安全监管规范化建设资料表格(1)

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1、_乡镇（街道）安全生产收文登记本使用单位：_使用日期： 年 月 日 年 月 日收 文 登 记 本序号收文时间文 号来文单位份数文件标题签收人承办人备注_乡镇（街道）安全生产发文登记本使用单位：_使用日期： 年 月 日 年 月 日- 3 -发 文 登 记 本序号发文时间文 号发文单位文件标题主送单位承办人签发人备注- 36 -_乡 镇（ 街 道 ）安 全 生 产会 议 记 录 本使用单位：_使用日期： 年 月 日 年 月 日目 录序号会议名称会议时间页码12345678910序号会议名称会议时间页码11121314151617181920安全生产会议记录会议时间主持人会议地点记录人会议名称参加人

2、员范围 应到 人，实到 人会 议 内 容（XX）会 议 内 容会 议 内 容会 议 内 容会 议 内 容安全生产会议签到表会议名称时 间地 点序号单位及职务签 名联系电话（共 页，第 页）XX乡镇（街道）安全生产会议纪要20 年第 期会议时间： 年 月 日 点 分 点 分会议地点：主持人：参会人员：列席人员：记录人：会议议题：主要内容：二、日常安全生产检查和隐患排查_乡镇（街道）安全生产日常监管和隐患排查工作台账监管区域：_使用单位：_主管责任人：_检 查 人：_使用日期： 年 月 日 年 月 日目 录序 号单 位 名 称序 号单 位 名 称序 号单 位 名 称1214122242323434

3、24445254562646727478284892949103050113151123252133353143454153555163656173757183858193959204060日常监管和隐患排查工作台账 第 页被检查单位法定代表人联系电话经营范围行业类别职工人数经营地址备注检查时间检查中发现的隐患和问题整改意见及措施被检查单位负责人签字整改期间日常检查情况整改期满后复查情况监督检查意见书编号月日月 日签字： 月 日月 日月 日月日月 日签字： 月 日月 日月 日月日月 日签字： 月 日月 日月 日月日月 日签字： 月 日月 日月 日月日月 日签字： 月 日月 日月 日检查时间检查

4、中发现的隐患和问题整改意见及措施被检查单位负责人签字整改期间日常检查情况整改期满后复查情况监督检查意见书编号月日 月 日签字： 月 日 月 日 月 日月日 月 日签字： 月 日 月 日 月 日月日 月 日签字： 月 日 月 日 月 日月日 月 日签字： 月 日 月 日 月 日月日 月 日签字： 月 日 月 日 月 日月日 月 日签字： 月 日 月 日 月 日月日 月 日签字： 月 日 月 日 月 日_乡 镇（ 街 道 ）安 全 生 产日常监督检查意见书监管区域：_使用单位：_主管责任人：_检 查 人：_使用日期： 年 月 日 年 月 日安全生产日常监督检查意见书_安监检字20 第 号_：经对你

5、单位进行检查，提出以下意见：_现责令你单位对上述第_项问题立即整改；第_项问题于_年_月_日前整改完毕。逾期不整改的，依法给予行政处罚，由此造成事故的，依法追究有关人员责任。安全生产监管人员（签名）：_ _被检查单位负责人（签名）：_ 联系方式：_ 安全生产监管部门（公章） 年 月 日_：我单位于_年_月_日作出的决定（_安监检字20 第 号）。经复查，意见如下：_安全生产监管人员（签名）：_ _被复查单位负责人（签名）：_ 安全生产监管部门（公章） 年 月 日三联复写：第一联存档，第二联初次检查交被查单位，第三联复查后交被查单位。生产安全事故隐患和非法违法行为举报表举报方式来人来访 电 话传

6、 真 信 件其 它 举报人姓名举报人联系方式举报时间受理人举报事件基本情况核查单位意见镇安办审批意见处理结果备注_乡镇（街道）安全生产行政建议书使用单位：_使用日期： 年 月 日 年 月 日_乡镇（街道）安全生产行政建议书 安监建字20 第号 ：通过检查发现，_（企业名称或具体地点），存在以下问题：_。因上述问题（事项）属贵单位安全生产监管职责范围，现进行移交，请及时妥善处置并将处置结果向我单位反馈。联系人： 联系电话：（公章） 年月日签发人： 签收人： 签收人联系方式：三联复写：第一联存档，第二联送达，第三联报上级安委办备案。安全生产检查和隐患排查周报填表时间： 年 月 日 安监（机构、小组

7、）名称检查周期年 月 日至 年 月 日检查情况排查企业 家 下发整改意见书 份复查企业 家 提交行政建议书 份存在的主要问题处理意见领导干部督查安全生产工作登记表 年 月 日督查人职务督查时间陪同人员督查方式督查企业发现问题督查意见领导签字： 整改责任人督办人整改结果填表人： 联系电话：包村干部、村信息员安全生产排查表检查时间： 年 月 日 检查人：包村干部 村信息员 被检查单位名称： 负责人签字或盖章： 检查项目检查内容检查结果企业资质营业执照有无危化企业安全生产许可证有无证照内容与实际相符是否企业法人资质经过安全生产培训，并取得证书是否安全管理机构建立安全管理机构是否有专职安全员是否隐患排

8、查安全用电 电工持证作业是否电气线路规范是否安装漏电保护器是否消防安全消防通道有无消防通道畅通是否消防器材齐备是否消防器材完好有效是否消防器材定期检验、维护是否职工正确使用消防器材是否车间及仓库等门窗外开是否危爆物品车间或场所使用防爆工具是否用电线路及电器采取防爆措施有无现场管理从业人员按规定穿戴劳保用品是否重点岗位、部位有明显警示标识是否值班情况值班安排有无企业领导带班有无值班记录有无企业动态本次检查与上次检查企业现状是否有新变化，如：是否有新上项目；是否有新添设备；是否有较大人员变动等。包村干部、村信息员安全生产检查汇总表检查时间： 年 月 日 - 年 月 日检 查 人： 包村干部_ 村信

9、息员_ 一、本村生产经营建设单位基本情况有企业_家（其中开工_，半停产_，停产_）。有烟花爆竹网点_个。有在建项目_个。新增单位或项目情况：地点：_，营业执照办证时间_，经营范围：_，法人：_，是否开工_；二、非法违法行为监控情况1、新的非法违法经营建设行为：非法违法（证照不全）单位或项目名称：_地点：_，负责人：_，经营范围：_，主要违法情况：_。2、之前发现的非法违法生产经营建设行为未得到有效纠正的，或已被查处的非法违法生产经营建设行为再次发生的：名称：_地点：_，负责人：_，经营范围：_，主要违法情况：_。三、重大安全隐患和重大危险源监管工作_乡镇（街道）安全生产重大安全隐患检查台账使用

10、单位：_使用日期： 年 月 日 年 月 日重大安全隐患检查台帐 序号安全隐患所在单位检查人员及检查时间隐患基本情 况隐患整改措 施整改责任单 位责任人整改期限复查人员及复查时间隐患整改完成情况_乡镇（街道）安全生产重大危险源监控管理台账使用单位：_使用日期： 年 月 日 年 月 日重大危险源监控管理台账序号所在单位地址危险源 名称危险源地点数量性质最大 储量单元 性质临界量监控措施监控 仪器监控责任人预案演练情况检测情况定期评估情况重大危险源登记表单位名称单位负责人联系电话危险源名称危险源地点危险源类型危险源等级是否存在隐患现场负责人联系电话安全监控设施定期检测情况危险源基本情况应急救援预案制

11、定演练情况重大危险源巡查记录被检查单位： 地 址： 法定代表人（负责人）： 联系电话： 重大危险源名称： 检查时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分检查项目检查内容与要求检查方法检查结果作业人员员工上岗前经安全教育和培训并考核合格、特种作业人员持证上岗查看培训考核记录、相关证书安全设施按国家相关规定对重要的设备、设施进行检验、检测抽查现场及相关检测检验记录安全标志在重大危险源场所明显位置设置安全警示牌和周知牌抽查现场安全检查隐患整改企业对重大危险源进行定期检查，发现隐患及时整改并建立检查台帐抽查相关记录安全评价安全评价报告在有效期内,提出的问题已整改确认查安评报告及整改确认书应急处置制订应急

12、预案、重大危险源分布图、工艺简图、化学品安全技术说明书查预案文本及资料定期培训、演练，并有记录抽查相关记录配备应急救援人员和必要的应急救援器材、设备现场抽查管理制度制定重大危险源申报登记制度、设施维护制度、定期检查制度、定期评价制度、隐患整改制度等安全管理制度查管理制度档案建立重大危险源档案或台帐查相关档案其它注:如实记录检查结果，符合要求的打“”；不符合要求的打“”。本表由检查部门存档。检查人员（签名）： 、 被检查单位现场负责人（签名）： 四、生产经营单位基本情况企业基本情况登记表 单位：（公章） 填表时间： 年 月 日企业名称厂 址法人代表固定电话经济类型企业规模大 中 小 微单位性质生

13、产 经营行业类别从业人数共 人，其中一线工人： 人建厂时间停产时间转产时间资产总值（万元）占地面积（亩）年产值生产工艺流程产品名称年生产能力三项岗位人员信息姓 名证书编号培训时间电话（手机）法人代表安全管理人员特种作业人员持证上岗情况姓 名证书编号 工种特种设备作业情况设备名称数量是否登记注册企 业获 奖情 况企 业受 罚记 录填表说明1. 经济类型：国有、集体、股份、私营、个体、合资、独资。2. 行业类别：填写危化、煤矿、非煤矿山、冶金、建材、交通、商贸、水利、建筑、机械、纺织、服装、木器加工等行业名称。企业安全生产管理机构情况登记表单位：（公章） 年 月 日企业名称安管机构负责人职工人数安

14、全生产管理机构设置情况厂级组织名称安全员姓名出生年月性别职务车间车间名称安全员姓名出生年月性别职务班组班组名称安全员姓名出生年月性别职务职业病危害因素单位：（公章） 主要负责人： 日期： 年 月 日职业卫生管理机构有 无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数职业病危害因素种类粉尘类 有 无接触人数接触职业病危害总人数：化学物质类 有 无接触人数物理因素类 有 无接触人数放射性物质类 有 无接触人数其 他 有 无接触人数职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数(可重复)接触人数（不重复）因素人数合计42生 产 经 营 单 位 汇 总 表使用单位：_使用日期： 年 月 日 年 月 日生产经营单位汇总表序号监管类别行业类别企业名称单位性质企业规模职工人数安全许可证号行业许可证号安全管理机构名称安全管理负责人姓名及联系电话一企一档编号编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第- 43 -页 共43页第 - 43 - 页 共 43 页