2016急性肺栓塞诊治进展课件

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1、2016急性肺栓塞诊治进展急性肺栓塞诊治进展急性肺栓塞诊治进展2016.12.242016急性肺栓塞诊治进展北大医学教授北大医学教授熊卓为熊卓为我国优秀的八一女篮我国优秀的八一女篮队员王凡队员王凡 25岁岁 韩国前总统金大中韩国前总统金大中这些熟悉的面孔，您是否还记得？这些熟悉的面孔，您是否还记得？开国大将国防部长开国大将国防部长罗瑞卿罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯名将小威廉姆斯2016急性肺栓塞诊治进展北大医学教授北大医学教授熊卓为熊卓为我国优秀的八一女篮我国优秀的八一女篮队员王凡队

2、员王凡 25岁岁 韩国前总统金大中韩国前总统金大中您是否知道他们有一个共同之处您是否知道他们有一个共同之处 ？开国大将国防部长开国大将国防部长罗瑞卿罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯名将小威廉姆斯1978年死于骨科手术后VTE2006年死于骨科手术后VTE2010年死于VTE2009年死于VTE2009年死于VTE2011年年3月因术后月因术后VTE入院入院治疗治疗导致职业生涯提前结束导致职业生涯提前结束2016急性肺栓塞诊治进展概念概念2016急性肺栓塞诊治进展肺栓塞（肺栓塞（PE）血栓

3、血栓或其他性质栓子（气体、或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（血栓（DVTDVT），），肺栓塞肺栓塞+DVT+DVT合合称静脉血栓栓塞症（称静脉血栓栓塞症（VTEVTE）2016急性肺栓塞诊治进展流行病学特点流行病学特点相对常见病相对常见病住院病人发生率住院病人发生率0.4%0.4%美国每年美国每年PEPE新发人数超过新发人数超过9090万万欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3% 18.3% 国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数国内尸检资料表明肺动脉栓

4、塞占尸检总数4 411112016急性肺栓塞诊治进展 诊断技术提高诊断技术提高 患病绝对数量上升患病绝对数量上升 人口老龄化人口老龄化 不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动 经济舱综合症经济舱综合症发病趋势发病趋势我国呈迅速增高趋势我国呈迅速增高趋势2016急性肺栓塞诊治进展Virchow理论理论Rudolph Virchow1858年提出VTE形成三联病理生理理论2016急性肺栓塞诊治进展PEPE危险因素危险因素原发性危险因素原发性危险因素凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏蛋白蛋白C C、S S缺乏缺乏XIIXII

5、因子缺乏因子缺乏血栓调节因子异常血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症2016急性肺栓塞诊治进展PEPE危险因素危险因素强易患因素（强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行） 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝

6、关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向继发性危险因素继发性危险因素2016急性肺栓塞诊治进展病理生理病理生理 30-50%肺血管床阻塞才会发生血流动力学改变 急性PE时，sPAP最高可达70 mm Hg mPAP最高可达40 mm Hg 在PE发生2448小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳 低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症2016急性肺栓塞诊

7、治进展临床表现临床表现 80%以上PE患者无任何明显症状 有时晕厥可能是PE的唯一或首发症状 鉴别诊断 心绞痛 主动脉夹层 脑卒中 肺炎 慢性肺血栓栓塞2016急性肺栓塞诊治进展临床表现临床表现症状症状比例比例(%)体征体征比例比例(%)呼吸困难呼吸困难80呼吸困难呼吸困难 (RR 20bpm)70胸痛，胸膜炎样胸痛，胸膜炎样52心动过速心动过速 (HR 100次次/分分) 26咳嗽咳嗽20DVT征征15咯血咯血11发热发热7出汗出汗27紫绀紫绀11胸痛，胸骨后胸痛，胸骨后12晕厥晕厥192016急性肺栓塞诊治进展诊断评估方法诊断评估方法2016急性肺栓塞诊治进展血液学检查血液学检查 WBC

8、部分患者WBC可高达20,000109/L Hgb/Hct 一般不影响血红蛋白含量 BNP/NT-proBNP和肌钙蛋白 反应患者心衰程度和心肌损伤程度的指标 协助判断PE患者的危险度分层2016急性肺栓塞诊治进展D-二聚体二聚体 纤维裂解产物，循环半衰期4-6小时 诊断PE有80-85% 敏感性和 93-100% 阴性预测值 目前国内主要使用乳胶凝聚法测量，敏感性低 推荐VIDAS D-dimer, 第二代ELISA 检测方法，敏 感性高 阳性 500 ng/ml 2016急性肺栓塞诊治进展2014年年ESC PE指南：年龄调整的指南：年龄调整的D-二聚体界值二聚体界值可提高在老年人群中诊断

9、的准确性可提高在老年人群中诊断的准确性2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.D-二聚体诊断可疑PE的特异度随着年龄增加，而逐渐下降，在80岁的患者中下降至10%左右。近期证据表明在老年人群中采用年龄调整的界值，可改善采用年龄调整的界值，可改善D-二聚体诊断的准确性二聚体诊断的准确性。2016急性肺栓塞诊治进展动脉血气分析动脉血气分析 理论上PE可出现低氧血症和低碳酸血症 但实际上多数PE患者测量PaO2正常 肺泡动脉氧分压差在诊断PE方面的价值高于PaO2，但在排除PE方面

10、仍缺乏特异性和足够的敏感度2016急性肺栓塞诊治进展心电图心电图S SQ QT T征征; ;IIII、IIIIII、aVFaVF及及V V1-4 1-4 T T波改变和波改变和STST段异常段异常; ;完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞; ;因心电图非特异性因心电图非特异性STT异常被误诊为心肌梗塞的情况时有发生，异常被误诊为心肌梗塞的情况时有发生，应注意鉴别诊断；应注意鉴别诊断；动态观察心电图的变化动态观察心电图的变化; ;75可能并无可能并无EKG异常，需注意异常，需注意 2016急性肺栓塞诊治进展S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBBRBBBI

11、I导导II导导III导导 2016急性肺栓塞诊治进展V1V1V4V4导导T T波倒置波倒置V1V3V2V42016急性肺栓塞诊治进展 胸胸 片片 Hamptons hump征 Westermark征仅少数患者可观察到这两种征象！仅少数患者可观察到这两种征象！2016急性肺栓塞诊治进展超声心动图超声心动图 PEPE患者应行超声心动图明确右心结构和功能变化患者应行超声心动图明确右心结构和功能变化右心室增大右心室增大室间隔受压室间隔受压2016急性肺栓塞诊治进展急诊肺血管CT*否否是是超声心动图右心超负荷多排CT寻找其他原因，不考虑溶栓/血栓清除术无其他检查可供选择#或患者不稳定病情稳定有CT设备P

12、E特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术寻找其他原因不考虑溶栓/血栓清除术可疑高危可疑高危PE否否是是阳性阴性*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CTCT。床旁心超声动图在疑诊高床旁心超声动图在疑诊高危危PE中的作用大！中的作用大！2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展溶栓前溶栓前溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后溶栓前溶栓前溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后2016急性肺栓塞诊治进展CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）直接征象：直接征象：肺动脉中充盈缺损、管腔狭窄及梗阻；肺动脉中充盈缺损、管腔狭窄及梗阻；中心型、偏心型

13、、附壁型或漂浮型充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型充盈缺损；直接征象阳性可确诊直接征象阳性可确诊PTEPTE间接征象：间接征象：胸膜增厚及胸腔积液；胸膜增厚及胸腔积液；肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；肺内实变影；肺内实变影；“马赛克马赛克”征征2016急性肺栓塞诊治进展直接和间接征象直接和间接征象 CTPA2016急性肺栓塞诊治进展CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸2016急性肺栓塞诊治

14、进展2016急性肺栓塞诊治进展CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）CTPA直接征象阴性就排除直接征象阴性就排除PTE将是非常危险的！将是非常危险的！ 肺栓塞大部分或绝大部分都发生在段以下的肺动脉！肺栓塞大部分或绝大部分都发生在段以下的肺动脉！ CTPA仍不能发现很多部位的仍不能发现很多部位的PTE直接征象直接征象 ：l肺叶以上的肺动脉栓塞敏感性为肺叶以上的肺动脉栓塞敏感性为80%左右；左右；l肺段的肺动脉栓塞敏感性仅为肺段的肺动脉栓塞敏感性仅为40%左右；左右；l肺亚段的肺动脉栓塞敏感性仅为肺亚段的肺动脉栓塞敏感性仅为20%左右左右2016急性肺栓塞诊治进展核素肺通气核素肺通气/

15、 /灌注显像灌注显像主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；显像不匹配；SPECT有更高的价值，敏感性为有更高的价值，敏感性为: 98%特异性为特异性为: 99% 注意：不同技术（注意：不同技术（PLANAR vs SPECT）、检查时机、肺灌注）、检查时机、肺灌注/通气显像是否为同期进行均可影响结果通气显像是否为同期进行均可影响结果2016急性肺栓塞诊治进展肺动脉造影肺动脉造影急性肺栓塞急性肺栓塞慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压2016急性肺栓塞诊治进展PEPE的规范化诊疗程序的规范化诊疗程序 n临床可能性评估临床可能性评估 n合理的

16、诊断流程合理的诊断流程 2016急性肺栓塞诊治进展nPEPE可能性的临床评估可能性的临床评估 PEPE临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等伴有静脉血栓栓塞危险因素伴有静脉血栓栓塞危险因素n常用评估标准有加拿大常用评估标准有加拿大WellsWells评分和修正的评分和修正的GenevaGeneva评分评分 PEPE可能性的临床评估可能性的临床评估2014年ESC PE指南：新增Wells评分简化版Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management

17、 of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k. Wells评分原始版简化版PE或DVT病史1.51心率100次/分1.514周内制动或手术1.51咯血11活动性癌症11DVT的症状与体征31肺栓塞较其他的诊断更可能31临床可能性三级评分低0-1N/A中2-6N/A高7N/A两级评分PE可能性低0-40-1PE可能性高52新增新增2014年ESC PE指南：新增修订的Geneva评分简化版Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines

18、 on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k. 修订的Geneva评分原始版简化版DVT或PE病史31心率75-94次/分95次/分35121个月内手术或骨折21咯血21活动性癌症21单侧下肢疼痛31下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿41年龄65岁11临床可能性三级评分低0-30-1中4-102-4高115两级评分PE可能性低0-50-2PE可能性高63新增新增2016急性肺栓塞诊治进展急诊肺血管CT*否否是是超声心动

19、图右心超负荷多排CT寻找其他原因，不考虑溶栓/血栓清除术无其他检查可供选择#或患者不稳定病情稳定有CT设备PE特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术寻找其他原因不考虑溶栓/血栓清除术可疑高危可疑高危PE否否是是阳性阴性*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CTCT。# #经食道超声心电图对存在右经食道超声心电图对存在右心负荷过重的心负荷过重的PE (PE (经螺旋经螺旋CTCT确诊确诊) )患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUSCUS检出深部检出深部静脉栓塞静脉栓塞(DVT)(DVT)有助于决策

20、。有助于决策。2016急性肺栓塞诊治进展阳性多排CT可疑中低危可疑中低危PE低/中可能多排CTD-二聚体阴性不处理*非PE不处理或*进一步检查&PE处理*评估临床可能性高度可能多排CT非PE#不处理*PE+处理* *肺栓塞的抗凝治疗。肺栓塞的抗凝治疗。+ +段以上肺动脉血栓段以上肺动脉血栓cTcT可以作出诊断。可以作出诊断。# #如果单层螺旋如果单层螺旋CTCT不支持不支持PEPE诊断，需要进行下肢诊断，需要进行下肢CUSCUS检查，以便安全除外检查，以便安全除外PEPE。& &如果临床高可能性的患者多层如果临床高可能性的患者多层螺旋螺旋CTCT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。是阴性，

21、在停止抗凝治疗之前应进一步检查。2016急性肺栓塞诊治进展规规范范治治疗疗策策略略否否处理策略不同处理策略不同疑诊急性肺栓塞疑诊急性肺栓塞休克或低血压休克或低血压是是高高 危危非高危非高危基基于于危危险险分分层层肺栓塞严重指数(PESI)和简化的PESI(sPESI)Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k. 参数PES

22、I (分)sPESI (分)年龄分/岁1(如年龄80岁)男性10-癌症301慢性心衰101慢性肺病10脉搏110次/min201收缩压30次/min20-体温3620-精神状态改变60-动脉血氧饱和度125分极高死亡风险(10%-24.5%)0分：30天死亡风险1.0%(95%CI 0%-2.1%)1分：30天死亡风险10.9%(95%Ci 8.5%-13.2%)新增新增根据PESI或sPESI划分中危和低危，并根据影像学和生物学结果对中危进一步细分早期死亡风险危险参数和评分休克或低血压PESI -级或sPESI1分a影像检查显示右心室功能障碍b心脏实验室生物学检查c高危+(+)d+(+)d中

23、危中高危-+均阳性中低危-+1个阳性或均阴性e低危-选择性评估；如评估，均阴性ePESI=肺栓塞严重指数；RV=右心室；sPESI=简化的肺栓塞严重指数aPESI -级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI1分提示30天死亡风险高b右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值(大多数研究中报告的界值为0.9或1.0)；右心室壁运动功能减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值(界值0.9或1.0)c心肌损伤标志物(肌钙蛋白或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增d患者存在

24、低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查ePESI -级或sPESI 0分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k. 推荐类别证据级别PE伴休克或低血压（高

25、危）伴休克或低血压（高危）对于高危PE，推荐立即普通肝素静脉给药抗凝C推荐溶栓治疗B对于溶栓禁忌症或溶栓失败的患者，推荐外科肺动脉取栓治疗C全量系统溶栓失败或禁忌症的患者，经皮导管介入治疗可作为手术取栓治疗的替代疗法aC急性期治疗PE伴随休克或低血压2016急性肺栓塞诊治进展溶栓适应征溶栓适应征2016急性肺栓塞诊治进展溶栓禁忌征溶栓禁忌征2016急性肺栓塞诊治进展急性肺栓塞溶栓给药策略急性肺栓塞溶栓给药策略2016急性肺栓塞诊治进展非高危肺栓塞溶栓指征的判断非高危肺栓塞溶栓指征的判断非高危病人不推荐常规溶栓治疗，但可考虑在特定的中危肺栓塞患特定的中危肺栓塞患者者和全面考虑增加出血风险全面考虑

26、增加出血风险的情况后中使用。 是否采取溶栓治疗取决于肺栓塞的严重程度，预后，以及出血是否采取溶栓治疗取决于肺栓塞的严重程度，预后，以及出血风险。风险。对于存在血流动力学损害的患者，除非有导致出血风险的绝对禁忌症，推荐溶栓治疗 (B)。推荐类别证据级别PE不伴休克或低血压（中危或低危）不伴休克或低血压（中危或低危）胃肠外抗凝治疗与胃肠外抗凝治疗与VKA联合联合对于高或中度可能性PE应在确诊过程中尽快开始注射抗凝治疗C对大多数病人推荐低分子肝素或磺达肝癸钠A同时使用VKA桥接治疗，目标INR2.5（2-3之间）B中低危PE急性期治疗传统治疗方案2016急性肺栓塞诊治进展肺栓塞的抗凝治疗肺栓塞的抗凝

27、治疗 为为PTEPTE和和DVTDVT的基本治疗；的基本治疗； 防止血栓再形成和复发，机体自身纤溶机制（亢进）防止血栓再形成和复发，机体自身纤溶机制（亢进）溶解血栓（也有溶栓作用）；溶解血栓（也有溶栓作用）； 绝大多数情况下，抗凝治疗效果相当满意；绝大多数情况下，抗凝治疗效果相当满意； 临床疑诊临床疑诊PTEPTE时，即可进行抗凝治疗时，即可进行抗凝治疗 2016急性肺栓塞诊治进展华法林华法林普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素其他新型抗凝药物其他新型抗凝药物比伐卢定、磺达肝葵钠比伐卢定、磺达肝葵钠抗凝治疗抗凝治疗2016急性肺栓塞诊治进展抗凝治疗抗凝治疗-普通肝素普通肝素起效快半衰期短抗凝作

28、用消失快，适用于高危出血患者不经肾脏代谢适用于严重肾功能不全患者 (CrCl 30ml/min)孕妇肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高需要监测aPTT2016急性肺栓塞诊治进展抗凝治疗抗凝治疗-普通肝素普通肝素aPTT时间时间剂量调整方法剂量调整方法 35 s ( 90 s ( 3 倍对照时间倍对照时间)停止注射停止注射1h接着减少注射速度接着减少注射速度 3 U/kg/h Arch Intern Med 1996;156:16451649.2016急性肺栓塞诊治进展抗凝治疗抗凝治疗-低分子量肝素低分子量肝素 分子量 4000-5000 kDa 根据体重给药，皮下注射，皮下注射，1 1

29、2 2次次/ /日日 严重肾功能不全(CrCl 30ml/min)治疗剂量需减量使用预防剂量无需调整 HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低 注意监测肝功能 2016急性肺栓塞诊治进展抗凝治疗抗凝治疗-磺达肝癸钠磺达肝癸钠 人工合成的肝素活性片段：戊多糖 分子量：1728 kDa 给药方法预防剂量 2.5 mg i.h. qd治疗剂量需根据体重调整 100kg 10mg qd2016急性肺栓塞诊治进展肝素和低分子量肝素比较肝素和低分子量肝素比较普通肝素普通肝素低分子量肝素低分子量肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠来源来源动物动物动物动物人工合成人工合成分子量分子量(道尔顿道尔顿)150004000-5000

30、1728作用靶点作用靶点多靶点多靶点多靶点多靶点单靶点单靶点(Xa因子因子)给药方式给药方式静脉或皮下静脉或皮下皮下皮下皮下皮下HIT 反应反应常见常见少见少见无无半衰期半衰期静脉注射：静脉注射：1-1.5 h 4 h 17 h非出血不良反应非出血不良反应HIT骨质疏松骨质疏松HIT少见少见骨质疏松少见骨质疏松少见极个别极个别HIT报道报道无骨质疏松影响无骨质疏松影响肾功能不全肾功能不全抗凝效果监测方法抗凝效果监测方法aPTT抗抗Xa因子活性因子活性抗抗Xa因子活性因子活性中和抗凝作用方法中和抗凝作用方法鱼精蛋白鱼精蛋白鱼精蛋白鱼精蛋白重组重组VIIa因子因子推荐类别证据级别抗凝治疗抗凝治疗新

31、型口服抗凝药物新型口服抗凝药物推荐利伐沙班（15mg 每天两次，持续治疗3周后改为20mg每天一次）替代胃肠外抗凝联合维生素K拮抗剂B推荐阿哌沙班（10mg每天两次，持续治疗7天后改为5mg每天两次)替代胃肠外抗凝联合维生素K拮抗剂B推荐达比加群（150mg一天两次，年龄大于80岁或使用维拉帕米的患者剂量为110mg，一天两次）替代维生素K拮抗剂，需联合胃肠外抗凝B推荐依度沙班代替维生素K拮抗剂，联合胃肠外抗凝治疗B严重肾功能不全者不推荐使用新型口服抗凝药物A中低危PE急性期治疗新增新型口服抗凝药物新型抗凝药：均为单一作用靶点Adapted from Spyropoulos AC. Exper

32、t Opin Investig Drugs 2007;16:43140. AT, 抗凝血酶抗凝血酶AT间接间接Xa因子因子抑制剂抑制剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠起始阶段起始阶段扩增阶段扩增阶段血栓形成阶段血栓形成阶段纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原XIXXaIXaIIIIaVIIaTF非活化因子非活化因子活化因子活化因子转化转化催化催化直接直接Xa因子因子抑制剂抑制剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班直接直接IIa因子因子抑制剂抑制剂来匹卢定来匹卢定比伐卢定比伐卢定阿加曲班阿加曲班达比加群达比加群 TGN-167仅供内部培训使用仅供内部培训使用2016急性肺栓塞诊治进展

33、达比加群酯：全新的直接凝血酶抑制剂 达比加群为全新的直接凝血酶抑制剂（DTI）以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶（IIa因子）活性，其不仅可与游离型IIa因子结合，还可与血栓结合型IIa因子结合。 这是继华法林之后50年来上市的首个新型口服抗凝药物，具有里程碑意义组织因子 VIIa利伐沙班 纤维蛋白原IIa 因子(凝血酶 )纤维蛋白II 因子 (凝血酶原)抑制Xa因子可以抑制凝血酶爆发式的生成XIIaXIaXaIXa利伐沙班: 新型口服直接Xa因子抑制剂Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005纤维蛋白原已形成的IIa 因子(凝血酶 )纤维蛋

34、白不直接影响血小板聚集抑制1单位Xa可抑制1000单位凝血酶生成，更高效不影响已生成的凝血酶，对初级止血影响小利伐沙班: 新型口服直接Xa因子抑制剂小分子抑制剂无需辅助因子特异性、竞争性，直接作用于Xa因子活性中心同时抑制游离的、结合的Xa因子抑制凝血酶的生成作用于凝血级联反应的扩增阶段对凝血酶诱导的血小板聚集无直接作用，不影响初级止血功能Perzborn et al., J Thromb Haemost 2005; Pathophysiol Haemost Thromb 2004; Depasse et al., J Thromb Hameost 2005; Kubitza et al.,

35、Clin Pharmacol Ther 2005; Br J Clin Pharmacol 2007; Eur J Clin Pharmacol 2005; Graff et al., J Clin Pharmacol 2007; Fareed et al., J Thromb Haemost 2005; Tinel et al., Blood 2006, Roehrig S et al. J Med Chem 2005;48:59008利伐沙班NNONHOSClOOO利伐沙班的药学性质1/3药物以原型通过肾脏排泄2/3药物通过肝脏代谢：其中一半通过肾脏排泄；另一半通过粪便途径排泄无需凝血功能

36、监测无需因年龄、性别、体重、轻度肝肾功能损害而调整剂量双通道代谢：口服生物利用度高起效迅速(血药浓度达峰时间，2-4小时)平均终末半衰期为7-11h不受饮食限制Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:514521Tinel H,et al. Blood 2006;108:Abstract 9152016急性肺栓塞诊治进展 双香豆素类口服抗凝药，通过抑制依赖维生素K的凝血因子、的合成，从而发挥抗凝作用 对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应 初始使用初始使用VKAs时，必需与时，必需与LMWH, UFH

37、或磺达肝癸钠合用或磺达肝癸钠合用，直到，直到INR 2.0超过超过24h (Grade 1A) 抗凝治疗抗凝治疗-华法林华法林Kearon et al. Chest 2008; 133: 454S-545S2016急性肺栓塞诊治进展口服抗凝药物比较口服抗凝药物比较药物药物WarfarinDabigatranRivaroxabanApixabanEdoxaban中文名中文名华法林华法林达比加群酯达比加群酯立伐沙班立伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班生产厂家生产厂家-勃林格勃林格拜耳拜耳辉瑞辉瑞第一三共第一三共作用靶点作用靶点II,VII,IX,X凝血酶凝血酶XaXaXa前体药物前体药物否否是

38、是否否否否否否生物利用度生物利用度 95%6.5%80%66%50%Tmax72-96 h1-2 h2.5-4 h3 h1-3 hHalf-life40 h9-13 h7-11 h8-15 h9-11 h凝血监测凝血监测是是否否否否否否否否清除清除无无80%肾脏肾脏67%肾脏肾脏33%粪便粪便25%肾脏肾脏75%粪便粪便35%肾脏肾脏65%粪便粪便2016急性肺栓塞诊治进展阿司匹林治疗阿司匹林治疗VTE的的“新概念新概念”阿司匹林是否具有临床环境中预防阿司匹林是否具有临床环境中预防VTEVTE的价值呢？的价值呢？lWARFASA：阿司匹林可使VTE复发率下降42%；不增加出血风险。lASPIR

39、E：阿司匹林未使VTE复发率下降，但显著降低了动脉血栓栓塞发生率。l综合：有效抗凝治疗结束后服用阿司匹林100 mg/dVTE复发、动脉性心血管事件风险降低1/3避免停用口服抗凝药物之后短期内的血栓复发高风险N Engl J Med 2012; 366:1959-19672016急性肺栓塞诊治进展长期抗凝治疗策略长期抗凝治疗策略对于延长抗凝的患者，需要定期评估抗凝治疗的获益对于延长抗凝的患者，需要定期评估抗凝治疗的获益-风风险比险比2016急性肺栓塞诊治进展AT-10 指南更新：抗凝治疗（前3个月）ACCP 9 推荐意见ACCP 10推荐意见l VTE（如果不是肿瘤继发）l 长期抗凝推荐应用V

40、KA优于LMWH（2C级）。l 若不用VKA，推荐应用LMWH优于达比加群、利伐沙班（2C级） l VTE（如果不是肿瘤继发）l 长期抗凝推荐应用新型口服抗凝药物，优于VKA（2B级）。l 若不用新型口服抗凝药物，建议应用VKA（如华法林）（2C级）2016急性肺栓塞诊治进展AT-10 指南更新：合并肿瘤的抗凝ACCP 9 推荐意见ACCP 10推荐意见l VTE，合并恶性肿瘤l 推荐LMWH优于VKA（2B级）l 如不用LMWH，长期治疗推荐VKA优于新型抗凝药物（2B级） l VTE，合并恶性肿瘤l 前3个月推荐LMWH（2B级）l 优于VKA治疗（2C级），优于新型抗凝药物（2C级）20

41、16急性肺栓塞诊治进展新版ACCP指南 关于溶栓治疗推荐意见n急性急性PTE合并低血压（例如，收缩压合并低血压（例如，收缩压90mmHg），），若无高出血风险，建议溶栓治疗（若无高出血风险，建议溶栓治疗（2B级）。级）。n对于大多数不合并低血压的急性对于大多数不合并低血压的急性PTE不推荐溶栓治疗（不推荐溶栓治疗（1C级）。级）。n某些初始不合并低血压且出血风险低的急性某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PTE如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压，建议溶栓治如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压，建议溶栓治疗（疗（2C级）。级）。2016急性肺栓塞诊治进展 腔静脉滤器腔静脉滤器Konstant

42、inides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k. 推荐类别证据级别对于抗凝绝对禁忌的急性对于抗凝绝对禁忌的急性PE患者，可以考虑患者，可以考虑IVC置置入入aC对于进行抗凝治疗但对于进行抗凝治疗但PE复发的患者，可以考虑复发的患者，可以考虑IVC置入置入aC不推荐常规使用不推荐常规使用IVCA滤器的使用推荐2016急性肺栓塞诊治进展谢谢 谢！谢！上海市肺科医院肺循环科联系电话：021-65115006-3043Email：j