NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断中的应用课件

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1、NT-proBNPNT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断中的应用在急性呼吸困难患者心衰诊断中的应用Name; March 12, 2009Name; March 12, 2009Contents Contents NT-proBNPNT-proBNP的生物学特征的生物学特征NT-prpBNPNT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNPNT-proBNP灰区数值的鉴别诊断灰区数值的鉴别诊断Contents Contents NT-proBNPNT-proBNP的生物学特征的生物学特征NT-prpBNPNT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心

2、衰诊断与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNPNT-proBNP灰区数值的鉴别诊断灰区数值的鉴别诊断利钠肽家族利钠肽家族6 6种心血管型肽：种心血管型肽：ANPANP（心房利钠肽，（心房利钠肽，2828肽）肽） ANP ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌ANPANP。BNP BNP （ B B型利钠肽，型利钠肽，3232肽）肽） 主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是主要存在

3、于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是BNPBNP的主要来源的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNPBNP。CNP CNP （ C C型利钠肽，型利钠肽，2222或或5353肽）肽） CNP CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANPANP和和BNPBNP，心脏，心脏组织中几乎没有组织中几乎没有CNPCNP。 UrodilatinUrodilatin（U U型利钠肽，型利钠肽，3232肽）肽） 由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。DNPDNP和和V

4、NPVNP研究不多研究不多NT-proBNPNT-proBNP的合成的合成 NT-proBNPNT-proBNP基因位于基因位于1 1号染色体上，并与号染色体上，并与ANANP P基因相邻基因相邻 ( (长约长约8 kb)8 kb)1 1 NT-proBNPNT-proBNP心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心房，房，70708888的的BNPBNP来源于心室细胞来源于心室细胞 除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺还有低浓度的除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺还有低浓度的BNPBNP释放释

5、放1. Tamura et al, J Mol Cell Cardiol, 1996; 28:18112. Mukoyama et al, Lancet, 1990; 335:801利钠肽的合成过程利钠肽的合成过程DPP-IV = dipeptidyl peptidaseIV利钠肽的生理作用利钠肽的生理作用 左心室压力负荷的升高最终导致左心室压力负荷的升高最终导致BNP1-32BNP1-32的升高释放的升高释放 通过通过NPR-A (a cGMP NPR-A (a cGMP 受体受体), ANP and BNP ), ANP and BNP 调节调节: : 钠尿排泄钠尿排泄 血管舒张血管舒张

6、RASRAS系统抑制系统抑制 其他其他 ( (如缺血如缺血) )Baig, Am Heart J 1998; 135:S217NT-proBNPNT-proBNP与与BNPBNP的区别的区别是是否否是否受是否受rhBNPrhBNP药物影响药物影响稳定性一般稳定性一般稳定性好稳定性好稳定性稳定性有有无无有无生物学活性有无生物学活性18 min18 min60-120 min60-120 min半衰期半衰期3232肽肽7676肽肽肽链肽链长度长度BNPBNPNT-proBNPNT-proBNPBNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP的清除的清除: :对肾功能的依赖程度一致 肌酐清除率（

7、肌酐清除率（CrClCrCl）和）和BNPBNP（实心点实心点）与）与NT-proBNPNT-proBNP（空心点空心点）的关系，）的关系，10491049位稳位稳定性缺血性心脏病患者。定性缺血性心脏病患者。n n10491049，r r -0.51-0.51，r2r2 0.260.26，p p0.0010.001 J Am Coll Cardiol 2006；47：5260Contents Contents NT-proBNPNT-proBNP的生物学特征的生物学特征NT-prpBNPNT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNPNT-proB

8、NP灰区数值的鉴别诊断灰区数值的鉴别诊断目前心衰诊断的难点目前心衰诊断的难点: :临床症状缺乏特异性临床症状缺乏特异性心力衰竭肺脏疾病失调正常的衰老其他超声心动图诊断心衰所遇到的问题超声心动图诊断心衰所遇到的问题需要专门设备和经过培训的专业人员需要专门设备和经过培训的专业人员结果易受专业人员检测水平的影响结果易受专业人员检测水平的影响多数医院无法提供多数医院无法提供2424小时检测小时检测对于收缩功能正常的心衰诊断诊断较难对于收缩功能正常的心衰诊断诊断较难影像学检测，对于未有结构改变的早期轻度心衰诊断价值较差影像学检测，对于未有结构改变的早期轻度心衰诊断价值较差 PRIDE PRIDE 研究研

9、究Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948研究设计和过程研究设计和过程前瞻性，盲性前瞻性，盲性纳入纳入599599主诉为呼吸困难的患者主诉为呼吸困难的患者纳入后，收集患者的基线临床特征，病史和体格检查以及标准诊断研究的结纳入后，收集患者的基线临床特征，病史和体格检查以及标准诊断研究的结果果急诊室处理的医生被要求作出临床诊断和急性急诊室处理的医生被要求作出临床诊断和急性HFHF可能性的估计可能性的估计( (从从0-100%) 0-100%) 研究主要终点：研究主要终点：NT-proBNPNT-proBNP与临床判断对于心衰诊断准确率的比较与临床判断对于心衰诊

10、断准确率的比较Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948入选患者包括各类常见的急性呼吸困难的患者入选患者包括各类常见的急性呼吸困难的患者个体人数个体人数Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948NT-proBNP (pg/mL)急性急性HFHF患者的患者的NT-proBNPNT-proBNP水平显著高于非心衰的呼吸困难患者水平显著高于非心衰的呼吸困难患者NYHAClass II (n=17)Class III (n=80)Class IV (n=

11、112)NT-proBNP NT-proBNP 水平和水平和HFHF症状严重程度密切相关症状严重程度密切相关0100020003000400050006000NT-proBNP (pg/ml)Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948NT-proBNPNT-proBNP是急诊室呼吸困难患者诊断急性心力衰竭的最佳独是急诊室呼吸困难患者诊断急性心力衰竭的最佳独立预测因素立预测因素预测因素预测因素OROR95% CI95% CIP P 值值NT-proBNPNT-proBNP升高升高44.044.021.0-91.021.0-91.0.001.001胸片间质水肿胸

12、片间质水肿11.011.04.5-26.04.5-26.0.001.001端坐呼吸端坐呼吸9.69.64.0-23.04.0-23.0.001.001袢利尿剂的应用袢利尿剂的应用3.43.41.8-6.41.8-6.4.01.01体检有啰音体检有啰音2.42.41.2-5.21.2-5.2.05.05年龄年龄( (每年每年) )1.031.031.01-1.051.01-1.05.01.01咳嗽咳嗽.43.43.23-.83.23-.83.05.05发热发热.17.17.05-.50.05-.50.03.03Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948NT-p

13、roBNP诊断急性诊断急性HFHF的截点在的截点在300pg/ml时时,有最好的阴有最好的阴性预测值和较好的阳性预测值性预测值和较好的阳性预测值 Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948NT-proBNP NT-proBNP 配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性截定点截定点 敏感性敏感性特异性特异性PPV NPV 准确性准确性300 pg/mL99%68%62%99%79%450 pg/mL98%76%68%99%83% 600 pg/mL96%81%73%97%86% 1000 pg/mL87%86%78%91

14、%87%Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948截定点截定点900 pg/mL时对于急性呼吸困难患者的心力衰竭诊断时对于急性呼吸困难患者的心力衰竭诊断准确性最高准确性最高 独立于年龄和肾功能独立于年龄和肾功能如何考虑年龄对如何考虑年龄对NT-proBNPNT-proBNP的影响？的影响？Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:33012561256名患者参加的名患者参加的NT-proBNPNT-proBNP国际合作研究国际合作研究（ICON STUDY）研究背景研究背景生产商建议生产商建议125/450 pg/mL 125/45

15、0 pg/mL 截定点以排除在非急性条件下的截定点以排除在非急性条件下的HFHF125 pg/mL 125 pg/mL 用于患者用于患者75 75 岁岁 (n=519)86%66%88%84%90%总共总共85%88%82%82%90%900 pg/mL所有所有50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/mL所有所有 75 岁岁 (n=519)86%66%88%84%90%总共总共85%88%82%82%90%900 pg/mL所有所有50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/mL所有所有 50 岁岁 (n=183)准确性准确性NP

16、VPPV特异性特异性敏感性敏感性最优截定点最优截定点年龄分层年龄分层处理灰区值处理灰区值灰区值定义为介于灰区值定义为介于排除排除 (300 ng/L) (300 ng/L) 和按年龄调整的和按年龄调整的纳入纳入NT-proBNPNT-proBNP值之间值之间按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果 在在20%20%的患者中仍然存在的患者中仍然存在了解造成了解造成NT-proBNPNT-proBNP结果灰区值原因的鉴别诊断很重要结果灰区值原因的鉴别诊断很重要ICONICON研究：急性呼吸困难患者研究：急性呼吸困难患者NT-proBNPNT-proBNP

17、值位于灰区时，还应值位于灰区时，还应考虑以下疾病考虑以下疾病诊断诊断 患者患者 (n =99)(n =99)慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病/ /哮喘哮喘12 (12%)12 (12%)肺炎肺炎/ /支气管炎支气管炎12 (12%)12 (12%)急性冠脉综合征急性冠脉综合征/ /胸痛胸痛12 (12%)12 (12%)心律失常心律失常/ /心动过缓心动过缓 8 (8%) 8 (8%)肺癌肺癌 ( (包括转移性包括转移性) ) 5 (5%) 5 (5%)焦虑症焦虑症 5 (5%) 5 (5%)肺栓塞肺栓塞3 (3%)3 (3%)肺动脉高压肺动脉高压 1 (1%) 1 (1%)心包炎心包炎 1 (1

18、%) 1 (1%)其他其他* * 21 (21%)21 (21%)未知未知19 (19%)19 (19%)van Kimmenade et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386NT-proBNPNT-proBNP值位于灰区（值位于灰区（Grey ZoneGrey Zone）时，对于）时，对于HFHF的鉴别诊断的鉴别诊断应考虑以下因素应考虑以下因素特征特征Odds RatioOdds Ratio95% CI95% CIP P value value咳嗽咳嗽0.180.180.06-0.520.06-0.52.001.001入院时应用袢利尿剂入院时应用袢利尿剂3.993.9

19、91.58-10.11.58-10.1.003.003阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难4.504.501.32-15.41.32-15.4.02.02颈静脉扩张颈静脉扩张3.053.051.06-8.791.06-8.79.04.04心力衰竭史心力衰竭史2.632.631.02-6.801.02-6.80.05.05下肢水肿下肢水肿2.962.960.94-9.310.94-9.31.06.06S3 S3 奔马律奔马律10.410.40.82-130.70.82-130.7.07.07van Kimmenade et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386可引起可引起

20、NT-proBNPNT-proBNP升高的常见疾病升高的常见疾病 冠状动脉缺血冠状动脉缺血 心力衰竭病史心力衰竭病史 心肌疾病心肌疾病 左心室肥厚左心室肥厚 限制性心肌病限制性心肌病 心尖球形综合征心尖球形综合征 心肌炎心肌炎 中毒中毒, , 如化疗如化疗 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 心房颤动或扑动心房颤动或扑动 先天性心脏病先天性心脏病 肺心病肺心病 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 肺动脉高压肺动脉高压 高排量高排量 ( (分流分流) ) 贫血贫血 肾功能不全肾功能不全 严重疾病严重疾病 细菌性败血症细菌性败血症 烧伤烧伤 ARDSARDS 卒中卒中无论是否诊断无论是否诊断HFHF

21、，灰区，灰区NT-proBNPNT-proBNP值患者的预后比低值患者的预后比低NT-NT-proBNPproBNP的患者差的患者差! !van Kimmenade et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386急性呼吸困难患者的诊断流程急性呼吸困难患者的诊断流程NT-proBNPNT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价在呼吸困难患者中诊断和排除急性心力衰竭在呼吸困难患者中诊断和排除急性心力衰竭NT-proBNPNT-proBNP具有良好的敏感性和特具有良好的敏感性和特异性异性研究显示研究显示BNPBNP和和NT-proBNPNT-

22、proBNP都能很好诊断急性心力衰竭都能很好诊断急性心力衰竭NT-proBNPNT-proBNP检测在评估急性呼吸困难时优于临床判断检测在评估急性呼吸困难时优于临床判断NT-proBNPNT-proBNP的最佳应用是基于好的临床评估，包括了解的最佳应用是基于好的临床评估，包括了解NT-proBNPNT-proBNP升高的鉴别升高的鉴别诊断诊断NT-proBNPNT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价对于排除急性心力衰竭，对于排除急性心力衰竭，NT-proBNP 300 ng/LNT-proBNP 300 ng/L的阴性预测值为的阴性预测值为98%, 9

23、8%, 优于优于BNPBNP的的100 ng/L100 ng/L应用于此应用于此对于诊断急性心力衰竭，对于诊断急性心力衰竭，NT-proBNPNT-proBNP按年龄分层为按年龄分层为450/900/1800 ng/L 450/900/1800 ng/L 以对应以对应75 75 岁能提高准确性岁能提高准确性 因此推荐按年龄分层因此推荐按年龄分层灰区值鉴别诊断需要综合临床判断，且灰区值鉴别诊断需要综合临床判断，且NT-proBNPNT-proBNP位于灰区提示患者预后较差位于灰区提示患者预后较差Thank you for your attentionThank you for your attentionRoche Diagnostics (Shanghai) Limited Shanghai 200031ChinaThis presentation is our intellectual property. Without our written consent, it shall neither be copied in any manner, nor used for manufacturing, nor communicated to third parties.COBAS and LIFE NEEDS ANSWERS are trademarks of Roche