CRRT患者的抗生素的使用(8-27)课件

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1、一一.概述概述(i sh)严重感染严重感染血流动力学不稳定血流动力学不稳定脏器功能脏器功能(gngnng)不全不全CRRT药物体内外清除率改变药物体内外清除率改变抗生素剂量过大抗生素剂量过大药物毒性的增加药物毒性的增加 不足不足治疗失败和细菌耐药的产生治疗失败和细菌耐药的产生第一页，共三十五页。1.患者患者(hunzh)因素因素2.药物因素药物因素3.机械因素机械因素二二.影响影响(yngxing)因素因素第二页，共三十五页。（1）患者）患者(hunzh)因素因素年龄年龄体重体重疾病严重程度疾病严重程度感染部位感染部位细菌细菌(xjn)MIC残余肾功能残余肾功能肝功能肝功能第三页，共三十五页。

2、肌酐清除率肌酐的生成量与体重或体表面积成正比肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, , 随年年龄的增随年年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少加而降低。女性肌肉组织较男性少, , 其肌酐生成量比男性其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。应较准确。肌酐清除率的计算标准肌酐清除率的计算标准(biozhn)(biozhn)法是：法是：CcrCcr（ml/minml/min）= =（U UV V）/ /（ScrScr14401440），），U U是尿中肌酐浓度（是尿中肌酐浓度（mg/dlmg/dl）, , ScrS

3、cr是血清肌酐浓度（是血清肌酐浓度（mg/dlmg/dl），），V V是是2424小时尿量（小时尿量（mlml）。）。第四页，共三十五页。肌酐清除率估算公式：肌酐清除率估算公式： Cockcroft公式（体重(tzhng)公式）：l 非肥胖患者： Ccr = (140-Ccr = (140-年龄年龄) )体重体重(kg) /72(kg) /72Scr(mg/dl) Scr(mg/dl) 或或Ccr = (140-Ccr = (140-年龄年龄) )体重体重(kg)/ 0.818(kg)/ 0.818Scr(umol/L) Scr(umol/L) 女性女性0.850.85 此处体重为实际体重此处

4、体重为实际体重第五页，共三十五页。l 肥胖患者 当患者的体重超过理想体重的当患者的体重超过理想体重的20%20%或或BMIBMI3030，使用下面，使用下面(xi mian)(xi mian)公式（公式（瘦体重公式）：）： CcrCcr（男）（男）= =（137-137-年龄）年龄）（0.2850.285体重（体重（kgkg）+12.1+12.1身身高高2 2（m m）/51/51ScrScr（mg/dlmg/dl） CcrCcr（女）（女）= =（146-146-年龄）年龄）（0.2870.287体重（体重（kgkg）+9.74+9.74身身高高2 2（m m）/60/60ScrScr（mg

5、/dlmg/dl） 注：血肌酐：注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl1umol/L=88.4mg/dl第六页，共三十五页。Durate公式(gngsh)：不需要体重，更适合于危不需要体重，更适合于危重病人重病人 Ccr(Ccr(男男)=109.8/)=109.8/血肌酐血肌酐1.81.8 Ccr( Ccr(女女)=77.65/)=77.65/血肌酐血肌酐2.22.2 注：血肌酐单位：注：血肌酐单位：mg/dlmg/dl 第七页，共三十五页。肾功能损伤的分级 成人成人 8080120ml120mlminmin 肌酐清除率低于参考值的肌酐清除率低于参考值的8080以下者，则表示以下者，则

6、表示(biosh)(biosh)肾小球肾小球滤过功能减退。滤过功能减退。 肌酐清除率肌酐清除率505090 ml/min90 ml/min，为肾功能轻微损害。，为肾功能轻微损害。 肌酐清除率肌酐清除率101050 ml/min, 50 ml/min, 为中度损害。为中度损害。肌酐清除率低于肌酐清除率低于10ml/min10ml/min以下，为重度损害。以下，为重度损害。第八页，共三十五页。肝脏是AK I患者重要的补充排泄途径。以美罗培南为例, 当肌酐清除率 50% 。但当危重患者合并肝功能衰竭或肝硬化时, 非肾脏(shnzng)排泄受到影响第九页，共三十五页。（2）抗生素因素）抗生素因素(yn

7、 s)CRRT主要影响通过肾小球滤过清除的药物主要影响通过肾小球滤过清除的药物(yow)。 药物药物PK/PD特点特点常规建议剂量常规建议剂量PK参数（参数（Vd，cl）PB/血清白蛋白等血清白蛋白等第十页，共三十五页。药动学药动学/药效学药效学抗菌药物根据PK /PD ( pharmacokinetics/pharm acodynamics, PK /PD)不同特点分为两类: 一类是浓度依赖性抗生素, 以氨基糖苷(tnggn)类和喹诺酮类为代表。另一类是时间依赖性, 如青霉素类和头孢菌素类。还有一些药物如大环内酯类、万古霉素和碳青酶烯类, 虽属于时间依赖性抗生素, 但它们有较长的抗菌药物后效

8、应。第十一页，共三十五页。表观分布容积表观分布容积 Vd（apparent volume of distribution）是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。度之比值称为表观分布容积。Vd可用可用L/kg体重表示。体重表示。Vd=给药量给药量*生物利用度生物利用度/血浆药物浓度血浆药物浓度例如，外来化合物在人体内分布只限于血浆、细胞外液例如，外来化合物在人体内分布只限于血浆、细胞外液或全身或全身(qun shn)的水分中，则相应的的水分中，则相应的Vd分别约为分别约为0.04、0.17和和0.58L/kg ，如脂

9、溶性外来化合物主要分布在，如脂溶性外来化合物主要分布在富含脂肪的组织和器官中，则富含脂肪的组织和器官中，则Vd可大于可大于1000mL/kg。 第十二页，共三十五页。Vd 是决定初始剂量的主要(zhyo)PK 参数。Vd小, 药物排泄快,体内存留时间短; Vd大, 药物排泄慢, 存留时间长,不易被CRRT清除。Vd大的脂溶性药物广泛分布在组织内, 即使CRRT 对其清除率为100% , 也只清除了体内总药量的很小一部分第十三页，共三十五页。抗菌药物分为水溶性或脂溶性两类。抗菌药物分为水溶性或脂溶性两类。水溶性抗菌药物包括内内酰类、糖糖类、水溶性抗菌药物包括内内酰类、糖糖类、氨基糖苷类氨基糖苷类

10、, 主要分布在血浆和细胞外间隙主要分布在血浆和细胞外间隙, Vd小小, 通常通过肾脏途径原形排泄。通常通过肾脏途径原形排泄。脂溶性抗菌药物包括大环内酯类、喹诺酮类、脂溶性抗菌药物包括大环内酯类、喹诺酮类、四环素类、利福平、利奈唑酰等四环素类、利福平、利奈唑酰等, 广泛广泛(gungfn)地分布在细胞内地分布在细胞内, Vd大大, 被清除前通过多种被清除前通过多种途径代谢途径代谢第十四页，共三十五页。清除率清除率 clearance （CL） 单位时间内该物质从尿液中排出的总量单位时间内该物质从尿液中排出的总量(UxV，Ux是尿液中是尿液中x物质浓度物质浓度(nngd)，v是是尿液体积尿液体积)

11、与该物质当时在血浆中浓度与该物质当时在血浆中浓度(Px)的商，用的商，用CL表示。又称血浆清除率。表示。又称血浆清除率。药物的清除率是指在单位时间内机体能将多少药物的清除率是指在单位时间内机体能将多少容积体液中的药物清除，其单位为容积体液中的药物清除，其单位为L/h或按或按体重体重L/（kgh）。）。 第十五页，共三十五页。进行CRRT患者CLtot包括CRRT 的清除( CLCRRT ) 和非CRRT的清除( CLnon- CRRT, 残余(cny)肾清除和肝脏途径清除)第十六页，共三十五页。CLCRRT主要对水溶性药物产生影响主要对水溶性药物产生影响(yngxing), 对脂对脂溶性药物溶

12、性药物, 因其可以通过非肾脏途径代谢清因其可以通过非肾脏途径代谢清除除, 影响相对较小。影响相对较小。第十七页，共三十五页。这一原则也有例外这一原则也有例外, 如头孢曲松如头孢曲松, 虽为水溶性虽为水溶性, 但主要通过胆系排泄但主要通过胆系排泄, CRRT 对其影响很小对其影响很小, 再如左氧氟沙星和环丙沙星同为脂溶性再如左氧氟沙星和环丙沙星同为脂溶性,Vd 1. 5 L kg- 1, 但其肾排泄率但其肾排泄率 70%, CRRT 可达到正常肾脏可达到正常肾脏(shnzng)的清除效率的清除效率第十八页，共三十五页。总的来说, Vd 1 L kg- 1和PB 80% 的药物(yow)很少被CR

13、RT清除第十九页，共三十五页。药物剂量计算的基本原则是: Vd决定初始(ch sh)或负荷剂量, 总清除率( CL tot) 决定给药间隔。第二十页，共三十五页。血浆蛋白结合率：药物与血浆蛋白结合的程度，即血液中与蛋白结合的药物占总药量的百分数。 药物的蛋白结合率越高，越不易被CRRT清除。 因为只有(zhyu)游离的药物会被清除体外, 所以PB高的药物清除率低, 低白蛋白血症的患者将增加药物的清除率。第二十一页，共三十五页。分子量分子量常用的抗感染药物中，分子量越小的药物常用的抗感染药物中，分子量越小的药物清除率越高。清除率越高。几乎几乎(jh)所有的抗菌药物相对分子质量所有的抗菌药物相对分

14、子质量都远远小于都远远小于HF滤过膜的界值滤过膜的界值( 30 000 50 000) 第二十二页，共三十五页。（3）CRRTCRRT(即即continuous renal replacement therapy) 连续肾脏替代疗法。连续肾脏替代疗法。又名又名CBP(continue blood purification)；床；床旁血液旁血液(xuy)滤过。滤过。定义是采用每天定义是采用每天24小时或接近小时或接近24小时的一种小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。损的肾功能。 第二十三页，共三十五页。连续静脉连续静脉-静脉血液静脉血

15、液(xuy)滤过滤过(CVVH)continuous venous-venous hemodialysis 连续静脉连续静脉-静脉血液透析静脉血液透析(CVVHD) continuous venous-venous hemodialysis连续静脉连续静脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CVVHDF) continuous venous-venous hemodiafiltration第二十四页，共三十五页。模式模式(msh)（CVVH,CVVHD,CVVHDF）超滤液超滤液/透析液量透析液量膜的类型膜的类型电荷电荷表面积表面积血流速度（血流速度（QD,SD）第二十五页，共三十五页。CRR

16、T的方式与剂量对CLCRRT 产生显著(xinzh)影响。总体而言, 药物的滤过效率CVVHDF CVVHD CVVH。第二十六页，共三十五页。膜的类型膜的类型 滤器膜的通透性、孔径大小、表面积、吸附滤器膜的通透性、孔径大小、表面积、吸附力与抗感染药物力与抗感染药物(yow)清除率呈正相关。清除率呈正相关。 第二十七页，共三十五页。抗感染药物所带电荷抗感染药物所带电荷(dinh)带负电荷的药物容易被清除，而带正电荷带负电荷的药物容易被清除，而带正电荷的药物则较难清除。的药物则较难清除。 第二十八页，共三十五页。三三.注意事项注意事项1.与肾功能不全患者用药不同, 由于抗菌药物会被CRRT所清除

17、, 所以会面临增加药物剂量的问题。2.是增加单次药物剂量还是缩短(sudun)用药间隔, 这与抗菌药物的PK /PD 特点密切相关。3.浓度依赖性药物,Vd增加可能会使药物的峰浓度低于预期, 目标峰浓度、Vd和细菌的M IC 是指导药物剂量的主要因素,系统清除率和抗生素后效应用来指导用药的间隔。4.时间依赖性药物的剂量确定依赖于半衰期、系统清除率和细菌的M IC, 通常缩短用药间期、延长输注时间甚至连续输注会达到更理想的疗效。第二十九页，共三十五页。5.与肾衰患者的抗菌药物(yow)常被超量使用不同, CRRT加速药物排泄, 有时会使常规剂量不能达到有效浓度, 特别是残肾功能肌酐清除率 20m

18、m in- 1时, 这时应根据药物的PK /PD 特点, 考虑加大剂量或增加用药次数, 特别在治疗致命性感染时第三十页，共三十五页。四四.对照表对照表药物主要代谢途径相对分子量蛋白结合率PPB%分布容积Vd常用剂量血液透析CRRT负荷剂量CVVHCVVHD或CVVHDF头孢他啶肾546.6170.281-2g q8h血透可清除部分药物血透可清除部分药物于每次透析后给药2g1-2g q12h1g q8h2g q12h头孢曲松肝554.6950.12-0.281-2g q24h血透不能有效清除药物（三血透不能有效清除药物（三嗪环）嗪环）2g1-2g q12-24h1-2g q12-24h头孢哌酮肾

19、645.7900.141-2g q12h血透可清除部分药物血透可清除部分药物于每次透析后给药1-2g q24h1-2g q24h头孢吡肟肾480.6900.34-0.89400mg q24h血透不能有效清除本药血透不能有效清除本药（大分子）（推荐剂量（大分子）（推荐剂量6mg/kg，每，每3天一次）天一次）200mg q48h200mg q48h利奈唑酰肝337.3310.6-0.8600mg q12h本药可以通过血液透析清本药可以通过血液透析清除，血透后补充剂量（如除，血透后补充剂量（如200mg）无需600mg q12h600mg q12h氟康唑肾306.3120.7200-400mg q

20、24h部分药物可经血透清除，部分药物可经血透清除，血透后血药浓度降低血透后血药浓度降低50%，每次血透后可给予一日量每次血透后可给予一日量200-400mg q24h400-800mg q24h第三十二页，共三十五页。五五.几点说明几点说明(shumng)1.对于接受CRRT治疗的危重患者, 抗菌药物的剂量选择需要考虑诸多因素, 但上面所得数据没有一项是完善地考虑了可能涉及的所有因素。2.鉴于这些建议来源于有限的临床资料, 有些数据的获得是通过临床经验和所知的PK /PD 的特点通过外推法获得, 因此(ync)还需要大量的临床资料来验证。3.同时这些数据均来自国外人群, 我国的针对性研究还很少

21、,我们在应用这些数据时应该考虑人种的差异。4.最后还需指出的是任何建议都不能取代合理充分的临床判断。第三十三页，共三十五页。六六.参考文献参考文献张伟霞张伟霞, 重症患者持续性肾脏替代治疗中抗生素剂量的调整重症患者持续性肾脏替代治疗中抗生素剂量的调整, 中国血液净化中国血液净化2012 年年3 月月第第11 卷第卷第3 期期;Robin L. Trotman,1 John C. Williamson,1 D. Matthew Shoemaker, Antibiotic Dosing in Critically Ill Adult Patients Receiving Continuous Re

22、nal Replacement Therapy, CLINICAL PRACTICE CID 2005:41 (15 October) 吴吴 华华, 透析患者抗生素应用的原则透析患者抗生素应用的原则, 中国血液净化中国血液净化2006 年年11 月第月第5 卷第卷第11 期期姜赛平姜赛平1，朱正怡，朱正怡2，肖永红，肖永红1，卢晓阳，卢晓阳1*,连续连续(linx)肾脏替代治疗患者抗菌药物剂量调整肾脏替代治疗患者抗菌药物剂量调整临床药师干预效果的回顾性分析临床药师干预效果的回顾性分析, 中国药学杂志中国药学杂志2013 年年5 月第月第48 卷第卷第10 期期李燕明李燕明1, 孙铁英孙铁英1,

23、 李天慧李天慧2, 接受连续肾脏替代治疗的危重患者中抗菌药物的剂量选择接受连续肾脏替代治疗的危重患者中抗菌药物的剂量选择, 中国新药杂志中国新药杂志2010年第年第19卷第卷第23期期Lucie Seyler, Recommended beta-lactam regimens are inadequate in septic patients treated with continuous renal replacement therapy, Critical Care 2011, 15:R137Brett H. Heintz, Pharm.D., Antimicrobial Dosing C

24、oncepts and Recommendations for Critically Ill Adult Patients Receiving Continuous Renal Replacement Therapy or Intermittent Hemodialysis, PHARMACOTHERAPY Volume 29, Number 5, 2009第三十四页，共三十五页。CRRT患者的抗生素的使用(8-27)内容(nirng)总结一.概述。Cockcroft公式（体重公式）：。此处体重为实际(shj)体重。注：血肌酐单位：mg/dl。另一类是时间依赖性, 如青霉素类和头孢菌素类。是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)。连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。滤器膜的通透性、孔径大小、表面积、吸附力与抗感染药物清除率呈正相关。六.参考文献第三十五页，共三十五页。