发热待查诊治思路课件

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1、发热待查诊治思路发热发热(f r)(f r)待查诊治思路待查诊治思路 第一页，共一百二十四页。发热待查诊治思路发热对人类的威胁发热对人类的威胁(wixi)由来已久由来已久人类有三大敌人：发热(f r)、洪荒及战争，其中发热(f r)为三敌之首。 威廉姆奥斯勒Humanity has but three great enemies: fever, famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever Sir William Osler， 1896第二页，共一百二十四页。发热待查诊治思路发热发

2、热(f r)待查待查n最能考验医生的智慧和功底最能考验医生的智慧和功底n需要需要n扎实的基础理论扎实的基础理论n多学科协作精神多学科协作精神n灵活的临床处置灵活的临床处置n丰富的临床经验丰富的临床经验n过人的胆识过人的胆识n认真敬业认真敬业(jn y)的工作态度的工作态度n第三页，共一百二十四页。发热待查诊治思路发热发热(f r)待查概念历史沿革待查概念历史沿革反复发热超过反复发热超过38.338.3度，持续度，持续(chx)(chx)3 3周以上，周以上，其中其中1 1周为住院检查，仍病因不明周为住院检查，仍病因不明反复发热超过反复发热超过(chogu)(chogu)38.338.3度，持续

3、度，持续3 3周以上，周以上，其中至少其中至少1 1周深入细致检查仍病因不明周深入细致检查仍病因不明分别定义了特殊人群（院内、中性粒细胞减分别定义了特殊人群（院内、中性粒细胞减少及少及AIDSAIDS患者）患者）FUOFUO概念概念1961年，年，Petersdorf 和和BeesonPetersdorf更新更新1991年，年，Durack 和和Street第四页，共一百二十四页。发热待查诊治思路特殊人群特殊人群FUO概念概念(ginin)院内患者院内患者非感染原因住院发热超过非感染原因住院发热超过38.338.3度，经过度，经过3 3天检天检查（包括查（包括2 2种微生物培养并且已经培养至少

4、种微生物培养并且已经培养至少2 2天天仍为阴性）仍未明确病因。仍为阴性）仍未明确病因。中性粒减少中性粒减少发热超过发热超过38.338.3度持续度持续3 3天，已有或其后天，已有或其后1-21-2天内天内出现中性粒细胞减少（出现中性粒细胞减少（500/mm1000ng/L成人成人still病？病？拟加糖皮质激素试验性治疗拟加糖皮质激素试验性治疗诉右侧腹股沟不适诉右侧腹股沟不适第四十四页，共一百二十四页。发热待查诊治思路MRI右侧右侧(yu c)右侧右侧(yu c)中下腹大片状高信中下腹大片状高信号号第四十五页，共一百二十四页。发热待查诊治思路最简单的技术解决了最关键最简单的技术解决了最关键(g

5、unjin)的问题的问题超声提示超声提示(tsh)：右侧髂窝脓肿：右侧髂窝脓肿第四十六页，共一百二十四页。发热待查诊治思路超声引导超声引导(yndo)下脓液引流下脓液引流次日体温完全次日体温完全(wnqun)正正常！常！脓液培养提示脓液培养提示(tsh)大肠埃希大肠埃希菌菌第四十七页，共一百二十四页。发热待查诊治思路感染作为感染作为(zuwi)FUO病因病因n注意机体免疫力状态注意机体免疫力状态n正常人感染多为常见细菌、常见部位感染正常人感染多为常见细菌、常见部位感染n免疫力低下者（老年、应用激素免疫抑制、肿免疫力低下者（老年、应用激素免疫抑制、肿瘤化疗患者瘤化疗患者(hunzh)、HIV感染

6、、妊娠）多机会性感染、妊娠）多机会性感染、重症肺炎感染、重症肺炎n特殊细菌感染特殊细菌感染n真菌感染真菌感染n急性病毒性肺炎急性病毒性肺炎n混合感染混合感染FUO诊断诊断(zhndun)技巧（二）技巧（二）第四十八页，共一百二十四页。发热待查诊治思路举例举例(j l)（一）（一）n男，男，46岁岁n结节性多动脉炎，服用强的松治疗，病情结节性多动脉炎，服用强的松治疗，病情(bngqng)稳定稳定n4天受凉，出现高热、当地肺天受凉，出现高热、当地肺CT正常正常n但出现胸闷，进行性加重但出现胸闷，进行性加重第四十九页，共一百二十四页。发热待查诊治思路肺肺CT提示提示(tsh)重症肺炎重症肺炎第五十页

7、，共一百二十四页。发热待查诊治思路n呼吸科治疗呼吸科治疗n呼吸机呼吸机n抗细菌抗细菌n抗真菌抗真菌n2周复查周复查n肺肺CT完全完全(wnqun)正常正常第五十一页，共一百二十四页。发热待查诊治思路举例举例(j l)（二）（二）n女，女，25岁岁nSLE，服强的松，服强的松n头痛头痛(tutng)、发热、发热第五十二页，共一百二十四页。发热待查诊治思路MRI及及CT示多发示多发(du f)脑脓肿脑脓肿第五十三页，共一百二十四页。发热待查诊治思路病理病理(bngl)：脑脓肿致炎性肉芽肿：脑脓肿致炎性肉芽肿第五十四页，共一百二十四页。发热待查诊治思路风湿科医师风湿科医师(ysh)谨记谨记n发热要想

8、到风湿病发热要想到风湿病n已治疗已治疗(zhlio)稳定的风湿病患者发热要排除感稳定的风湿病患者发热要排除感染染第五十五页，共一百二十四页。发热待查诊治思路如何如何(rh)判断风湿病活动还是感染判断风湿病活动还是感染n十分困难十分困难n病史十分重要病史十分重要n既往治疗评价（规律否、有效否、稳定否）既往治疗评价（规律否、有效否、稳定否）n重视询问有无感染诱因重视询问有无感染诱因n结合实验室、细菌学及影像学检查结合实验室、细菌学及影像学检查n注意排查注意排查(pi ch)少见部位感染少见部位感染第五十六页，共一百二十四页。发热待查诊治思路降钙素原（降钙素原（PCT）协助感染）协助感染(gnrn)

9、判判断断nPCT是巨噬细胞分泌是巨噬细胞分泌n细菌感染时明显升高细菌感染时明显升高nSLE患者无感染时（无论患者无感染时（无论(wln)病情稳定与否）病情稳定与否）不高不高nSLE合并感染时升高，感染控制后下降合并感染时升高，感染控制后下降n但是对其他风湿病合并感染价值不大但是对其他风湿病合并感染价值不大nRA、血管炎、血管炎、AOSD病情活动亦可升高病情活动亦可升高第五十七页，共一百二十四页。发热待查诊治思路真菌真菌(zhnjn)感染的判断感染的判断n免疫力低下患者免疫力低下患者nG试验、试验、GM试验协助试验协助(xizh)n肺部影像学肺部影像学n治疗成功的关键治疗成功的关键n早期诊断早期

10、诊断n早期治疗早期治疗n强大的呼吸团队强大的呼吸团队第五十八页，共一百二十四页。发热待查诊治思路如何进行如何进行(jnxng)病因归类病因归类n感染作为感染作为FUO原因原因(yunyn)n肿瘤作为肿瘤作为FUO原因原因n其他疾病作为其他疾病作为FUO原因原因n炎症性发热作为炎症性发热作为FUO原因原因第五十九页，共一百二十四页。发热待查诊治思路肿瘤肿瘤(zhngli)作为作为FUO病因病因北京协和医院北京协和医院2004-20102004-2010年年n淋巴瘤淋巴瘤68% (54/79)n其他其他(qt) n肝癌、大肠癌、心房粘液瘤、白血病、转移癌等肝癌、大肠癌、心房粘液瘤、白血病、转移癌等

11、301301医院医院n淋巴瘤淋巴瘤 56.2%肿瘤性疾病肿瘤性疾病(jbng)中淋巴瘤占首位中淋巴瘤占首位过去认为实体瘤不发热，现在也成为过去过去认为实体瘤不发热，现在也成为过去第六十页，共一百二十四页。发热待查诊治思路66例以例以FUO起病起病(q bn)的淋巴瘤的淋巴瘤中国中国(zhn u)数据数据第六十一页，共一百二十四页。发热待查诊治思路以以FUO起病起病(q bn)的淋巴瘤临床特点的淋巴瘤临床特点 发热(f r)特点 体温 中等程度发热(f r) 高热 发热病程 6月 热型 持续发热 波状热 弛张热 间歇热 不规则热 伴寒颤病程多为6个月内高热居多热型不规律第六十二页，共一百二十四页

12、。发热待查诊治思路活检活检(hu jin)部位部位淋巴结外组织淋巴结外组织(zzh)(zzh)活检活检 淋巴结活检淋巴结活检 淋巴结针吸淋巴结针吸 淋巴结外组织淋巴结外组织(zzh)(zzh)针吸针吸以以FUO起病的淋巴瘤临床起病的淋巴瘤临床(ln chun)特点特点活检部位活检部位第六十三页，共一百二十四页。发热待查诊治思路以以FUO起病的淋巴瘤临床起病的淋巴瘤临床(ln chun)特点特点FUO起病起病(q bn)淋巴瘤与非淋巴瘤与非FUO起病淋巴瘤区别起病淋巴瘤区别 临床(ln chun)特征 盗汗 体重下降 多浆膜腔积液 嗜血综合征 淋巴结外侵犯FUOFUO起病的淋巴瘤盗汗、体重下降、

13、嗜血综合征、结外组织侵犯多见起病的淋巴瘤盗汗、体重下降、嗜血综合征、结外组织侵犯多见第六十四页，共一百二十四页。发热待查诊治思路以以FUO起病的淋巴瘤临床起病的淋巴瘤临床(ln chun)特点特点结外组织侵犯结外组织侵犯(qnfn)情况情况脾脏(pzng) 骨髓 肝脏 中枢神经系统 FUO起病的淋巴瘤：脾脏、骨髓、肝脏侵犯较多，中枢神经系统侵犯少第六十五页，共一百二十四页。发热待查诊治思路实验室检查实验室检查(jinch)白细胞减少中性粒细胞减少淋巴细胞减少贫血血小板减少肝功异常 低蛋白血症 谷丙转氨酶升高 谷草转氨酶升高 胆红素升高 直接(zhji)胆红素升高乳酸脱氢酶升高血b2-微球蛋白升

14、高尿b2微球蛋白升高碱性磷酸酶升高免疫球蛋白升高 IgG IgA IgM血沉FUO起病的淋巴瘤血象血象(xuxing)异常、肝功异常发生率高异常、肝功异常发生率高第六十六页，共一百二十四页。发热待查诊治思路以以FUO起病起病(q bn)的淋巴瘤的淋巴瘤n进展较快，病情相对较重进展较快，病情相对较重n结外侵犯结外侵犯(qnfn)较多，诊断难度相对较大较多，诊断难度相对较大n及时行淋巴结及结外组织活检有助于诊断及时行淋巴结及结外组织活检有助于诊断第六十七页，共一百二十四页。发热待查诊治思路关于关于(guny)淋巴结活检淋巴结活检n应在使用激素前活检应在使用激素前活检n直径直径(zhjng)小于小于

15、1cm活检常无意义活检常无意义n直径直径1cm2cm可观察可观察n直径大于直径大于2cm活检意义大活检意义大n颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大n不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结n有时需多次、多部位活检有时需多次、多部位活检第六十八页，共一百二十四页。发热待查诊治思路CTD作为作为(zuwi)FUO病因病因北京协和医院北京协和医院2004-20102004-2010年年n成人成人still病病 31.2% (53/168)n血管炎血管炎 24.4% (41/168)nUCTD 14.9% (25/168)n风湿性多肌痛风湿性

16、多肌痛 9.5%(12/168)n其他：类风湿关节炎、炎症性肌其他：类风湿关节炎、炎症性肌病、脊柱病、脊柱(jzh)关节炎、干燥综关节炎、干燥综合征等合征等中日友好医院中日友好医院n成人成人(chng rn)Still病病 36.59%nSLE 19.2%nSS 5.8%nRA 5.07%301301医院医院n成人成人Still 病病 55.2%nSLE 4.9%n血管炎血管炎 17.1%第六十九页，共一百二十四页。发热待查诊治思路非感染非感染(gnrn)非肿瘤非内分泌炎症性发热非肿瘤非内分泌炎症性发热n排除感染排除感染n排除肿瘤排除肿瘤(zhngli)n排除内分泌疾病排除内分泌疾病 n炎症性

17、发热炎症性发热风湿科医师风湿科医师(ysh)的菜的菜常见常见CTD（ RA,GCA,PMR,ANCA相关血管炎等）相关血管炎等）少见少见CTD（ PAN、whipple病）病）成人成人Still病病第七十页，共一百二十四页。发热待查诊治思路作为作为(zuwi)风湿科医师风湿科医师n掌握常见风湿免疫掌握常见风湿免疫(miny)疾病表现疾病表现n时刻铭记少见风湿病表现时刻铭记少见风湿病表现n结节性多动脉炎结节性多动脉炎n风湿性多肌痛风湿性多肌痛n巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎n大动脉炎大动脉炎n显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎n白塞氏病白塞氏病第七十一页，共一百二十四页。发热待查诊治思路病例病例(bng

18、l)n男，男，45岁岁n4月前出现高热月前出现高热n8时始升，时始升，14时高峰时高峰(39.8)，夜间下降，夜间下降n3月前小腿胀痛，活动加重月前小腿胀痛，活动加重(jizhng)，伴踝关节肿痛，伴踝关节肿痛n2月前阴囊痛月前阴囊痛n当地阴囊彩超：睾丸鞘膜腔积液，附睾头囊肿当地阴囊彩超：睾丸鞘膜腔积液，附睾头囊肿nALT:72.7U/L,AST59.7U/L,ESR 60-72mm/h,n乙肝乙肝1,4,5阳性，阳性，HBV-DNA 3.76*108/Ln血培养阴性血培养阴性n抗生素及保肝治疗抗生素及保肝治疗第七十二页，共一百二十四页。发热待查诊治思路n1月前双足麻木月前双足麻木n北京协和医

19、院查：北京协和医院查：ANA阴性，阴性，ANCA阴性，阴性，CRP95.3mg/Ln建议住院，未住建议住院，未住n当地医院当地医院MRI：双侧胫骨中段髓腔、双侧胫骨前胫骨后肌肉：双侧胫骨中段髓腔、双侧胫骨前胫骨后肌肉及肌间隙异常及肌间隙异常(ychng)信号，炎症病变可能信号，炎症病变可能n发病来体重下降发病来体重下降3kgn既往史既往史 n2年前体检发现血压高年前体检发现血压高160/110mmHg，服降压药物，血压控，服降压药物，血压控制可制可第七十三页，共一百二十四页。发热待查诊治思路体格检查体格检查nT 39度，度，BP 130/80mmHgn浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹浅表淋巴结未触

20、及肿大，无皮疹n心肺听诊无异常心肺听诊无异常n肝脾未及肿大肝脾未及肿大n四肢关节无异常四肢关节无异常n双小腿肌轻压痛双小腿肌轻压痛(ytng)n双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退n腱反射尚存在，病理征阴性腱反射尚存在，病理征阴性第七十四页，共一百二十四页。发热待查诊治思路403938373635第七十五页，共一百二十四页。发热待查诊治思路化验化验(huyn)n血常规血常规nWBC 6.2*109/L,Hb 81g/L,PLT 315*109/LnN% 79.9%,N绝对值正常绝对值正常n尿常规：正常尿常规：正常n生化生化nALT26U/L,AST42U/L,A

21、LP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/LnAlb 26.6g/L,Glb42.7g/Ln乙肝五项乙肝五项2,4,5阳性阳性(yngxng)nHBV-DNA定量定量 7.22*106/L第七十六页，共一百二十四页。发热待查诊治思路化验化验(huyn)n免疫学：免疫学：nANA谱谱(-),ANCA谱（谱（-）n炎症指标炎症指标(zhbio)nESR 57mm/h,hs-CRP 23.39mg/L,铁蛋白铁蛋白 504ng/Ln血清蛋白电泳血清蛋白电泳n未见未见M带带n多次血培养阴性多次血培养阴性第七十七页，共一百二十四页。发热待查诊治思路检查检查(jinch)n神经电图：神经电图：

22、n双下肢部分被检神经运动及末梢感觉异常双下肢部分被检神经运动及末梢感觉异常(ychng)；n右下肢右下肢H反射诱发电位缺如；反射诱发电位缺如；n右胫前神经源性改变；右胫前神经源性改变；n左下肢深感觉传导周围段传导延迟，右下肢深左下肢深感觉传导周围段传导延迟，右下肢深感觉传导路诱发电位缺如感觉传导路诱发电位缺如n骨髓细胞学骨髓细胞学n无明显异常无明显异常第七十八页，共一百二十四页。发热待查诊治思路诊断诊断(zhndun)？n中年男性中年男性n急性起病急性起病n高热高热(gor)n双下肢神经炎双下肢神经炎n睾丸炎睾丸炎n急性乙型肝炎急性乙型肝炎n小腿肌痛小腿肌痛n体重下降体重下降n血压高血压高第七

23、十九页，共一百二十四页。发热待查诊治思路诊断诊断(zhndun)？n中年男性中年男性n急性起病急性起病(q bn)n高热高热n双下肢神经炎双下肢神经炎n睾丸炎睾丸炎n急性乙型肝炎急性乙型肝炎n小腿肌痛小腿肌痛n体重下降体重下降n血压高血压高结节性多动脉炎第八十页，共一百二十四页。发热待查诊治思路治疗治疗(zhlio)效果效果强的松20 mg tid 第八十一页，共一百二十四页。发热待查诊治思路随访随访(su fn)n2013年年5月月n双下肢麻木完全消失双下肢麻木完全消失(xiosh)n深感觉恢复深感觉恢复n强的松隔日强的松隔日1片片n血常规、血常规、ESR、CRP完全正常完全正常第八十二页，

24、共一百二十四页。发热待查诊治思路结节性多动脉炎结节性多动脉炎n累及累及(lij)中等血管的坏死性血管炎中等血管的坏死性血管炎n导致受累器官或组织缺血导致受累器官或组织缺血n肠道肠道-急腹症、肠道缺血坏死急腹症、肠道缺血坏死n肾脏肾脏-寡蛋白尿、肾性高血压寡蛋白尿、肾性高血压n心脏心脏-心绞痛发作，心梗心绞痛发作，心梗n皮肤皮肤-皮疹、溃疡皮疹、溃疡n脑部脑部-TIA、梗塞、出血、梗塞、出血n四肢四肢-肌痛、神经损伤肌痛、神经损伤n生殖系统：睾丸痛、卵巢缺血生殖系统：睾丸痛、卵巢缺血nn表现极为多样表现极为多样n典型影像学表现典型影像学表现n中等血管瘤样扩张中等血管瘤样扩张总有你想不到的总有你想

25、不到的没有没有(mi yu)PAN办不办不到的到的关键在于警惕性关键在于警惕性第八十三页，共一百二十四页。发热待查诊治思路结节性多动脉炎病例结节性多动脉炎病例(bngl)（二）（二）n男，男，35岁岁n发热半年，发热半年，Tmax 38-39度度n既往无高血压史，测既往无高血压史，测BP160/110mmHgn化验：化验：n血常规正常，尿常规：蛋白、细胞阴性血常规正常，尿常规：蛋白、细胞阴性n24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量(dngling)：0.18gnCr 160 umol/LnESR 48 mm/h,CRP 50mg/Ln乙肝阴性乙肝阴性n肾血管彩超正常肾血管彩超正常n激素治疗有效激素治

26、疗有效第八十四页，共一百二十四页。发热待查诊治思路结节性多动脉炎病例结节性多动脉炎病例(bngl)（三）（三）n男性，男性，33岁岁n突发腹痛、黑便、发热急诊入当地医院突发腹痛、黑便、发热急诊入当地医院n诊断诊断(zhndun)急腹症，剖腹探查急腹症，剖腹探查n广泛肠管缺血坏死，行切除手术广泛肠管缺血坏死，行切除手术n术后半月急腹症再发，肠管缺血坏死，手术切除术后半月急腹症再发，肠管缺血坏死，手术切除n转入我院转入我院n抗感染疗效不佳抗感染疗效不佳nANCA、抗磷脂抗体谱、抗磷脂抗体谱、ANA均阴性均阴性n激素有效激素有效第八十五页，共一百二十四页。发热待查诊治思路风湿科医师风湿科医师(ysh

27、)还应记住还应记住n排除感染和肿瘤是永恒的话题排除感染和肿瘤是永恒的话题n成人成人(chng rn)still病永远是排他性诊断，即使诊病永远是排他性诊断，即使诊断之后且治疗有效，仍需断之后且治疗有效，仍需 长期随访观察长期随访观察第八十六页，共一百二十四页。发热待查诊治思路病例病例(bngl)-疑诊疑诊MPA，结果淋巴瘤，结果淋巴瘤n男，男，37岁岁n发热发热(f r)20天天 ，既往既往腹泻腹泻10年年n无无CTD表现表现nP-ANCA (+),MPO-ANCA 39 (0-20)nESR 69mm/h,CRP 59mg/Ln消化科疑炎性肠病消化科疑炎性肠病n风湿科疑风湿科疑MPA第八十七

28、页，共一百二十四页。发热待查诊治思路肠镜：结肠巨大肠镜：结肠巨大(jd)溃疡溃疡第八十八页，共一百二十四页。发热待查诊治思路病理病理(bngl)：非霍奇金淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤第八十九页，共一百二十四页。发热待查诊治思路FUO诊断诊断(zhndun)陷阱陷阱n结节性红斑结节性红斑n反复口腔溃疡患者反复口腔溃疡患者 小心小心BD诊断诊断(zhndun)陷阱陷阱第九十页，共一百二十四页。发热待查诊治思路现病史现病史(bn sh)n女，女，23岁岁n5年前间断发热、反复口腔溃疡年前间断发热、反复口腔溃疡n每年发作每年发作4-5次，次，n伴面部皮疹，呈痤疮样伴面部皮疹，呈痤疮样n3年前，口腔溃疡加重，

29、伴全身皮疹年前，口腔溃疡加重，伴全身皮疹n脓疱样皮疹，分布于四肢、后背脓疱样皮疹，分布于四肢、后背n偶有背部疼痛，夜间明显，活动后稍缓解偶有背部疼痛，夜间明显，活动后稍缓解(hun ji)n3月前外阴部脓疱样皮疹月前外阴部脓疱样皮疹n10天前手背输液针眼处脓疱样改变天前手背输液针眼处脓疱样改变第九十一页，共一百二十四页。发热待查诊治思路入院入院(r yun)体检体检nT 37.5度度n营养良好营养良好n四肢、背部可见脓疱样皮疹，部分结痂伴有脱屑四肢、背部可见脓疱样皮疹，部分结痂伴有脱屑n右侧颈部右侧颈部0.8*1.0cm淋巴结，左侧颈部淋巴结，左侧颈部0.5*0.8cm淋淋巴结，活动度可，轻压

30、痛，无粘连，表面皮肤无异巴结，活动度可，轻压痛，无粘连，表面皮肤无异常常(ychng)n口腔未见溃疡口腔未见溃疡n心肺听诊无异常心肺听诊无异常n脊柱棘突无压痛及叩击痛脊柱棘突无压痛及叩击痛第九十二页，共一百二十四页。发热待查诊治思路入院入院(r yun)化验化验n血常规血常规nWBC 9.1*109/L,Hb 118g/L,PLT 180*109/LnE% 8.8%,E 0.8*109/L(0.05-0.5)n生化生化nALT，AST，ALP，CK正常范围正常范围(fnwi)nAlb 36.9g/L,Glb 34.4g/Ln免疫学免疫学nANA谱阴性谱阴性n炎症指标炎症指标nESR 11mm/

31、h,CRP 3.69mg/L（5mg/L）第九十三页，共一百二十四页。发热待查诊治思路诊断诊断(zhndun)n青年女性青年女性n反复口腔溃疡反复口腔溃疡n每年每年3次以上次以上(yshng)n伴有脓疱样皮疹伴有脓疱样皮疹n针刺反应阳性针刺反应阳性 白塞氏病右侧(yu c)颈部淋巴结活检然而颈部淋巴结？第九十四页，共一百二十四页。发热待查诊治思路淋巴结病理淋巴结病理(bngl)n肉芽肿性炎考虑肉芽肿性炎考虑(kol)结节病或结核结节病或结核干酪干酪(gnlo)(gnlo)样坏死样坏死淋巴细胞浸淋巴细胞浸润润黄色箭头：黄色箭头：多核巨细胞多核巨细胞第九十五页，共一百二十四页。发热待查诊治思路肺肺

32、CT：结核：结核(jih)灶灶第九十六页，共一百二十四页。发热待查诊治思路胸椎胸椎(xingzhu)CT：骨质破坏：骨质破坏第九十七页，共一百二十四页。发热待查诊治思路胸椎胸椎(xingzhu)MRIT1-5椎体破坏相应椎体前方可见纵行异常(ychng)信号影，考虑脓肿流注脓肿(nngzhng)椎体破坏第九十八页，共一百二十四页。发热待查诊治思路诊断诊断(zhndun)肺结核、胸椎肺结核、胸椎(xingzhu)(xingzhu)结结核核四联抗结核四联抗结核第九十九页，共一百二十四页。发热待查诊治思路随访随访(su fn) 2010年1月 2010年3月 2011年4月第一百页，共一百二十四页。

33、发热待查诊治思路经过严格经过严格(yng)细致检查仍未果细致检查仍未果nPET-CT查找炎症查找炎症(ynzhng)证据及病变原发灶证据及病变原发灶n对于炎症指标正常的患者，意义不大对于炎症指标正常的患者，意义不大n作为二线手段（价格问题）作为二线手段（价格问题）第一百零一页，共一百二十四页。发热待查诊治思路PET-CT在在FUO中的诊断中的诊断(zhndun)价值价值n协助诊断炎症指标升高的大血管炎协助诊断炎症指标升高的大血管炎n敏感性（敏感性（77-92%），特异性（），特异性（89-100%）n评价大血管炎疗效（尤其颞动脉炎）评价大血管炎疗效（尤其颞动脉炎）n协助判断肿瘤部位，鉴别良恶性

34、协助判断肿瘤部位，鉴别良恶性( xng)，指导，指导临床医师决策临床医师决策第一百零二页，共一百二十四页。发热待查诊治思路GCA累及累及(lij)胸主动脉胸主动脉1例例第一百零三页，共一百二十四页。发热待查诊治思路PET-CT指导指导(zhdo)医师决策医师决策n女性，女性，68岁岁n不明原因发热半年不明原因发热半年n伴有肢体伴有肢体(zht)水肿水肿n炎症指标高炎症指标高n免疫学正常免疫学正常第一百零四页，共一百二十四页。发热待查诊治思路PET-CT：脾脏：脾脏(pzng)代谢活跃代谢活跃脓肿(nngzhng)脾脏脾脏(pzng)淋巴瘤不排除淋巴瘤不排除第一百零五页，共一百二十四页。发热待查

35、诊治思路CT引导引导(yndo)下脾穿刺下脾穿刺非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤第一百零六页，共一百二十四页。发热待查诊治思路处理处理FUO应当应当(yngdng)注意的一些问题注意的一些问题n重视年龄及性别特征重视年龄及性别特征(tzhng)n重视病理活检重视病理活检第一百零七页，共一百二十四页。发热待查诊治思路重视年龄重视年龄(ninlng)及性别特征及性别特征n青少年青少年n结核结核(肺肺,骨骨,关节关节, 骨髓炎骨髓炎);感染性心内膜炎感染性心内膜炎nSpA,RA(男男)；RA,SLE,大动脉炎大动脉炎(女女)n血液病血液病:白血病白血病,淋巴瘤淋巴瘤n老年人老年人n结核，尤其是隐匿性结核

36、发生率高结核，尤其是隐匿性结核发生率高nRA,GCA,PMR,ANCA相关性血管炎相关性血管炎n肿瘤肿瘤(zhngli)(MDS,AA,淋巴瘤淋巴瘤,实体瘤实体瘤)第一百零八页，共一百二十四页。发热待查诊治思路重视年龄及性别重视年龄及性别(xngbi)特征特征n老年人、青少年注意排除肿瘤老年人、青少年注意排除肿瘤n老年人实体瘤发生率增加老年人实体瘤发生率增加n肠道肿瘤、淋巴瘤、肺部肿瘤肠道肿瘤、淋巴瘤、肺部肿瘤n青少年血液青少年血液(xuy)系统肿瘤发生率高系统肿瘤发生率高n尤其诊断尤其诊断JIA应多加小心应多加小心第一百零九页，共一百二十四页。发热待查诊治思路重视病理重视病理(bngl)活检

37、活检n寻找能够行病理活检的体征寻找能够行病理活检的体征n皮疹皮疹(pzhn)、淋巴结、皮肤结节、皮下结节、淋巴结、皮肤结节、皮下结节第一百一十页，共一百二十四页。发热待查诊治思路举例举例(j l)n老年男性老年男性n皮肤溃疡皮肤溃疡(kuyng)4月，发热、口腔溃疡月，发热、口腔溃疡3月月n皮下溃疡部位：皮下溃疡部位：n颈前颈前颈周围、前胸、后背、左颞部、枕部、颈周围、前胸、后背、左颞部、枕部、双手背、腰骶部、四肢双手背、腰骶部、四肢第一百一十一页，共一百二十四页。发热待查诊治思路第一百一十二页，共一百二十四页。发热待查诊治思路入院入院(r yun)检查检查n血血Rt: WBC 6.1109/

38、L, N74.9%, L12.7% RBC 5.131012/L,PLT82109/L,Hb150.1g/Ln尿尿Rt：尿蛋白（：尿蛋白（+），镜检（），镜检（）n24小时小时(xiosh)尿蛋白定量：尿蛋白定量：2.90 gnALT 69U/L ，AST 89U/L ALB 33.1g/L ，GLB 37.6g/L LDH 736U/L第一百一十三页，共一百二十四页。发热待查诊治思路入院入院(r yun)检查检查n传染病四项：传染病四项：HBsAg（+） HBcAb（+）nPT全套：正常全套：正常nCRP 41.3mg/L ESR11mm/hnANA () p-ANCA() c-ANCA()

39、nIg：Ig-G Ig-A Ig-M正常正常 Lambda链链n免疫固定电泳免疫固定电泳(din yn)：M蛋白（蛋白（）n血培养多次阴性血培养多次阴性第一百一十四页，共一百二十四页。发热待查诊治思路呼吸科治疗呼吸科治疗(zhlio)前后前后2010-10-162010-10-31第一百一十五页，共一百二十四页。发热待查诊治思路2010-10-22皮肤皮肤(p f)组织病理检查组织病理检查n表皮轻度变薄，真皮内见灶性淋巴细胞、中性粒细胞表皮轻度变薄，真皮内见灶性淋巴细胞、中性粒细胞浸润，并见少量体积浸润，并见少量体积(tj)(tj)大的异性淋巴细胞，结合免大的异性淋巴细胞，结合免疫组化结果疫组

40、化结果考虑考虑T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤，建议再取皮肤及，建议再取皮肤及皮下脂膜组织进一步诊断。皮下脂膜组织进一步诊断。第一百一十六页，共一百二十四页。发热待查诊治思路2010-11-4腹壁溃疡病理检查腹壁溃疡病理检查(jinch)符合符合皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T细胞细胞(xbo)(xbo)淋巴瘤淋巴瘤免疫组化：免疫组化：CD3CD3（+ +），），CD43CD43（+ +），），CD20CD20（），），Pax5Pax5（），），CD4 CD4 （），）， CD8CD8（少数（少数+ +），）， CD56CD56（+ +），），GranzymeB GranzymeB （+ +），），T

41、IA-1 TIA-1 （+ +），），Ki67Ki67（约（约30%+30%+）。）。第一百一十七页，共一百二十四页。发热待查诊治思路化疗化疗(hu lio)前后前后第一百一十八页，共一百二十四页。发热待查诊治思路化疗化疗(hu lio)前后前后第一百一十九页，共一百二十四页。发热待查诊治思路总结(zngji)n发热，详细病史询问及体检发热，详细病史询问及体检n有目的选择化验检查有目的选择化验检查n血尿常规血尿常规,生化生化,甲功甲功,培养培养,铁蛋白铁蛋白,炎症指标炎症指标,病毒病毒(bngd)，肺，肺CT,腹部彩超腹部彩超(注意腹膜后淋巴注意腹膜后淋巴结结),生殖系彩超生殖系彩超,心脏彩超

42、等，骨髓穿刺，结心脏彩超等，骨髓穿刺，结节或皮疹或肌活检。节或皮疹或肌活检。n排除感染、肿瘤、其他风湿病、药物热，排除感染、肿瘤、其他风湿病、药物热，可试验性激素治疗。可试验性激素治疗。第一百二十页，共一百二十四页。发热待查诊治思路可供参考的可供参考的FUO处理处理(chl)流程流程第一百二十一页，共一百二十四页。发热待查诊治思路 To study the phenomena of disease without books is to sail an uncharted sea, while to study books without patientsis not to go to sea

43、 at all. Osler 无书识病犹无图航海无书识病犹无图航海(hnghi) 无病识书犹未涉医海无病识书犹未涉医海第一百二十二页，共一百二十四页。发热待查诊治思路谢谢谢谢(xi xie)第一百二十三页，共一百二十四页。发热待查诊治思路内容(nirng)总结发热(f r)待查诊治思路。威廉姆奥斯勒。发热(f r)超过38.3度持续3天，已有或其后1-2天内出现中性粒细胞减少（500/mm3）,且微生物培养2天仍为阴性。发热(f r)超过38.3度持续4周或者住院超过3天仍病因不明。病毒：巨细胞病毒、EB病毒等。观察不明原因发热(f r)诊断的法宝。心脏杂音、血管杂音。3个步骤，2个线索。MRI右侧右侧中下腹大片状高信号。G试验、GM试验协助。进展较快，病情相对较重。肠道-急腹症、肠道缺血坏死。谢谢第一百二十四页，共一百二十四页。