同侧淋巴结引流区+对侧淋巴结引流区（对侧淋巴结引流区（区，咽后淋巴结区）区，咽后淋巴结区）第三十二页，共五十七页。单纯单纯(dnchn)IMRT靶区范围靶区范围N(+)CTV1 原发肿瘤原发肿瘤(zhngli)靶区靶区+淋巴结肿瘤区域淋巴结肿瘤区域CTV2 CTV1周围软组织和同侧淋巴结区周围软组织和同侧淋巴结区CTV3 对侧淋巴结区对侧淋巴结区+咽后淋巴结咽后淋巴结第三十三页，共五十七页。术后术后IMRT靶区范围靶区范围(fnwi)高危术后IMRT的靶区范围CTV1 残

24、存残存(cncn)肿瘤、相邻但无肿瘤的区域、有软肿瘤、相邻但无肿瘤的区域、有软组织受侵的手术床，有淋巴结包膜外受侵（组织受侵的手术床，有淋巴结包膜外受侵（ECE）的淋巴结区的淋巴结区CTV2 选择性淋巴结引流区选择性淋巴结引流区 N(-) 同侧淋巴结区同侧淋巴结区+对侧淋巴结区（对侧淋巴结区（区，区，咽后淋巴结区）咽后淋巴结区） N(+) 同侧淋巴结区同侧淋巴结区+对侧淋巴结区对侧淋巴结区+咽后淋巴结咽后淋巴结第三十四页，共五十七页。术后术后IMRT靶区范围靶区范围(fnwi)中危术后IMRT的靶区范围CTV1 手术床无软组织受累手术床无软组织受累(shu li)或无淋巴结包膜外或无淋巴结包膜

25、外受侵的淋巴结区域受侵的淋巴结区域CTV2 同高危术后患者同高危术后患者第三十五页，共五十七页。IMRT靶区和正常组织的推荐靶区和正常组织的推荐(tujin)剂量剂量根治性放疗(fn lio)联合同步化疗CTV1 70Gy/35F或或70Gy/33FCTV2 63Gy/35F或或59.4Gy/33FCTV3 56Gy/35F或或54Gy/33F单纯根治性放疗CTV1 66Gy/30FCTV2 60Gy/30FCTV3 54Gy/30F第三十六页，共五十七页。第三十七页，共五十七页。放射治疗并发症放射治疗并发症急性并发症急性粘膜反应口干 味觉异常(ychng)喉水肿放射性皮肤反应晚期并发症喉软骨

26、坏死(hui s) 软组织坏死(hui s)颈部组织纤维化吞咽困难严重喉水肿需气管切开第三十八页，共五十七页。照射照射(zhosh)野皮肤的护理野皮肤的护理v 选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物磨擦。选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物磨擦。 v 照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂水或热照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂水或热水浸浴。水浸浴。v 局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激如热敷、局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激如热敷、冰袋等。冰袋等。v 外出外出(wi ch)(wi ch)时防止日光直接照射，应予遮挡。时防止日光直接照射，应予遮挡。 v

27、局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕剥。局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕剥。第三十九页，共五十七页。v放射性皮炎处理放射性皮炎处理(chl)原则原则第四十页，共五十七页。放射性皮肤放射性皮肤(p f)反应的处理反应的处理v 临床常用药物：临床常用药物：v 植物类提取物：芦荟凝胶、植物油类植物类提取物：芦荟凝胶、植物油类v 维生素类：维生素维生素类：维生素C C、维生素、维生素B12B12（维斯克）、维生素（维斯克）、维生素E Ev 乳膏类：比亚芬、磺胺嘧啶乳膏类：比亚芬、磺胺嘧啶(m dn)(m dn)银乳膏银乳膏v 重组人表皮生长因子：贝复剂、金因肽重组人表皮生长因子：贝复剂、金因肽 v

28、 中药类：黄莲、黄柏、三七等中药类：黄莲、黄柏、三七等v 物理方法：氧疗物理方法：氧疗第四十一页，共五十七页。放射性口腔粘膜炎的防护放射性口腔粘膜炎的防护(fngh) v 放射性口腔黏膜炎的预防放射性口腔黏膜炎的预防v (1) (1)指导患者保持口腔清洁，选用软毛刷及用含氟牙膏刷牙，刷牙指导患者保持口腔清洁，选用软毛刷及用含氟牙膏刷牙，刷牙时动作轻柔，避免速度过快，损伤粘膜。时动作轻柔，避免速度过快，损伤粘膜。v (2) (2) 进食前、后先用温开水漱口，进食前、后先用温开水漱口， 选用盐水或碳酸氢钠漱口选用盐水或碳酸氢钠漱口水进行含漱。水进行含漱。v (3) (3) 禁烟酒，避免过冷过热的食

29、物，避免酸性禁烟酒，避免过冷过热的食物，避免酸性(sun xn)(sun xn)或刺激性或刺激性的食物。的食物。v (4) (4)局部给药：贝复济、奥可喷等对口咽粘膜都具有一定的预防局部给药：贝复济、奥可喷等对口咽粘膜都具有一定的预防与治疗作用。与治疗作用。第四十二页，共五十七页。放射性食道炎的自我放射性食道炎的自我(zw)防护防护v 进食高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪饮食，进食高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪饮食，v 定时间、定量进食，不宜过饱，不宜饭后平卧。定时间、定量进食，不宜过饱，不宜饭后平卧。v 进食速度宜慢，细嚼慢咽。进食速度宜慢，细嚼慢咽。v 食物温度食物温度40-42度。度。

30、v 冲洗食管：进食后温盐水漱口冲洗食管：进食后温盐水漱口(sh ku)后，再用后，再用40度温水度温水100200ml，冲洗食管。，冲洗食管。第四十三页，共五十七页。功能功能(gngnng)锻炼锻炼v 咽津运动咽津运动：经常做吞咽动作，使津液下咽，可刺激唾液分泌，湿润咽：经常做吞咽动作，使津液下咽，可刺激唾液分泌，湿润咽喉部，减少口舌干燥，并能运动舌头、牙龈及颊部的肌肉，防止口腔喉部，减少口舌干燥，并能运动舌头、牙龈及颊部的肌肉，防止口腔功能退化。功能退化。v 鼓腮运动鼓腮运动：闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，将大拇指放于鼓起来闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，将大拇指放于鼓起来的颊部，轻轻按摩

31、颊部和颞颌关节的颊部，轻轻按摩颊部和颞颌关节(gunji)，以防止因颞颌关节，以防止因颞颌关节(gunji)及其周围组织纤维化而引起的张口苦难。及其周围组织纤维化而引起的张口苦难。第四十四页，共五十七页。功能功能(gngnng)锻炼锻炼v 弹舌运动弹舌运动：微微张开口让舌头在口腔里弹动，通过舌头在口腔的活动，：微微张开口让舌头在口腔里弹动，通过舌头在口腔的活动，锻炼其灵活性，防止舌肌发生萎缩而功能退化。锻炼其灵活性，防止舌肌发生萎缩而功能退化。v 摇头运动摇头运动：颈部：颈部(jn b)运动，头前屈、后仰及头部旋转运动，以锻运动，头前屈、后仰及头部旋转运动，以锻炼颈部炼颈部(jn b)肌肉，锻

32、炼颈部肌肉，锻炼颈部(jn b)功能及吞咽功能（高血压、颈椎功能及吞咽功能（高血压、颈椎病患者不宜），可以预防因颈部病患者不宜），可以预防因颈部(jn b)关节肌肉纤维化而引起的颈关节肌肉纤维化而引起的颈部部(jn b)发紧和颈部发紧和颈部(jn b)活动受限。活动受限。第四十五页，共五十七页。康复康复(kngf)(kngf)指导指导v 养成良好口腔卫生习惯，预防龋齿。放疗后养成良好口腔卫生习惯，预防龋齿。放疗后23年内不能拔牙，年内不能拔牙，如需要拔牙，需向牙医提供头颈部放疗史，采取相应措施，以免诱如需要拔牙，需向牙医提供头颈部放疗史，采取相应措施，以免诱发颌骨骨髓炎或骨坏死。发颌骨骨髓炎或

33、骨坏死。v 放疗结束放疗结束(jish)后仍注意照射野皮肤的保护，避免感染、损伤及后仍注意照射野皮肤的保护，避免感染、损伤及物理性刺激，防止强风及雨淋、阳光暴晒。物理性刺激，防止强风及雨淋、阳光暴晒。v 预防感冒及时治疗头面部感染，以免诱发放射性肺炎、头颈部蜂窝预防感冒及时治疗头面部感染，以免诱发放射性肺炎、头颈部蜂窝组织炎。组织炎。第四十六页，共五十七页。气切护理气切护理(hl)v 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅, ,严格无菌操作严格无菌操作, , 吸痰前评估痰液的性质吸痰前评估痰液的性质, , 部位部位, , 有效叩背后给予吸痰有效叩背后给予吸痰, , 减少频繁吸痰减少频繁吸痰, , 而损伤

34、气道黏膜。用而损伤气道黏膜。用 0. 0. 45%45%生理盐水生理盐水250 mL 250 mL 加入庆大霉素加入庆大霉素 80 000U + 80 000U + 靡蛋白酶靡蛋白酶 4 000 4 000 U , U , 以以 5 6 5 6 滴滴/ m in / m in 湿化气道湿化气道, , 根据痰液性质及粘稠度等情根据痰液性质及粘稠度等情况况(qngkung)(qngkung)调整湿化液。调整湿化液。第四十七页，共五十七页。v 套管每日检查套管系带固定是否牢靠，套管系带打死结，松套管每日检查套管系带固定是否牢靠，套管系带打死结，松紧度以能容紧度以能容2 2指为度，避免过紧或过松。系带

35、每日更换一次，如被指为度，避免过紧或过松。系带每日更换一次，如被痰液或渗液污染时应立即更换。气管切开后痰液或渗液污染时应立即更换。气管切开后7272小时，皮肤气管瘘已形小时，皮肤气管瘘已形成，可更换气管套管。成，可更换气管套管。v 切口部位切口部位(bwi)皮肤按无菌技术原则处理，每日用生理盐水清皮肤按无菌技术原则处理，每日用生理盐水清洗洗1次，如局部敷料污染则随时换。次，如局部敷料污染则随时换。气切护理气切护理(hl)第四十八页，共五十七页。发音发音(f yn)功能训练功能训练v 第一阶段：指导患者发出食管音，即食管基音形成阶段，约第一阶段：指导患者发出食管音，即食管基音形成阶段，约一周时间

36、。一周时间。v 进气过程：患者取正坐位或站立位，全身肌肉进气过程：患者取正坐位或站立位，全身肌肉(jru)放松，自然张放松，自然张口。软腭向后上方提起，舌根下陷，同时作提肩、收腹的动作，口。软腭向后上方提起，舌根下陷，同时作提肩、收腹的动作，快速经口、鼻吸气。快速经口、鼻吸气。v 排气过程：空气进入食管后，立即做收胸、收腹的动作，同排气过程：空气进入食管后，立即做收胸、收腹的动作，同时软腭和舌根复位，食管内气体就会由下向上缓缓排出，冲时软腭和舌根复位，食管内气体就会由下向上缓缓排出，冲击新声门，使其震动，发出喛气音，即食管音。击新声门，使其震动，发出喛气音，即食管音。第四十九页，共五十七页。v

37、第二阶段：食管音基本功练习阶段第二阶段：食管音基本功练习阶段。一旦出现食管音，练习提。一旦出现食管音，练习提高食管音的长度，速度和响度，约一周。高食管音的长度，速度和响度，约一周。v 要求持续发声要求持续发声2-3秒，最好秒，最好(zu ho)达到达到4-6秒，每秒发声秒，每秒发声2-3次，音调次，音调高、有变化。高、有变化。第五十页，共五十七页。v 第三阶段：食管音与语音配合阶段。利用已发出的食管音与共第三阶段：食管音与语音配合阶段。利用已发出的食管音与共鸣腔及口型配合协调，以单字及数字进行训练，约一周。鸣腔及口型配合协调，以单字及数字进行训练，约一周。v 可面对镜子，看着口型，配合数字中的

38、可面对镜子，看着口型，配合数字中的1、2、8、9或单字或单字“啊啊”“”“喂喂”等进行练习，然后练习等进行练习，然后练习1到到10的数字言语。熟练后再的数字言语。熟练后再练习练习11到到20，21到到30依次向上数，一直到依次向上数，一直到500。此阶段，一个食。此阶段，一个食管基音管基音(jyn)发一个单字，不可操之过急。发一个单字，不可操之过急。第五十一页，共五十七页。v 第四阶段：食管语音完成阶段。第四阶段：食管语音完成阶段。v 先从汉语拼音开始练习，先元音再辅音，然后先从汉语拼音开始练习，先元音再辅音，然后(rnhu)是词组、短语、是词组、短语、日常用语等逐一训练。所有阶段，都必须反复

39、练习、不断巩固。日常用语等逐一训练。所有阶段，都必须反复练习、不断巩固。第五十二页，共五十七页。v发声效果的判定发声效果的判定v发声成功：能发出发声成功：能发出(fch)食管音，每次进气能讲食管音，每次进气能讲1-2个字以上，个字以上，最大发声时间最大发声时间1-3秒，能简单交流。秒，能简单交流。v发声良好：每次进气能讲发声良好：每次进气能讲3个字以上，最大发声时间个字以上，最大发声时间2秒以上，讲秒以上，讲话较清晰，距离话较清晰，距离5米处能听清楚，能表达意愿。米处能听清楚，能表达意愿。第五十三页，共五十七页。出院出院(ch yun)指导指导 发现以下异常情况时及时就诊：气管造瘘口局部红肿，

40、溢发现以下异常情况时及时就诊：气管造瘘口局部红肿，溢脓；不明原因的呼吸困难，清洗脓；不明原因的呼吸困难，清洗(qngx)内套管后不缓解；颈部内套管后不缓解；颈部出现肿块；不明原因痰中带血；气管套管脱落引起呼吸困难出现肿块；不明原因痰中带血；气管套管脱落引起呼吸困难。第五十四页，共五十七页。出院出院(ch yun)指导指导 定期复查：下咽癌复发和转移多发生在治疗后的定期复查：下咽癌复发和转移多发生在治疗后的2年之内，因此要年之内，因此要警惕警惕(jngt)肿瘤复发，定期到医院复查。复查时间一般为出院后的第肿瘤复发，定期到医院复查。复查时间一般为出院后的第1、3、6、12个月，以后每间隔个月，以后

41、每间隔1年复查一次。当然，如有异常情况，应年复查一次。当然，如有异常情况，应随时去医院检查。随时去医院检查。第五十五页，共五十七页。第五十六页，共五十七页。下咽癌教学查房内容(nirng)总结下咽癌术后放射治疗与护理。卫星肿瘤（也称“跳跃分布”）也较常见。咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症状，病人常在进食后有食物残留感。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。验证剂量验证复位和位置验证。脊髓(j su)受量应限制在42-44Gy，后颈区域应采用分野电子线照射技术。颈后区电子线野：采用6-12MeV电子线。喉软骨坏死 软组织坏死。系带每日更换一次，如被痰液或渗液污染时应立即更换。Thank You第五十七页，共五十七页。