155项护理诊断

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1、膃潜在并发症伤口感染蒁护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。膈完整的护理诊断包括名称，定义，诊断依据，相关因素。蒅护理诊断的陈述，PES格式：诊断名称，病因，症状和体征或诊断依据袄护理问题P（problem）袁病因E（etiology）蚆症状或体征S（symptomsorsignS芄例：体液过多（P），皮肤绷紧发亮（S）与肾功能不全有关（E）羄或PE格式，如：睡眠型态紊（P）与情绪改变有关（E）节合作性问题：判断一个并发症是护理诊断还是合作性问题，最基本的

2、识别标志是这个并发症是否可以通过护理措施预防和处理，可以通过护理措施预防和处理的属于护理诊断，护士不能预防和独立处理的并发症才属于合作性问题。莈眼科常见护理诊断：芇焦虑肄睡眠紊乱失眠荿生活自理能力下降肀潜在并发症眼压升高肆有伤口裂开或出血的危险螀排便异常便秘薈舒适的改变疼痛螅潜在并发症视力障碍芃恐惧賺焦虑芀有感染的危险薄有受伤的危险莃进食/沐浴/卫生自理缺陷薂有感知改变的危险蚈有处理质量方案不当/无效的危险薇莃附一155项护理诊断-览表（按NANDA分类法U排列蒀一、健康促进(Healthpromotion)莆1执行治疗方案有效蒃2执行治疗方案无效肀3家庭执行治疗方案无效肅4社区执行治疗方案无

3、效莂5寻求健康行为（具体说明）螁6保持健康无效蚈7持家能力障碍螇二、营养(Nutrition)莅8.无效性婴儿喂养型态莀31.袀9.吞咽障碍芀32.聿10.营养失调：低于机体需要量螄33.芅11.营养失调：高于机体需要量芅34.膄12.有营养失调的危险：咼于机体蒀35.需要量需要量莇36.羀13.体液不足蒆37.薀14.有体液不足的危险肄38.羇15.体液过多蕿39.羃16.有体液失衡的危险螈40.肀三、排泄(Elimination)膈41.蚇17.排尿障碍袃42.蒅18.尿潴留虿43.蚂19.完全性尿失禁腿44.膀20.功能性尿失禁蚆45.肇21.压力性尿失禁薂46.腿22.急迫性尿失禁蝿4

4、7.螅23.反射性尿失禁薀48.膀24.有急迫性尿失禁的危险莈49.葿25.排便失禁蚅50.薄26.腹泻蝿51.蒄27.便秘螇52.芀28.有便秘的危险祎53.衿29.感知性便秘莄54.芆30.气体交换受损肾脏、胃肠道、节四、活动/休息(Activity/rest)睡眠型态紊乱睡眠剥夺有废用综合征的危险躯体活动障碍床上活动障碍借助轮椅活动障碍转移能力障碍行走障碍缺乏娱乐活动漫游状态穿着/修饰自理缺陷沐浴/卫生自理缺陷进食自理缺陷如厕自理缺陷术后康复延缓能量场紊乱疲乏心输出量减少自主呼吸受损低效性呼吸型态活动无耐力有活动无耐力的危险功能障碍性撤离呼吸机反应组织灌注无效（具体说明类型:大脑、心、肺

5、、膈薇55. 单侧性忽视56. 认识环境障碍综合征膃57.感知紊乱(具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉)芃58.知识缺乏薈59.急性意识障碍羅60.慢性意识障碍芅61.记忆受损莃62.思维过程紊乱罿63.语言沟通障碍蚇六、自我感知(Self-perception)羄64.自我认可紊乱莃65.无能为力感莀66.有无能为力感的危险膅67.无望感螃68.有孤独的危险蒃69.长期自尊低下蒇70.情境性自尊低下袇71.有情境性自尊低下的危险薂72.体像紊乱薂七、角色关系(Rolerelationship)袈73.照顾者角色紧张莅74.有照顾者角色紧张的危险薅75.父母不称职蚂76.有父母不称

6、职的危险艿77.家庭运作中断肇78.家庭运作功能不全(酗酒)莄79.有亲子依恋受损的危险螂80.母乳喂养有效蚀81.母乳喂养无效蒅82.母乳喂养中断肃83.无效性角色行为袂84.父母角色冲突袇85.社交障碍袂八、性(Sexuality)羂86.性功能障碍芇87.无效性性生活型态蚄九、应对/应激耐受性(Coping/stresstolerance)袄88.迁居应激综合征羂89.有迁居应激综合征的危险蚈90.强暴创伤综合征莆91.强暴创伤综合征：隐匿性反应蚃92.强暴创伤综合征：复合性反应肂93.创伤后反应聿94.有创伤后反应的危险袄95.恐惧蒂96.焦虑膂97.对死亡的焦虑蒀98.长期悲伤薆99

7、.无效性否认螁123.有受伤的危险蒅100.预感性悲哀蚈124.有围手术期体位性损伤的危险-+-芁101.功能障碍性悲哀螇125.有摔倒的危险薇102.调节障碍莅126.有外伤的危险芈103.应对无效袀127.皮肤完整性受损芄104.无能性家庭应对聿128.有皮肤完整性受损的危险莁105.妥协性家庭应对芅129.组织完整性受损羈106.防卫性应对膄130.牙齿受损螆107.社区应对无效羀131.有窒息的危险羃108.有增强家庭应对趋势薀132.有误息的危险蒁109.有增强社区应对趋势羇133.清理呼吸道无效荿110.自主性反射失调羃134.有外周神经血管功能障碍的危蒈111.有自主性反射失调的

8、危险险螂112.婴儿行为紊乱肀135.防护无效薁113.有婴儿行为紊乱的危险蚇136.自伤螀114.有增强调节婴儿行为的趋势蒅137.有自伤的危险袅115.颅内适应能力下降蚂138.有对他人施行暴力的危险袅十、生活准则(Lifeprinciples)膀139.有对自己施行暴力的危险薁116.有增强精神健康的趋势肇140.有自杀的危险祎117.精神困扰腿141.有中毒的危险蚇118.有精神困扰的危险螅142.乳胶过敏反应薃119.抉择冲突膀143.有乳胶过敏反应的危险蚁120.不依从行为葿144.有体温失调的危险芇十、安全/防御(Safety/protection)薄145.体温调节无效肅121

9、.有感染的危险蒄146.体温过低莂122.口腔黏膜受损芀147.体温过高十二、舒适(Comfort)芆148.急性疼痛节149.慢性疼痛莀150.恶心芀151.社交孤立螄十三、成长/发展(Growth/development)芅152.成长发展延缓蒀153.成人身心衰竭莇154.有发展迟滞的危险蒆155.有成长比例失调的危险肄蕿附二护理诊断内容举例螈膈一、营养失调：低于机体需要量袃【定义】虿个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。腿【诊断依据】袀主要依据祎1.低于理想体重的20%以上。羃2.营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)。袄3.肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。蚂次要依据衿

10、1.有摄人量不足的因素存在。肃2.典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加,情绪不稳定等。羁【相关因素】肀1.病理生理因素代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等；消化吸收障碍性疾病；吞咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等。蚈2.治疗因素口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良反应等。膃3.情境因素营养知识缺乏；情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等；莂因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏；民俗文化的饮食型态摄入量过少。螂4.年龄因素婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识；生长发育迅速，需要量增加。青年人有神经性厌食、节食过度。老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物

11、等。蒇二、体液不足起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失。蒇【定义】螃个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。艿【诊断依据】蒀主要依据螁2治疗因素鼻饲高溶质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇賺3情境因素恶劣的环境致恶心、呕吐,口腔疼痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供给不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等采用不当的饮食方式。薇1经口或其他途径进液量不足。膃2经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。羁3体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少。芈次要依据蚇1血液浓缩，血纳改变，血压下降。薄2口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚

12、弱等。葿3.静脉充盈度下降。肇【相关因素】螆4.年龄因素。祎三、体温过高膂【定义】蕿个体体温高于正常范围状态。衿【诊断依据】羆主要依据体温在正常范围以上薃次要依据莁1.皮肤潮红、触摸发热。薈2.心率、呼吸频率增快。肆3.可有抽搐或惊厥发生。螇1.病理生理因素糖尿病、尿崩症等引羄【相关因素】羇【相关因素】蝿1.病理生理因素各种感染性疾病及非感染性疾病。莇2.治疗因素药物或麻醉影响散热过程，体温升高。肆3.情境因素在高温环境暴露过久；剧烈运动，衣着不当等。肁4.年龄因素未成熟儿。蒁四、便秘膆【定义】膆个体正常排便习惯改变，排便次数减少和（或）排出干、硬粪便的状态。蒂【诊断依据】羈主要依据膈1.排便

13、次数每周少于3次。芆2.排干、硬，成形便。袂次要依据蚀主诉直肠饱胀感；排便费力；左下腹可触及包块；肠鸣音减弱。莆1.病理生理因素感觉运动障碍，内分泌疾病，电解质紊乱，营养不良，肛门会阴、腰背部疼痛性病灶，结肠发育不良等。芃2.治疗因素腹部手术等治疗性限制;麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。肇3.情境因素活动量少；精神、工作压力大；环境陌生等干扰排便规律。此外饮食过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。蚆4.年龄因素儿童饮食过精，没有接受定时排便训练。老年人肠蠕动减慢，活动量少。蒆五、腹泻蚄【定义】袀个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。蝿【诊断依据】薅主要依据排便次数增多（3次/

14、d小时松散、水样便）。袁次要依据腹痛，肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。施。薂【相关因素】蒈1病理生理因素胃肠道疾病、内分泌代谢性疾病、营养性疾病等。薅2治疗因素药物不良反应、管饲饮食节3情境因素饮食改变；环境改变（水土不服等）；焦虑及应激状态。聿3.情景因素抑郁、焦虑等心理障碍，活动耐力下降。袅4.年龄因素婴幼儿缺乏独立能力，老年人感知、认知及运动障碍。賺七、有误吸的危险袁【定义】羀4.年龄因素婴幼儿生理性腹泻，辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。袇个体处于有可能将分泌物或异物吸入气管、支气管的危险状态。袈【诊断依据】芇六、进食自理缺陷蚅【定义】蚃个体因各种原因进食活动能

15、力受损的状态0薄有导致个体误吸的危险因素存在。节【相关因素】螂【诊断依据】肆个体不能将食物送人口腔螅【相关因素】蕿1.意识障碍或咳嗽反射、吞咽反应迟钝。羇2.气管切开或气管插肄1.病理生理因素神经、肌肉、骨儒疾病，视力障碍性疾病等。羅3贲门括约肌失常,胃内容物反流。腿2.治疗因素进食活动受限的治疗措羄4.面、口、颈部手术及外伤芅（1）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。莇1.病理生理因素蒇1.感知（视力）、认知障碍。薂八、活动无耐力肇【定义】莆个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态。蒂【诊断依据】莁主要依据腿1活动中出现头晕、呼吸困难。螇2活动后出现气短、不适，心率、血压异常。膄3

16、自述疲乏、无力或虚弱。膀次要依据芇1面色苍白或发绀。袄2意识模糊、眩晕。蚂3.心电图改变。衿【相关因素】莃（2）饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。羂2.治疗因素手术、放疗、化疗所致的代谢增加。蒇3.情境因素长期卧床，久坐性或惰性生活方式，地理或气候因素造成氧供不足。蚅4.年龄因素老年人。螁九、功能性尿失禁螀【定义】蒇个体不能预知的、不自主的排尿状态。肆【诊断依据】薃主要依据葿急于排尿感，找到排尿场所前出现不自主的排尿。薇【相关因素】薂3环境障碍，如陌生，照顾不当，厕所太远或设施不合理等。蚆十、尿潴留蚄【定义】蚃个体处于膀胱不能完全排空的状态。芁【诊断依据】螆主要依据肅1.膀胱处于充盈状态

17、。蒅2.无排尿或间歇性的少量排尿。肀次要依据祎1.有膀胱充盈感。蒆2.排尿后膀胱有残尿。袃3.排尿困难，尿滴沥。衿【相关因素】羆均与病理生理因素有关。薅2.膀胱以下机械性梗阻。袂3.膀胱功能障碍。肆十、气体交换受损羄【定义】肂个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态。蚁【诊断依据】肆主要依据莄1呼吸困难，烦躁不安，易激动，嗜睡。螄2.低氧血症，高碳酸血症，血氧饱和度下降。荿次要依据慢性缺氧、二氧化碳滞留引起多脏器功能障碍。蒀1.精神错乱、焦虑。螅2.呼吸急促，出现啰音。膂3.右心室负荷加重及右心衰竭体征，心律失常。袇1.排尿反射弧受抑制，如盆腔手术、脊薀5.尿量减少、蛋白尿、氮质血

18、症。膆6肌无力、肌萎缩、疲乏无力等。羄7.血气分析：血PaQj、PaCOT、血氧饱和度（SaQj）。賺【相关因素】蚀1.病理生理因素肺组织有效换气面积减少；呼吸道分泌物黏稠、增多；肺表面活性物质减少。薇2.治疗因素气管插管等引起呼吸道梗阻，吸氧浓度不适宜等。莂3.情景因素因创伤、手术或认知障碍致呼吸活动异常羀4.年龄因素早产儿、新生儿吸入性肺炎，肺透明膜病；老年人肺顺应性下降，肺表面活性物质减少。虿十二、清理呼吸道无效蚄【定义】肄个体不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使呼吸道不能保持通畅的状态。蝿1.无效咳嗽或咳嗽无力。肅2.无力排除呼吸道分泌物或阻塞物。薂次要依据螂呼吸型态异常（呼吸频率、节律、深

19、度变化）;烦躁不安，口唇发绀；异常呼吸音。衿【相关因素】蒆1.病理生理因素呼吸系统感染；因疼痛而咳嗽无效；神经系统疾病使咳嗽反射受抑制或感知、认知障碍。芄2.治疗因素手术导致咳嗽无力或无效；麻醉药、镇静催眠药抑制咳嗽反射；医疗性限制卧床过久等。螅3.情境因素过度疲劳、焦虑、恐惧、张口呼吸使分泌物粘稠和缺乏咳嗽知识。芃4.年龄因素新生儿咳嗽反射低下。老年人活动少，反射迟饨，咳嗽无力。賺十三、有受伤的危险羅【定义】薄个体适应、防御能力降低时，在与环境相互作用中容易受到损伤的危险状态聿主要依据莃【诊断依据】芇有引起个体适应能力下降而受伤的危险因素存在。蚇【相关因素】莂1个体内部因素病理生理因素：神经

20、调节（感觉、运动和感知）功能障碍；组织缺氧；营养不良；免疫功能降低；血象异常（血红蛋白降低，白细胞、红细胞减少，凝血因子、血小板减少等）；皮肤破损等。心理因素。年龄因素：各年龄组的生理、心理、社会适应力有差异，存在受伤的因素。莃2外部环境因素生物因素：病原体及人群免疫力。化学因素：药品、毒素、污染物、防腐剂、美容染发剂及乙醇、咖啡因、尼古丁等。物理因素：房屋结构与布局、室内设施是否合理。交通、运输方式。医护人员及社会支持系统状态（人员素质、身心状态、医疗机构布局等）。蚈十四、口腔黏膜改变膅【定义】莅个体口腔黏膜受到破坏的状态。袇口腔黏膜破溃、疼痛。膄次要依据薃口腔黏膜充血、水肿、口腔炎、口臭、

21、牙龈炎、唾液缺乏、口腔黏膜白斑、龋齿等。蒀【相关因素】莅1.病理生理因素感染、脱水、营养不良等引起唾液减少性疾病。羃2.治疗因素口腔手术、插管、义齿不合适；禁食超过24小时；免疫抑制药物等。蚂3.情境因素酸性食物、有毒物质、酗酒、口腔不卫生、用口呼吸、缺乏口腔保健知识等。羁十五、焦虑肇【定义】羆个体因非特异的、不明确的因素引起的一种模糊不适感觉的状态。螂【诊断依据】蒃【诊断依据】肇1生理表现蝿（1）主观表现：有失眠、疲劳、虚弱感及口干、肌肉紧张、疼痛（尤以颈、背部明显）、眩晕、感觉异常等。螅（2）客观表现：主要是交感神经兴奋症状，如面色苍白、表情紧张、多动、声音颤抖及血压升高、心率加快、多汗、

22、瞳孔散大、尿频等。袂2.心理表现葿（1）主观表现：忧郁、恐惧、神经质、控制力差、紧张、不易放松。芇（2）客观表现：易激动、哭泣、抱怨、退缩，缺乏耐性和主动性。蒄3.认知障碍注意力不集中，思维混乱，健忘，不能面对现实。羂【相关因素】袀1.病理生理因素基本生理需要（空气、水、食物、体息、性、活动、排泄、避免疼痛）得不到满足的各种病理因素。罿2.治疗因素创伤性检查、治疗手段对躯体的威胁；住院、隔离等生活环境改变的威胁。芃3.情境因素自我概念、自尊受到威胁;死亡、离别威胁；搬家、退休、环境污染使安全受到威胁；角色功能和角色转换的威胁（晋升、失业、调换工作、降级）等。羂4.年龄因素儿童与父母离别、学习压力、与伙伴关系、残疾等；老年人躯体功能下降、退休、经济拮据等。-+-芁莆芅肂莇肇肄膂螈薆袃节腿芈祎莁薀羁蒈莄薁膈祎膃薁蕿蚇膆蚁肆膅螃芈蒇袇薂莈袈莅-+-芁莈护理学院健康评估教研室2013年10月13日