药事管理制度(23)

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1、药事管理制度目录一、药剂科工作制度1二、临床合理用药制度2三、处方点评制度3四、麻醉药品和精神药品管理制度4五、麻醉药品和精神药品保管人员职责5六、麻醉药品和精神药品调配和使用管理制度5七、药品价格管理制度7八、药库管理制度7九、医院药品采购管理制度8十、药品陈列、储存、养护管理制度9十一、门诊药房工作制度9十二、门诊处方审核制度11十三、住院药房工作制度12十四、药品质量管理制度13十五、中草药房工作制度15十六、中药房质量管理制度16十七、普通制剂室工作制度17十八、配制管理制度18十九、临床药学室工作制度18二十、药物不良反应报告制度19二十一、药品不良反应发现、报告、评价和控制制度20

2、二十二、药品检验室工作制度20二十三、药品检验操作规程21二十四、临床药师下病房工作制度22一、药剂科工作制度1在院长及药事管理委员会领导下，贯彻执行药品管理法及相关法律法规，负责全院药品管理工作和药学技术服务，以患者为中心，开展以合理用药为核心的临床药学工作，为患者提供安全、有效、经济、合理的药品，保证医疗需要。2建立健全药事工作相关的各种工作制度，不断完善技术操作规程。及时调查掌握药品科技发展动态和药品市场信息，向相关单位通报并向药事管理委员会报告。3根据医疗、科研、教学的需要，按照医院基本药物目录及医院常用饮片目录制订药品采购计划，遵照药品管理法的规定，做好药品采购、保管、供应工作，科学

3、地管好各类药品。 4根据医院医师处方或医嘱单，认真审核，及时、准确地调配处方或摆发药品，保证所供药品安全、有效。 5根据临床和科研的需要，配制中药制剂。 6为确保药品和制剂质量，建立健全药品质量检查、检验和监控制度，对本院制剂进行全检，对购入药品质量进行抽检，药品质量检查工作受辖区药监部门的指导监督。 7紧密结合临床需要，开展新制剂、新剂型及药物稳定性、药物相互作用、药效学、药代动力学、生物利用度等科研工作，促进本学科的整体发展。 8积极开展临床药学工作，要求临床药师深入临床，了解药品应用情况，参与查房会诊，对药品应用与治疗提出改进意见和建议；收集整理情报资料，做好药物咨询工作：开展病历和处方

4、分析工作，开展治疗药物监测工作，协助医师制定个体化给药方案；负责收集药品不良反应，并总结分析，定期向药品监督管理部门汇报；协助医师做好新药的临床试验和药品疗效评价工作。 9承担医药院校学生实习及药学人员的进修工作；负责基层医疗单位药剂工作的技术指导及在职人员的继续教育和培训。 二、临床合理用药制度 为加强医院药事管理工作,促进临床合理用药,保障人民群众用药的安全性,经济性,有效性,避免和减少药物不良反应和细菌耐药性的产生,全面提高医疗质量,根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则等规定特制定临床合理用药制度。1、组织结构成立由药剂，医务，医院感染管理，护理，检验，临床专家组成的“临床合理用药监督指导

5、小组”，负责药品动态监控工作。“临床合理用药监督指导小组”在院长的领导下，结合医院制定的临床合理用药监督管理细则，根据我院用药情况提出合理用药的目标和要求，并组织实施。 2、工作职责1）定期开展合理用药评价，对各科室药物使用情况进行分析，对存在的问题及时提出整改措施，对违规行为进行处罚。 2）定期公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出临床经验用药方案。 3）定期组织医务人员合理用药知识宣传教育，努力提高我院药品合理使用水平。3、监控对象 每月使用金额排名前10位的药品（尤其是抗菌药物，但是要排除专科用药的因素）和单品种月使用金额波动幅度大于30%的药品及在评审病案中发现不合理用药情况。

6、4、监控方式（1）、严把药品采购关。要严格执行药品集中招标采购规定，规范药品采购行为，制定我院新药引进制度，建立新药引进评审组织。（2）、明确部门工作任务。药剂科要指派专人对药品使用情况进行分析，全面掌握药品流向，负责向院监控小组提供科室和个人使用数量目录。对使用金额排名前10位的药品和单品种使用金额波动大于30%的药品与上月，上季度。上年度同期进行对比分析，找出不合理或异常使用药品的相关科室或个人，提交监控小组研究处理；检验科负责药敏试验。抗菌药物耐药情况；监督小组定期抽查住院病例和门诊处方，对不合理用药的情况进行通报与处罚。3）、实行超常预警，公示，通报制。每月定期开展门诊和住院病人合理用

7、药的评价工作。根据各部门提供的用药情况，分析药品使用的合理性，分析用药科室和个人是否按照规定使用中标药品以及有无促销行为等。对非正常增长的药品发出警示，实行限量。停止或终止药品供销合同；对不合理或异常使用药品的科室或个人当月进行公示，要按照有关规定进行处罚，通报。把合理用药作为医生考核的重要指标。三、处方点评制度根据药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等有关法律、法规要求，为规范处方管理，加强对不合理处方的有效管理，促进合理用药，保障医疗安全，特制定本制度。 1、加强医师、药师和护师在药物使用过程中的责任和作用，预防发生与药物相关的问题，促进合理用药，优化药物治疗，保证药物治疗

8、符合现行治疗标准。2、由质控部组织医药学专家定期对医院门诊、住院处方进行点评，每月填写处方评价表。3、处方评价范围：处方书写是否规范；处方药品用量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由；特殊药品使用是否符合规定；抗菌素的使用是否符合卫生部指导原则和有关管理规范的规定等；规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。4、根据处方管理办法规定，加强对医师处

9、方的监督管理，对存在的问题具体点评并公示。对出现超常处方次数较多且无正当理由的医师，要列入重点监控点评范围，必要时由质控部进行警示谈话，查出问题的，除按照处方管理办法规定限制或取消其处方权外，还应结合实施医师定期考核管理办法的有关规定，对其做出相应处理。5、对医师处方定期通报每季度不得少于1次，每年的处方点评要涵盖机构内所有医师。通报内容应在医院醒目位置张贴，接受群众监督。并把处方的合理性纳入医师定期考核和科室目标考核，制定切实可行的评价方法和指标，严格奖罚，提高处方质量。6、在处方点评的基础上，对处方实施动态监测及超常预警，定期登记、通报不合理处方，及时干预不合理用药，还要对“短期内某药物销

10、售量突增或集中销售”及“某医师集中使用某药物”的情况进行监测，并将该药物的使用情况上报医院药事管理委员会。四、麻醉药品和精神药品管理制度1.为了加强麻醉药品和精神药品处方开具、使用、保存、管理。保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据麻醉药品和精神药品管理条例、和处方管理办法制定本制度。2.开具麻醉药品，精神药品应使用专用处方。3.具有处方权的已是为患者首次开局麻醉药品、第一类精神药品处方适应亲自侦察患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书。4.麻醉药品和第一类精神药品使用单位应当设立专库或专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库应设有防盗设施并安装报警装置；专柜应

11、当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。5.麻醉药品和第一类精神药品使用单位应当配备专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类精神药品的专用账册。药品入库双人验收至最小包装（支或片），出库双人复核，做到帐物相符。专用账册的保存期限应当自药品有效期满之日起不少于五年。6.麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过三日用量；控缓释制剂处方不得超过七日用量。7.为癌痛，慢性种、中毒肺癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；

12、其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。8.对需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸派替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。9.麻醉处方至少保存三年，精神药品处方至少保存两年。五、麻醉药品和精神药品保管人员职责1.麻醉药品和精神药品保管人员对麻醉药品和第一类精神药品实行专库、专柜储存。专库应当设有防盗设施并安装报警装置，专柜应当使用保险柜，专库和专柜应当实行双人双锁管理。2.麻醉药品和精神药品保管人员负责本科室麻醉药品和精神药品的管理工作，应建立储存麻醉药品和精神药品的专用账册。药品入库（柜）双人验收，验收到最小包装，出库（柜）双人复

13、核，做到帐物相符。专用账册的保存期限应当自药品有效期满之日起不少于5年。3.第二类精神药品应当在药库（房）中设立独立的专柜储存，并建立专用账册，实行专人管理。专用账册的保存期限应当自药品有效期满之日起不少于五年。麻醉药品处方至少保存三年，精神药品处方至少保存两年。4.麻醉药品和精神药品保管人员对所保管的过期、损坏麻醉药品和精神药品应当登记造册，并向科室负责人提出申请，由有关部门负责监督销毁。5.麻醉药品和精神药品保管人员应对药品进行科学储存，做好库房温湿度的监测和管理。每日上、下午各一次定时对库房温、湿度进行纪录，如库房温、湿度超出规定范围，应及时采取调控措施，并予以纪录。6.麻醉药品和精神药

14、品保管人员如违反麻醉药品和精神药品管理条例的规定造成药品短缺、失效、丢失等情况，则按规定进行处罚。六、麻醉药品和精神药品调配和使用管理制度1.医疗机构可以根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规定的数量。周转库（柜）应当每天结算。2.门诊、住院等药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数不得超过本机构规定的数量。3.门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。4.医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类

15、精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。 5.开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。6.医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。7.处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登

16、记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。 8.医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名用药数量。专册保存期限为3年。 9.门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：（1）二级以上医院开具的诊断证明；（2）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（3）为患者代办人员身份证明文件。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重

17、度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。10.为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量，第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。11.为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得

18、超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 12.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。13.对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 14.医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。15.处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。 第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医

19、疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。七、药品价格管理制度1. 严格执行国家有关药品价格规定，不得以任何借口擅自和变相提价。不购进、不销售假劣药品和非治疗性药品。2. 认真执行省市药品招标、采购制度，按照招标药品核定零售价格进行销售。非招标药品在购进价的基础上顺加15%做零售价。加价后若价格高于国家限定最高零售价格，降低零售价或不加价。最终价格不得高于国家限定最高零售价。3. 自制药品的价格应严格执行我院在上报物价部门备案审批后的价格。4. 中药饮片的价格，按物价部门制定的作价方法制定零售价。5. 抗癌药品的价格在最小包装（每支、瓶）进货价的基础上加价15%后，若加价高于75.00元的一律

20、按75.00元计算；每瓶或支加价不得高于75.00元6. 在计算零售价时，百元以上尾数保留到元；百元以下一元以上尾数保留到角；一元以下尾数保留到分。7. 药品会计兼任药价员，负责核算药品价格。药价员应及时准确地将药品价格输入微机并准确下发各调剂室。8. 对在执行药价政策中的错误，和药房工作人员划错药价的一律按差错对待，除多收退回，少收赔偿外并按医院有关规定处理。八、药库管理制度1.药库在药剂科主任的领导下负责制定药品采购计划和药品采购、保管、发放等工作。 2.根据医院规模设置普通药品库、阴凉库(20以下)、冷藏库(210)，易燃、易爆、易腐蚀等危险性药品要注意安全，另设仓库单独存放。. 3.对

21、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品，应按特殊药品管理办法的要求进行采购、保管和发放。4.药品仓库应有必要的仓储条件，库存药品必须分类定位，设立标签，整齐存放，并具备冷藏、避光、防潮、通风、防鼠、防盗等措施。.5.药品出入库要严格执行验收制度。药品出库要遵循“先进先出，近期先出”的原则。对质量可疑的药品，须经检验合格后方可出、入库，并做好记录。.6.药品入库验收记录的内容应包括药品名称、规格、剂型、生产厂家、批准文号、批号、效期、数量、供货单位，进口药品还应查验加盖供货单位红章的进口药品检验报告书，并在验收单上记录检验报告书的编号。验收入库时，验收人必须在验收记录上签字。7.药品进出要准确及时登

22、记，定期盘存，做到帐、物、卡相符。. 8.加强短效期药品的管理，建立效期药品警示牌。对于有效期在一年以内的药品要及时登记在警示牌上，对于有效期在半年以内的药品，要提出处理意见报药剂科主任。9.对库存药品要定期检查，防止变质失效。中药要根据其特点加强保管，对过期失效、霉烂、虫蛀、变质的药品不得使用，报领导批准后核销处理。. 10.药库管理人员要注意仓库的仓储条件，每天早晚登记仓库的温、湿度，并根据天气的变化确定科学的保管措施。 11.其他人员非公事不得进入药库。九、医院药品采购管理制度 1.药剂科在药事管理委员会的领导下，负责全院的药品采购、储存和供应工作。 2.药剂科应设置药品采购员负责药品的

23、采购工作。药品采购人员必须具有药士以上职称，并具备良好的政治思想素质和专业技术知识。3.采购药品必须向证照齐全的药品生产、经营批发企业采购。要选择药品质量可靠、服务周到、价格合理的供货单位。供货单位由药剂科提名，药事管理委员会集体讨论决定。药剂科必须将供货单位的证照复印件存档备查。4.采购人员根据临床与科研的需要，依照医院基本用药目录科学地制定采购计划，交药剂科主任初审，主管院长审核同意后方能采购。新品种必须由临床科室提出申请，药剂科初审，医院药事管理委员会通过后方可采购。5.采购进口药品时，必须向供货单位索取进口药品检验报告书，并加盖供货单位的红章。采购特殊管理药品必须严格执行有关规定。6.

24、采购人员不得采购“食”、“妆”、“消”、“械”等非药保健品及无批准文号、无厂牌、无注册商标的药品供临床使用。7.采购药品必须执行质量验收制度，如发现采购药品有质量问题，要拒绝入库。对于药品质量不稳定的供货单位，要停止从该单位采购药品。8.要强化药品采购中的制约机制，严格实行采购、质量验收、药品付款三分离的管理制度。药剂科必须每年向药事管理委员会汇报本年度采购药品的品种、渠道、金额等情况，接受药事委员会的监督。十、药品陈列、储存、养护管理制度为施行药品储存优良操作，使工作流程便利，保证药品质量，制定药品陈列、储存、养护管理制度：一、 不同剂型的药品分开放置，同种剂型的药品按药理作用排序放置。二、

25、 在每个货架上粘贴注明药品名称、规格的标签。三、 外用药和内服药分开储存，按“先进先出”原则摆放药品。按照药品说明书规定的温度、光照及湿度条件储存药品。四、 对热和湿度高敏感和需要冷藏的药品应存放在冰箱中，使其温度维持在28C之间，冰箱内不得储放非药品。五、 建立效期药品档案，对将在六个月内过期的药品上贴上“首先使用”的标签。六、 记录所有因丢失、破损或过期而造成的药品报废，应确认其原因，经科主任、主管院长审批后方可报废，并按有关规定处理报废药品。十一、门诊药房工作制度1、门诊西药房调剂人员要具备全心全意为广大患者服务的思想和高尚的医德医风，对工作认真负责，把好药品质量关，确保患者用药安全有效

26、。2、依法执业，严格遵守中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法和药事管理法规以及医院的规章制度。3、门诊西药房负责门诊处方调配、发药，为医护和病人提供药物咨询服务，检查并协助门诊科室做好抢救药品的保管和使用工作。4、严格遵守门诊处方审核制度。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。5、药师接到处方后应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。对处方中有需做皮试的药物，应在皮试阴性或由处方医师注明“免试续用”后方可划价、调配。由专人负责需皮试药品的批号管理，更换批号时及

27、时通知有关人员。遇有皮试阳性、缺药、药品用量用法不妥或有配伍禁忌和不合理用药等问题时，应与开方医师联系更正。6、药师调配处方过程中必须做到“四查十对，即：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断，向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。确保调配的处方和发出的药品准确无误，以提高患者用药的依从性。7、配方时，应细心、迅速、准确、遵守调配技术常规和药剂科规定的操作规程，不得估计取药，禁止用手直接接触药品。8、发药时应将药袋上的内容填写清楚，发出整瓶、整盒的

28、药品要贴上用法标签，并向病人交待用法和注意事项。急诊处方随到随配。9、药品放置有序，位置固定，不得随意移动。往窗口药架补充药品和发出药品时，必须细心核对，按“先进先出、近期先出”原则来摆放和发出药品。10、二级库管理员要协同药房主任进行药品质量控制工作。定期对贵重药品进行保洁和储存周期整理，防止过期失效，严防过期失效的药品使用于临床。定期对贵重药品进行有效期检查，提前6个月效期预警，对预计不能用完的贵重药品提前3个月退回药库，并进行登记。11、含有麻醉药品、精神药品、贵重药品的处方调配，按相应管理办法执行。需要登记的，要按规定进行登记，不得缺项。12、门诊西药房对麻醉药品、精神药品、贵重药品实

29、行交接班制度。门诊西药房调剂人员要遵守相应制度，并做好各类药品的交接班工作。接班者未到达前，交班人不得离开。交接完毕后填写交接班记录。13、保持室内整洁和工作时间的肃静。工作人员要注重仪表，佩戴胸卡上岗，在窗口服务中使用服务文明用语。遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不得迟到、脱岗、早退。不得在室内吸烟，不得存放私人物品。14、划价要准确，发药必须做到有处方、有发票，严格核对含量和数量，严禁私自收款发药。禁止对没有缴费的处方进行下帐操作，禁止进行退库操作。如果误进行了下账操作和退库操作，应及时向药房主任汇报、并处理登记。15、调配处方时要核对收费凭证上的姓名、费用类别和金额是否相符合。16、药房主任

30、负责日常工作安排和临时工作安排。临时有事需休假时，应在药房主任批准后休假。特殊情况需要加班时，应及时到岗。17、领、发药手续要清楚、完备，凭证保存完好，普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。18、对出现的药品不良反应，应及时填写药品不良反应报告表，并进行上报。19、发出的药品若无质量问题和出现不良反应，不予退回处理。自制制剂、没有封口的药品和零散口服药不予退回处理。20、药房应在配方场所为病员提供咨询服务，指导病员合理、安全用药；设置意见簿，公布服务电话，对患者的批评或投诉要及时加以整改解决。2

31、1、其他人员非公事不得进入药房。在值班期间，非值班人员绝对禁止进入药房，以防意外事件的发生。十二、门诊处方审核制度1、根据处方管理办法制定本制度。2、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。3、药师接到处方后应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。4、药师应仔细阅读，逐项进行审核、检查、及时调配，发现问题应立即与开具处方的医师联系解决。对处方中有需做皮试的药物，应在皮试阴性或由处方医师注明“免试续用”后方可划价、调配。对书写缺项者可要求其补写；遇有皮试阳性、缺药、药品用量用法不妥或有不合理用

32、药等问题时，应与开方医师联系更正;对有配伍禁忌或者超剂量处方，应当拒绝调配；必要时经处方医师更正或者重新签字，方可调剂配发。药学技术人员对处方所列药品不能擅自更改或使用代用品。5、药师要先对处方颜色进行审核，审核内容包括： (1).普通处方的印刷用纸为白色。(2).急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。(3).儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。(4).麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。(5).第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。6、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：(1).规定必须做皮试的药品，处方医师是

33、否注明过敏试验及结果的判定；(2).处方用药与临床诊断的相符性；(3).剂量、用法的正确性；(4).选用剂型与给药途径的合理性；(5).是否有重复给药现象；(6).是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。(7).药师有权监督医师的合理用药，发现处方或医嘱所列药品无治疗意义，或可能对病人造成损害，有权提出质疑或拒绝调配；对违犯规定，滥用药物或药物滥用者应及时报告。7、药师调配处方过程中必须做到“四查十对，即：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断，确保调配的处方和发出的药品准确无误，以提高患

34、者用药的依从性。8、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。9、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。10、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第二类精神药

35、品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。11、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。12、麻醉药品处方要填写上患者身分证号。建有病历并长期取麻醉药品的，要在处方上再写明取药经办人的姓名和身分证号。12、医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。13、调配处方时要核对收费凭证上的姓名、费用类别和金额是否相

36、符合。十三、住院药房工作制度1、严格贯彻执行药品管理法、药品管理法实施条例、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等法律、法规和抗菌药物分级管理等制度。2、住院药房负责全院各病区住院病人用药、出院带药、病区输液的领发和输液室空瓶的回收。3、工作人员要衣帽整洁、佩带胸卡、保持室内卫生、物品摆放有序，不得在室内吸烟，严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位。4、药房分工设岗，实行岗位轮流，各岗位均应细心、迅速、准确、严格执行查对制度。计费准确，按照“四查十对”的要求进行工作。即：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断，向患者

37、交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。对差错进行登记处罚。5、为了加强药品管理，避免过期浪费，实行周计划领药，库存金额控制在40万元左右，经常检查药品质量和有效期，严防药品变质失效。6、麻醉药品和精神药品要严格管理，麻醉药品和第一类精神药品做到专人、专帐、专柜加锁、专用处方，专册登记；二类精神药品做到专人、专柜、专账、专方。贵重药品做到每周清点，帐物相符。7、领发药品手续齐全，各种帐表，凭证要保存完好。8、密切配合临床科室、保证药品供应、为医生、护士和病人提供药物咨询服务，夜间取药随叫随到，储备急救药品。9、收集、整理药品不良反应资料

38、，及时上报；每月对普通处方、麻醉、精神药品处方合格率进行检查，并及时上报。10、非本室工作人员不得随意进入药房，不得在工作间存放私人物品，爱护公物，保障医疗安全和个人安全。十四、药品质量管理制度1、 药品的质量验收、陈列储存，养护制度（1） 库房发至药房的药品，收货人员应核对药名，清点数量，查对效期，进行外观验收。（2） 药品应按剂型、类别、性质、贮存条件分别进行摆放，如生物制品，酶制剂存放冰箱（温度维持在28c）不得随意挪动位置。（3） 每日上午和下午对室内温湿度、冰箱温度进行检查调控，并同时登记。2、有效期药品的管理制度（4） 有效期药品按国家有关规定进行管理，过期失效药品不得发给患者。（

39、5） 有效期低于半年的药品不得入药房（6） 做到周计划领药原则，实行少量多次补充；（7） 另发药品做到“先进先出、易变先出”。（8） 将近效期药品填入近效期药品催销表，对于有效期在半年内的药品，各部门之间调剂使用，或通知临床尽量使用。（9） 针对有效期在3个月内的药品，通知库房联系供货单位，协商予以退货或换货。（10） （7）一季一大查，一月一小查，每季度盘存前对药品逐一过目，仔细检查药品的批号、有效期、外观、做到定期登记、杜绝药品过期失效。3、不合格药品的管理制度（1）、验收药品时，发现包装破损、渗漏、瓶口松动、霉变、异物等现象时，应联系库房，予以更换。（2）、在调配过程中发现药品变色、裂片

40、、沉淀、无标签等现象时，应联系库房，予以更换。（3）、护理人员栽培液过程中，应予仔细检查，若发现有变色、沉淀、异物、瓶口松动，评身裂纹等现象时应联系药房，药房予以更换。（4）、将不合格药品进行登记，及时上报科主任。4、退回药品管理制度（1）、发至护士或病人手中的药品，若因特殊情况需要退回，对退回药品应问明原因，仔细检查外包装、内包装、并核对生产批号、有效期生产厂家与药房药品是否一致、一致方可办理退回手续，并进行登记，不一致不予退回。（2）、院内自制制剂，拆零药品、已损坏内外包装的药品不予退回。（3）、对于退回药品属于质量问题的应通知库房联系更换或者报损，并查明原因进行登记，及时上报科主任，不得

41、使用。5、药品拆零管理制度（1）、拆零药品应集中存放予拆零专柜、保留原包装。（2）、药品拆零时，其环境使用的工具、药匙、包装袋必须清洁卫生，拆零器具应定期灭菌消毒。（3）、调配拆零药品时，必须在药袋上写明药品名称，规格、用法、用量、产品批号、有效期。（4）、拆零药品必须予以登记，注明拆零日期、并经常检查有效期。（5）、调配拆零药品时，应仔细检查药品尤物变色、裂片、潮解等质量问题，确保药品质量。6、卫生管理制度（1）、药品储存、陈列场所保持通风、整洁、明亮、墙壁不乱钉、乱贴宣传广告标语，禁止悬挂衣物、屋顶、墙壁、门窗、货架无积尘及蜘蛛网。（2）、每天对药房进行一次清扫，保持调剂柜、及药品拆零台干

42、净卫生。做到不随地吐痰，乱扔杂物。（3）、药品调配用具保持干净，无污染，不得乱扔乱放。（4）、调剂人员应着装整洁，保持个人卫生，定期进行健康检查。（5）、设有防鼠、防虫、防潮、防晒防污染等设施器具，使药品质量得到有效保证。7、贵重药品管理制度（1）、根据临床应用的实际情况，对于价格在20元以上的药品和冰箱存放的药品列为贵重药品管理范围。（2）、对于贵重药品集中存放区域，每周进行清点，发现帐物不符及时查找原因。（3）、分区域进行管理，责任落实到个人。（4）、严格处方查对制度，应计价准确，调配无误，错发或多发出的贵重药，均按差错登记处理。（5）、定期检查有效期限，严防过期失效的药品用于临床。（6）

43、、如有自然破损，应认真清点破损药品，通过库房联系公司退换。8、剂量器具管理制度（1）、调配药品使用的天平应放置平稳，定期进行检验。使用时不得超过其荷重最大限量，防止污染腐蚀。（2）、分装药品使用的药匙、药盘定期进行校对、消毒，以保证剂量准确、无菌。十五、中草药房工作制度1、中草药房负责中草药处方调配和发药。2、收方后应对处方内容，包括病员姓名、年龄、住址、药品名称、剂量、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。遇有缺药、药品用量用法不妥或有配伍禁忌等问题时，应与开方医师联系更改。 3、配方时应细心、准确、迅速，遵守调配技术常规和药剂科规定的操作规程。使用量具称量，不得以手代秤，估量抓药。调配一方

44、多剂的处方，在分剂量时应分称递减，保证份量准确。对周岁以下小儿用药或毒剧药必须逐味、逐剂称量。 4、对需要特别处置的药品要明确区分，如先煎、后下、冲服、烊化、包煎等，应另行包装，并注明煎煮方法。5、严格遵守核对制度。调剂室有二人以上工作时，处方配好后应经另一人核对发出，处方调配人及核对人均须在处方上签名；若只有一人配方应自行核对，交班时由他人对处方复审后补签名。 6、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：(1).处方用药与临床诊断的相符性；(2).剂量、用法的正确性；(3).选用剂型与给药途径的合理性；(4).是否有重复给药现象；(5).是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其

45、它用药不适宜情况。7、药师有权监督医师的合理用药，发现处方或医嘱所列药品无治疗意义，或可能对病人造成损害，有权提出质疑或拒绝调配；对违犯规定，滥用药物或药物滥用者应及时报告。8、药师调配处方过程中必须做到“四查十对，即：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断，确保调配的处方和发出的药品准确无误，以提高患者用药的依从性。9、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。10、发药时，应将药袋上内容填写清楚，对一些特殊用法的中药必须加以注明，并向病人交待使用方法和

46、注意事项。急诊处方随到随配。 11、中草药房负责人定期组织检查药品质量，发现问题及时处理，杜绝伪劣、霉变、虫蛀药物调配发出。 12、补充药品时，必须细心核对，将原有药品置放在新补充的药品上面，不得超过九成满，以避免药品积压、串货。 13、含有麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品的处方调配，按相应管理办法执行。14、中草药房的衡器、量具要按照计量规定，定期检查，做好记录。 15、工作人员要衣帽整齐，佩戴胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，遵守劳动纪律，坚守工作岗位。其他人员非公事不得进入药房。十六、中药房质量管理制度1、严格遵循药品管理法、处方管理办法及调剂制度。2、坚持饮片验收、质量审查

47、制度、发现饮片外观改变、重量、规格、产地、质量不符合要求等情况时，应及时退回药库。3、遵循效期药品管理制度，实行“少量多进、先进先出”原则。4、做好装斗前复核，装斗时要清斗，认真核对、装量适当，不得错斗、串斗。5、中药饮片应定期养护，室内保持通风，阴凉与干燥，避免日光直射，室温控制在30OC以下，相对湿度应控制在70%以下。6、发现饮片霉变、异味、生虫，酸败等质量问题时，不得继续调配使用。7、饮片分类正确，标识规范、清楚，保持药斗洁净、无灰尘、无虫鼠害，调剂用器具、包装袋、调剂台面应保持整洁。8、准确划价、准确配方、准确交待、准确电脑下帐，严格按照中药配方操作规程，实行双签名。9、调剂用衡器、

48、量具要按照质量技术监督部门的规定，定期检验。 10、转变服务模式，做好用药咨询、落实便民措施。11、配齐医院常用饮片、调剂成方率应达到95%以上，投药出门差错率应小于1/10000，饮片配方总误差应5%12、为保证药品质量和配方准确，减少差错、杜绝事故、加强责任心，建立差错事故登记制度和奖惩挂钩。十七、普通制剂室工作制度1.负责本院普通制剂的配制工作。制剂范围为市场不供应或不能满足供应，以及医疗、教学、科研需要的制剂。自制制剂只限本院自用，不得流入市场。 2.必须按药品管理法规定，取得制剂许可证，并按国家药监局有关规定，逐品种进行注册，取得制剂注册编号后，方可进行配制。 3.必须严格执行经省药

49、监部门注册批准的处方及工艺规程，并经全项检验合格后，方可使用。4.制剂所用的原料、溶媒、辅料，均应符合药典标准，化学药品严禁药用。包装材料应无毒，不影响药品质量，保证药品质量。 5.配制前填写制剂单，配制人、复核人核对无误后签名。称量要准确，操作要认真。半成品必须检验，合格后，方可分装、发放。 6.不得直接收配处方，特殊情况应与本室联系，经科主任同意，方能配制。 7.制剂使用麻醉药品、精神药品或毒药时，应分别按有关规定办理。 8.室内必须保持清洁、整齐。制剂人员工作时必须衣帽整齐，戴口罩。制剂人员应注意个人卫生，并每年12次体格检查，如患有传染性疾病或可能污染制剂的疾病时，不得从事直接的制剂工

50、作，直至调离岗位。 9.要加强清场的管理，防止不同品种混杂。要加强制剂标签的管理，用多少取多少，如有多余应认真销毁。 10.要做好制剂技术资料的管理，制剂单、送验单及检验报告单等应保存二年，以备查询。11.所用的衡器，应按“计量法”规定，定期检验，确保计量准确、可靠。12.应有必要的安全防护措施，注意安全生产。非本室人员未经允许禁止入内。十八、配制管理制度1.配制规程和标准操作规程不得随意修改。如需修改时必须按制订时的程序办理修订，审批手续。2.每批制剂均应编制制剂批号，并标明配制日期，有效期。3.每批制剂均应对投入和产出的物料平衡进行检查，如有显著差异，必须查明原因。4.每次配制后应清场，并

51、填写清场纪录。5.不同制剂（包括同一制剂的不同规格）的配制操作不得在同一操作间同时进行，如确实无法避免时，必须在不同的操作台配制，并应采取防止污染和混淆的措施。6.在配制过程中应防止称量、过筛、粉碎等可能造成粉末飞散引起的交叉污染。7.纯化水应符合质量标准并定期检验。8.每批制剂均应有一份能反应配制各个环节的完整纪录。记录应保持整洁，不得撕毁或任意更改，需要更改时，更改人应在更改处签字，并需使被更改部分可以辨认。十九、临床药学室工作制度1临床药学室根据医院医疗、教学、科研的需要，负责医院临床药学工作，紧密结合本院临床用药实践，积极开展临床药学研究并配备相应的临床药学技术人员、设备、专业书刊、药

52、政法规等。2临床药学工作应由经过专业培训、有一定实践经验的药师以上专业人员担任。临床药师应主动深入临床科室，密切配合医、护人员合理用药，提高用药水平，确保患者用药安全有效。3临床药师要虚心向临床医师学习临床知识，帮助临床医师拟订用药方案，指导临床合理用药。4临床药师应结合实际积极开展处方分析，新药疗效评价，老药再评价，药物不良反应以及血药浓度监测等工作。5临床药师要定期参加临床科室查房，疑难病历讨论，指导临床合理用药。根据临床需要，制定个体给药方案，随时为临床解答有关用药问题。条件允许时，可开展个体用药监测，及时为医师提供用药调整方案。6掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、编写、

53、分类、整理工作，定期出刊药讯，举办药学专题讲座，为临床医师提供咨询。 7临床药学室的图书、资料、杂志应专人管理，登记在册，严格借阅制度。8所有仪器、设备要建立档案，专人负责，定期检修、保养，并建立设备使用登记册。9仪器应定期检验，确保仪器的准确、可靠。所用衡器应按计量法规定进行定期检验，确保衡器的准确可靠。10保持室内清洁，物品陈列有序，物品用后应清洁干净，放回原处。有必备的安全 措施，下班后应关闭门、窗、水源及电源。二十、药物不良反应报告制度1根据中华人民共和国药品管理法和国家药品食品监督管理局与卫生部于2004年4月14日联合颁布的药品不良反应报告和监测管理办法，为了加强药品管理，做好上市

54、后药品的安全监测工作，保证患者用药的有效和安全，在医院建立药物不良反应报告制度。2药品不良反应(ADR)是指药品在正常用法、用量情况下所出现的与治疗目的无关的有害反应。药品不良反应的病例报告内容应保密。3药品不良反应报告范围：原则上新药(上市不超过5年)的所有药品不良反应均需报告；老药除常见药品不良反应不报告外，其他药品不良反应均需报告；鼓励报告其他所有可疑的药品不良反应。4医院建立药品不良反应监测网络，在医院各药品使用相关科室设药品不良反应监测联络员，负责本科室药品不良反应信息掌握，及时认真地填写并上报药品不良反应报告表，保持与药学部临床药学室的密切联系。医院实行不良反应“零报告”制度，即每

55、季度由各科监测将本科室的不良反应报告表交于监测小组联络员，并由药学部临床药学室将每季度的报告情况上报给医院有关部门。5临床药学室具体承办对临床上报的药品不良反应报告表进行收集整理、分析鉴别，向临床医师提供药品不良反应处理意见，负责汇总医院药品不良反应资料，向市药品不良反应监测中心报告，另外负责转发上级下发的药品不良反应信息材料。6临床药学室内设药品不良反应监测分析小组，临床药师接到临床医师填写的药品不良反应报告表后，必须立即到患者床前询问情况、查阅病历，与临床医师一起共同进行因果关系评价，提出对药品不良反应的处理意见。填报的药品不良反应报告表由临床药学室专人负责存档、上报。7临床药学室负责提供

56、对医院全体医务人员进行药品不良反应监测工作的咨询指导，组织对临床药品不良反应监测工作中的问题进行讨论、解答。对某些药物在使用中可能出现严重药品不良反应的信息及时提供给临床医师以便做好防范措施。8，药品不良反应实行逐级、定期报告制度，严重、罕见和新的不良反应病例，须用有效方式在15个工作日内向市药品不良反应监测中心报告。9防疫药品、普查普治用药品出现的不良反应群体和个体病例，须立即向市药品不良反应监测中心报告。二十一、药品不良反应发现、报告、评价和控制制度1、药品不良反应实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告。2、在全院开展有关药品不良反应的宣传、培训，使全院医护人员对药品不良反应工作有一定

57、程度了解，逐步形成自愿上报药品不良反应病例的局面。3、医护人员在临床药物治疗中发现任何可疑药品不良反应，应及时与药剂科临床药学室联系并填写药品不良反应/事件报告表。4、药品不良反应监测点工作人员应及时收集医护人员填写的药品不良反应/事件报告表，根据所写内容，到相关临床科室了解情况，对其进行核实，及时与医护人员、患者进行交流、沟通，认真记录所了解的情况，以供药品不良反应评价分析时参考。5、临床药学室将收集到的药品不良反应报告表，每季度集中向汉中市药品监督管理局药品不良反应报告中心报告。其中新的或严重的药品不良反应，应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。6、药品不良反应监测领导小组成员定

58、期对一段时间的药品不良反应报告进行核实、初步分析、评价、并得出评价意见。7、药剂科定期在药讯上发布本院发生的药品不良反应情况，将一些老药发生新的药品不良反应、初次在我院应用的新药发生的药品不良反应及国家有关法规文件（如药品不良反应信息通报或某药因其药品不良反应而暂停使用）等信息，以提醒医务人员，供其诊疗时参考。对因果关系明确的药品，则及时反馈到临床及医院药事管理委员会，并采取积极措施以减少和预防药品不良反应的重复发生。二十二、药品检验室工作制度1.药品检验室负责全院药品质量的监督检查和自制制剂的检验工作，直属药剂科领导。2.药品检验人员应由经过专业培训，有一定实践经验的药师以上专业人员担任，并

59、配备与其工作相适应的仪器设备。3.严格执行质量标准和检验操作规程。检验记录要完整、清晰，及时完成，不得任意修改，并妥善保存三年备查。. 4.自制制剂必须批批全检，并有正式检验报告。检验报告应及时、准确，对不合格制剂应提出处理意见，报药剂科批准后执行。必要时，检品可送药检所复核。5.药检人员定期深入药库、药房检查药品质量，发现质量可疑的品种可进行抽检，必要时可送药检所复核。6.执行留样观察制度，自制制剂留样至该批制剂有效期，定期对留样制剂进行质量考查及质量分析。7.熟悉仪器性能，校正准确，规范操作，用前检查，用后还原，并按规定登记。8.仪器应定期检验，确保仪器的准确、可靠。9.使用易燃、易爆、剧

60、毒等危险试剂、溶液，应严格按操作规程操作，妥善处理废弃物防止发生意外。. 10.各种试剂、对照品、标准液应符合法定标准。标准液倒出后，未用完部分不得倒回原容器。11.工作人员要衣帽整齐。各种仪器、用具、试药、对照品、器皿等均应有合理的固定存放位置，排列有序，用后还原或经必要的处理后放回原处。12.其他人员非公事不得进入。二十三、药品检验操作规程药检室对自制制剂，原料、辅料、水质等依法定标准检验，检品分析之前，对检品应作详细的外观检查，如色、嗅、味等，并应尽可能做到对原料的来源、制法、批号、包装等情况作必要的了解，以便准确抽样，选择分析方法，判断结果。一、检品的抽样：1.检品的抽样必须具有代表性

61、。2.外观色泽有明显不匀或包装，瓶签，批号不同时，应分别抽样。3.固体检品应研细混匀后取样，乳剂或含有沉淀的液体（如混悬液）等制剂，应振摇均匀后取样，如稀溶液取样后浓缩再做，浓缩液则取样后，定量稀释再做。4.软膏可直接取样。二、分析步骤：药品分析应按规定进行检验，不得任意减少规定的检验项目。1.鉴别：物理常数的测定，如熔点、比重、Ph值、折光率、比旋度等，化学特性试验，系根据药品的化学性质新显示的反应来确认药物。2.检查：原料药物主要检查杂质，制剂则须根据不同的剂型作规定项目的检查。3.含量测定：药物经鉴别及检查后，方可进行含量测定。三、检验方法：采取快速分析法，必要时可按中国药典，各省市自治

62、区药品标准及其他准确方法进行检验， 分析完毕后，应将检验纪录、数据等进行校对，同时根据分析新得的结果，对该药品的质量做出结论，写成报告。二十四、临床药师下病房工作制度1临床药师应当定期去临床科室，了解和观察患者用药情况，掌握于临床所用药物的疗效和不良反应等第一手资料，及时反馈药物质量和临床患情况，为临床医护工作人员提供及时可靠的用药指导和帮助。 2临床药师应与临床医师保持密切联系，定时参加临床医师查房、疑难危重病例讨论及死亡病例讨论，与临床医师合作进行合理用药的探索和研究，在使用药物清疗前，临床药师应提供详细全面的药物咨询服务，从而避免由于临床医师因不合理用药而引起的对患者的伤害。 3对于医师

63、、护士、患者等提出的与临床用药相关的问题，临床药师必须进行详细耐心的解答，并提供相关的药物资料和目前国内外相关药物应用的状况。4在受到临床医师要求提供药物治疗方案的申请后，临床药师应当立即准备所有关的药物治疗信息资料，同时向临床科室了解患者的生理、病理状况，及时提供床医师可以进行的药物治疗方案和替代方案，并积极配合临床药物治疗方案的施。5积极协助临床医师处理药物中毒急救和危重患者的抢救工作，帮助临床医师选盾合理药物治疗方案。 6临床药师应积极宣传和开展药品不良反应监察工作，认真执行中华人民共和药品管理法、药品不良反应监测管理办法和医院制定的药物不良反应报告度7临床药师应当以药代动力学为基础，开展血药浓度检测，对于长期使用的治疗数狭窄，个体差异大同时临床医师难以掌握、判断的药物必须进行血药浓度监保证有效的血药浓度；对临床危重、疑难患者加强合理用药监护，随时查看临床用药情况和患者情况。 8临床药师必须掌握患者的生理、病理状态、药物药代动力学的蛋白结合率、药物量、血