温病学古今医案病案集讲义课件

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1、温病学古今医案病案集讲义温病温病(wn bn)学古今医案病案学古今医案病案辑辑长春(chn chn)中医药大学温病学教研室第一页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义一、风温犯肺一、风温犯肺(蒲辅周医案(y n),中医研究院主编,人民卫生出版社,1972年)v 张某某(mu mu),男,2岁,1959年3月10日因发热三天住某医院。住院检查摘要:血化验:白细胞总数27，400/立方毫米,中性70%,淋巴24%，体温39.9，听诊两肺水泡音。诊断:腺病毒肺炎。病程与治疗:住院后,曾用青、链、合霉素等抗生素药物治疗。会诊时,仍高烧无汗,神昏嗜睡,咳嗽微喘,口渴,舌质红,苔微黄,脉浮数,乃风温上受,

2、肺气郁闭,宜辛凉轻剂,宣肺透卫,方用桑菊饮加味。处方:v 桑叶一钱 菊花二钱 连翘一钱五分 杏仁一钱五分 桔梗五分 甘草五分 牛蒡子一钱五分 薄荷八分 苇根五钱 竹叶二钱 葱白三寸 共进两剂。v 药后得微汗,身热略降,咳嗽有痰,舌质正红,苔薄黄,脉滑数,表闭已开,余热未彻,宜予清疏利痰之剂。处方:v苏叶一钱 前胡一钱 桔梗八分 桑皮一钱 黄芩八分 天花粉二钱 竹叶一钱五分 橘红一钱 枇杷叶二钱 再服一剂。v微汗续出而身热已退,亦不神昏嗜睡,咳嗽不显,唯大便两日未解,舌红减退,苔黄微腻,脉沉数,乃表解里未和之候,宜原方去苏叶，加枳实一钱,莱菔子一钱,麦芽二钱。v服后体温正常,咳嗽已止,仍未大便,

3、舌中心有腻苔未退,脉滑数,乃肺胃未和,拟调和肺胃,利湿消滞。处方:v冬瓜仁四钱 杏仁二钱 苡仁四钱 苇根五钱 炒枳实一钱五分 莱菔子一钱五分 麦芽二钱 焦山楂二钱 建曲二钱v服二剂而诸证悉平,食、眠、二便俱正常,停药食养痊愈出院。 第二页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【按语】此病为小儿风温,证属肺气郁闭,而投辛凉宣肺透卫法。患儿肺热症状显著，如咳喘、口渴、舌红，苔微黄。由于邪热内郁侵扰心神而出现神昏嗜睡。但蒲氏见其无汗，脉浮数而诊断为肺气郁闭。但和邪在肺卫证有所不同，但都有卫表腠理不通的病理特点(tdin)，治疗上仍从辛凉宣透入手，且小儿稚阴稚阳之体，故用药不取荆芥、豆豉之品，而予桑

4、菊饮清轻辛凉之剂, 宣肺以散上受之风,透卫以清在表之热。药后表郁得解，热势见减，继投清疏利痰之剂而见效。在其后又因小儿挟食滞，配合消食化滞之品，终获痊愈。本例病情重而用药轻清，没有采用大剂重投或苦寒沉降之品，符合“治上焦如羽，非轻不举”的治疗思想。第三页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义二、风温痰热痉厥二、风温痰热痉厥（丁甘仁医案,武进县医学会编,江苏科学技术出版社,1988年）v徐孩,发热六天,汗泄不畅,咳嗽气急,喉中痰声漉漉,咬牙嚼齿,时时抽搐,舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬,筋纹色紫,已达气关。前医迭进羚羊、石斛、钩藤等,病情加剧。良由无形之风温与有形之痰热,互阻肺胃,肃降之令不行,阳明之

5、热内炽,太阴之温不解,有似痉厥,实非痉厥,即马脾风之重证,徒治厥阴无益也。当此危急之秋,非大将不能去大敌,拟麻杏石甘汤加减,冀挽回于什一。v麻黄一钱 杏仁三钱 甘草一钱 石膏三钱 象贝三钱 天竺黄二钱 郁金一钱 鲜竹叶三十张 竹沥五钱冲 活芦稂一两, 去节。v二诊：昨投麻杏石甘汤加减,发热较轻,咬牙嚼齿，抽搐均定,佳兆也。惟咳嗽气逆,喉中尚有痰声,脉滑数,筋纹缩退,口干欲饮,小溲短赤,风温痰热交阻肺胃,一时未易清撤,仍击鼓再进。v麻黄一钱 杏仁三钱 甘草一钱 石膏三钱 象贝三钱 广郁金一钱 天竺黄二钱 马兜铃一钱五分 冬瓜子三钱 淡竹沥五钱冲 活芦根二两, 去节。v三诊：两进麻杏石甘汤以来,身

6、热减,气急平,嚼齿抽搐亦平,惟咳嗽痰多,口干欲饮,小溲短赤,大便(dbin)微溏色黄。风温巳得外解,痰热亦有下行之势,脉仍滑数,余焰留恋,然质小体稚,毋使过之,今宜制小其剂。v净蝉衣八分 川象贝一钱五分 金银花三钱 冬桑叶三钱 通草八分 杏仁三钱 炙远志五分 连翘一钱五分 冬瓜子三钱 天花粉三钱 兜铃一钱五分 活芦根一两,去节 荸荠汁一酒杯冲。第四页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【按语】此属风温病，风热挟痰壅阻于肺，从而引动肝风。前医用羚羊、石斛、钩藤(u tn)等凉肝息风之品，仅治其标，未治其本，故动风之症不解,且有寒凉阴柔之品遏阻，邪热不得外透，邪热内闭引动肝风。丁氏以麻杏石甘汤

7、加减清热宣肺，降气化痰。热退喘平，则抽搐得止。邪势已去，阴液受伤，丁氏小制其剂以清涤余热，养阴肃肺化痰收效。第五页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义三、风温兼伏气化热案三、风温兼伏气化热案(全国名医验案类编(li bin)张锡纯诊,何廉臣选编,上海科学技术出版社,1959年)v病者 陈百生将军,年四十六岁,寓天津广东路。v病名 风温兼伏气化热。v原因 因有事乘京奉车北上,时当仲夏,归途受风,致成温热病。v证候 其得病之翌日,即延为诊视。起居如常,惟觉咽喉之间有热上冲,咳嗽吐痰,音微哑,周身似拘束酸软。v诊断 脉象浮而微滑,右关重按甚实,舌苔白色。知此证虽感风成温,而其热气之上冲咽喉,实有伏

8、气化热内动也。v疗法 病在初起,热虽不剧,而伏气之发动,必继有大热在后。宜少用表药解肌,重用凉药清里,石膏在所必需也。然膏粱之人其身体倍自郑重,当此病之初起而遽投以石膏重剂,彼将疑而不肯服矣,斯不得不先为开清解之剂也。v处方 薄荷叶三钱 连翘三钱 蝉退二钱 知母六钱 玄参六钱 天花粉六钱 生甘草二钱煎汤服。v效果 翌日复诊,言服药后,周身得微汗,而表里反大热, 咳嗽音哑益甚。言之似甚恐惧。诊其脉洪大而实,左右皆然。愚曰:君欲速愈乎?能听我用药,甚非难事,但重用生石膏四两,加粳米三钱,煎汤四茶钟,分四次徐徐温饮下,尽剂必愈,此事我能保险也。陈君闻之,欣然听从(tngcng)。遂命人向药房购整块生

9、石膏(药房预轧细者恐溷有煅石膏)一斤,自轧细,秤准四两,加粳米三钱,煮至米熟,取清汤四钟,先温服一钟,后两点钟服一次,果尽剂而愈。第六页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【廉按】风温为新感,叶天士所谓“温邪上受,首先犯肺”是也。伏气化热为伏热,张路玉所谓“凡病伤寒而成温,发于夏至以后者为热病”是也。方用表里双解。周身得微汗,而诸症反益甚者(shn zh),胃家燥热上蒸故也。故用重量生石膏清燥解热。妙在将石膏同粳米煎汤乘热饮之,俾石膏寒凉之性,随热汤发散之力,化为汗液,尽达于外,所以人欲发汗者,饮热茶不如饮热稀粥也。第七页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义四、春温四、春温(chn wn

10、)(chn wn)过汗变症过汗变症(时病论,人民卫生出版社,1964年)v城东章某,得春温时病。前医不识,遂谓伤寒,辄用荆、防、羌、独等药。一剂得汗,身热退清,次剂罔灵,复热如火,大渴饮冷,其势如狂。更医治之,谓为火证,竟以三黄解毒为君,不但热势不平,更变神昏瘛疭,急来商治于丰。诊其脉,弦滑有力；视其舌,黄燥无津。丰曰:“此春温病也,初起本宜发汗,解其在表之寒,所以热从汗解。惜乎继服原方,过汗遂化为燥,又加苦寒遏其邪热;以致(yzh)诸变丛生。当从邪入心包,肝风内动治之。”急以祛热宣窍法(连翘、犀角、川贝母、鲜菖蒲、至宝丹),加羚角、钩藤。服一剂,瘛疭稍定,神识亦清,惟津液未回,唇舌尚燥,守旧

11、法,除去至宝、菖蒲,加入沙参、鲜地,连尝三剂,诸恙咸安。第八页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【按语】春温新感引动伏热，初起表里同病。本应解表清里并用，前医误为伤寒，首用辛温解表法，一剂热从汗解。转而应清泄里热，亦不失为先表后里之之治。惜乎继服原方，反致里热鸱张，津液(jny)耗伤，故见复热如火,大渴饮冷等阳明热炽津伤之症。此时治疗应大剂辛凉清热，养阴生津，或可控制病情的发展。但更医治之,谓为火证,竟以三黄解毒为君,苦寒沉降，遏其伏热外泄；苦燥又伤阴，反致伏热内陷心包，引动肝风而出现神昏瘛疭之变。故雷氏急予祛热宣窍法加羚角、钩藤凉肝息风，一剂见效。守前法，除去至宝、菖蒲,加入沙参、鲜地

12、等以养阴液，热去津回，诸恙咸安。第九页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义五、春温热五、春温热(wn r)(wn r)结阳明结阳明(王孟英医案,上海科学技术出版社,1989年)v 王皱石弟患春温,始则谵语发狂，连服清解大剂,遂昏沉不语,肢冷如冰,目闭不开,遗溺不饮、医者束手。孟英诊其脉弦大而缓滑,黄腻之苔满布,秽气(hu q)直喷。投承气汤加银花、石斛、黄芩、竹茹、元参、石菖蒲,下胶黑矢甚多,而神稍清,略进汤饮。次日去硝黄,加海蛰、莱菔、黄连、石膏,服二剂而战解,肢和苔退,进粥不劳余力而愈。第十页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【按语】春温伏热内发，初起即谵语发狂，但未见营血见证，知

13、其在气分。前医大剂清解而失于透达，以至伏热被寒凉所遏，故反见昏沉不语，肢冷如冰,目闭不开等状似寒厥阳脱之假象而实为热深厥逆之候。王氏辨此抓住患者脉之弦大缓滑,苔之黄腻满布,口秽喷人等里实征象的病机本质,辨证为邪结阳明，秽浊壅闭。故王氏以承气荡涤腑实，加银花、黄芩清热解毒，元参、石斛生津润燥，石菖蒲以辟秽。药证相符，故服后便下胶黑甚多，燥热浊气得以(dy)下泄，则精神稍清，略进汤饮，以助胃气。后去硝黄，以免克伐正气，再加清热解毒之品清泄余邪，战汗而解。第十一页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义六、温热病后阴虚液涸六、温热病后阴虚液涸(蒲辅周医案(y n),中医研究院主编,人民卫生出版社,19

14、72年)v张某某,女,1岁,因发热咳嗽已五日于1959年1月24日住某医院。v住院检查摘要:体温38,皮肤枯燥,消瘦,色素沉着,夹有紫瘢,口四周青紫,肺叩浊,水泡音密聚,心音弱,肝大3厘米。血化验:白细胞总数(zngsh)4,200/立方毫米,中性61%,淋巴39%,体重 4.16公斤。诊断:1.重症迁延性.肺炎。2.三度营养不良。3.贫血。v病程与治疗:入院表现精神萎靡,有时烦躁,咳嗽微喘,发热,四肢清凉,并见拘紧现象,病势危重,治疗一个半月,虽保全了生命,但褥疮形成,肺大片实化不消失,体重日减,使用各种抗生素已一月之久,并多次输血,而病儿日沉困,白细胞总数高达 38,400/立方毫米,转为

15、迁延性肺炎,当时在治疗上非常困难。于3月11日请蒲老会诊,证见肌肉消瘦,形槁神呆,咽间有痰,久热不退,脉短涩,舌无苔,属气液枯竭,不能荣五脏,濡筋骨,利关节,温肌肤,以致元气虚怯,营血消烁,宜甘温咸润生津,并益气增液。处方:v干生地四钱 清阿胶三钱(另烊) 麦门冬二钱 炙甘草三钱 白芍药三钱 生龙骨三钱 生牡蛎四钱 制龟板八钱 炙鳖甲四钱 台党参三钱 远志肉一钱五分 v浓煎 300毫升,鸡子黄一枚另化冲,童便一小杯先服,分二日服。v连服三周后,大便次数较多,去干地、童便,加大枣三枚(劈),浮小麦三钱,再服v二周痰尚多,再加胆南星一钱,天竺黄二钱。v自服中药后,病情逐渐好转和恢复。不规则发热于二

16、周后,体温逐渐恢复正常；肺大片实化逐渐消失；用药一周后,褥疮消失,皮肤滋润,色素沉着减退,一个半月后,皮下脂肪渐丰满；体重显著增加；咳嗽痰壅消失；食欲由减退到很；由精神萎靡,转为能笑、能坐、能玩。于同年5月8日痊愈出院。第十二页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【按语】本病患儿年幼，不耐寒温，热邪久羁，病情迁延。蒲老根据患儿“肌肉消瘦,形槁神呆,咽间有痰,久热不退,脉短涩,舌无苔”，辨属“气液枯竭,不能荣五脏(wzng)、濡筋骨、利关节、温肌肤,以致元气虚怯,营血消烁”，治宜三甲复脉汤加生龙骨、党参、远志等以甘温咸润生津,益气增液法。正如内经所云：“阳不足者温之以气,阴不足者补之以味”。

17、 第十三页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义七、春温七、春温(chn wn)(chn wn)虚风内动证虚风内动证（肖永林中国乡村医生杂志1988年第6期）v刘某某，女，28岁，吉林省德惠县米沙子乡粱家村人。1982年2月27日初诊。该患于1981年12月下旬患病，开始发烧，形如感冒。曾用解热镇痛及抗生素类药物治疗。十余日后，出现高热，烦渴，抽搐等症，遂由米沙子公社医院转来长春市某医院住院。经一段时间治疗，高热已退，各种症状明显减轻，但仍时时抽搐，不见好转。2月27日来诊。现在上午体温正常，下午有低热，手足心发烧；心中烦热，且悸动不安，总觉得心没底，常须用手护持；全身倦怠无力，神疲欲眠，但睡

18、眠不酣且梦多易醒；不欲食；大便干结，数日一行，但腹不胀满硬痛；手足指（趾）常不自主的蠕动，口角时有颤动，并时发抽搐。未抽搐时，先有预感。踌躇时，外界的情况，心里完全知道，只是不能说话。几分钟抽搐自行缓解，日发数次。患者形体黑瘦，眼圈灰黑，舌体瘦薄无苔，脉象(mixing)细数无力。中医诊为肝肾阴伤，筋脉失养而致虚风内动证。治以滋阴潜阳，镇肝熄风。处方如下：v生地25g 黑芝麻15g（捣） 白芍25g 麦冬15g 炙甘草20g 生牡蛎25g（捣） 珍珠母50g（捣）五味子10g 阿胶15g（分三次烊化） 鸡子黄2枚（放药汁中搅匀服），上方2剂。v患者服药后，心中烦热顿减，自觉心中有了底，心悸动明

19、显减轻。当日未在抽搐，夜间睡眠酣甜。看来药病相投，效果确实出乎意料。连服两剂后，食欲明显增加，全身有了力气。自己在服药后的第三日，能往返于四楼与一楼间。这是住院后的第一次。自服药，抽搐再未发作。又服3剂，大有起色，后又投5剂出院回家。回去后一直没抽，午后也不发热了，现已能料理家务。第十四页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【按语】此证乃由热病时间较长，阴伤较重，累及于肾，致真阴耗损，虚风内动，属于下焦温病(wn bn)。“乙癸同源”，肾阴既竭，肝之阴血必少，于是筋脉失于濡润，挛急而为瘛疭、蠕动。且患者有明显的真阴不足之象，如午后低热，手足心热甚于手足背，心中烦热，悸动不安须用手护持，全身

20、倦怠无力，神疲欲眠，但睡眠不酣且梦多易醒，不欲食，大便干结，数日一行，但腹不胀满硬痛，舌体瘦薄，脉象细数等，故治疗以甘寒、咸寒、酸寒之味滋养肝肾之阴，重镇之品潜镇浮越之阳而熄风。服药后阴精得充，身体康复。第十五页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义八、春温热陷心包兼有腑实八、春温热陷心包兼有腑实（中医内科急症医案辑要山西科学(kxu)教育出版社1988年）v陈某某，男，80岁，1949年2月5日初诊。v发热时重时轻，曾服治感冒之剂，半月来未能好转，因其年老体衰，缠绵已十六日，昨日高烧昏迷，体温38.9，大便45日未行，切诊两脉按之弦滑数，关尺有力(yul)，舌苔老黄根厚，一派温热内陷，阳明腑

21、实之象。邪热腑实内聚，日久津液已伤，必须通腑泄热，开郁展气，佐以生津之法，仿牛黄承气汤。v僵蚕9g 蝉衣6g 姜黄6g 前胡3g 杏仁9g 元参24g 竹叶3g 水煎。生大黄粉1.5g，分二次，药汤送下，安宫丸一丸分化，二剂。大便得通即停药。v二诊：1949年2月8日v连服二剂之后，昨日大便通畅一次，今晨小汗，身热已退至37.1，神志已清，尿黄，夜寐甚安，两脉已起，中取弦滑，数象已退，舌苔黄而不老，质红较前有液。老年温病，阳明腑实，气机不畅，送服牛黄承气，大便通而神志开，在以甘寒增液，益气通幽之法。v细生地15g 元参15g 沙参15g 麦冬9g 前胡3g 杏仁9g 瓜蒌24g 枳壳9g。二剂

22、。v三诊：1949年2月11日v甘露育阴增液之后，神志清爽，大便今日又通一次，连日夜寐甚安，脉象渐渐有神，舌苔已化，胃纳渐佳，体温正常，再以调理中焦为法。v北沙参15g 麦门冬9g 五味子9g 杭白芍24g 陈皮6g 鸡内金9g 生薏米24g 焦麦芽9g。三剂。v1949年2月16日，病人家属告称，患者完全恢复健康。第十六页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【按语】本病案是春温病。患者肾精已亏，正气虚弱，热邪久羁在里传入胃肠，与肠中的积滞糟粕相结，传导失职，大便秘结不通，里热炽盛，邪陷心包，闭塞机窍则神志(shnzh)昏迷。实为热入心包兼阳明腑实同病之候。故治疗上采取清心开窍与通腑泄热两

23、法并用，再佐以养阴之品，服后患者神志(shnzh)清，大便通。但热盛必伤阴，且又是老年阴精本不足，此时宜用甘寒养阴，益气通幽之法，使之阴液恢复，胃肠气机通畅。后期以调理中焦脾胃为主，日渐康健。第十七页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义九、暑温邪入血分九、暑温邪入血分(吴鞠通医案(y n),人民卫生出版社,1960年)v壬戌七月十四日,周,五十二岁。世人悉以羌防柴葛治四时杂感,竟谓天地有冬而无夏,不亦冤哉!以致暑邪不解,深入血分成厥,衄血不止,夜间烦躁,势已胶固难解,焉得速功?v飞滑石三钱 犀角三钱 冬桑叶三钱 羚羊角三钱 元参五钱 鲜芦根一两 细生地五钱 丹皮五钱 鲜荷叶边一张 杏仁泥三钱

24、 今晚一帖, 明早一帖。v十五日 厥与热似乎稍缓,据云夜间烦躁亦减,是其佳处;但脉弦细沉数,非痉厥所宜,急育阴而敛阳,复咸以制厥法。v生地六钱 生鳖甲六钱 犀角三钱 玄参六钱 羚羊角三钱 丹皮三钱 麦冬连心八钱 生白芍四钱 桑叶三钱 日服二帖。v十六日 脉之弦刚者大觉和缓,沉者已起,是为起色。但热病本属伤阴,况医者误以伤寒温燥药五、六帖之多,无怪乎舌苔燥如革也。议启肾液法。v玄参一两 天冬三钱 丹皮五钱 沙参三钱 麦冬五钱 银花三钱 犀角三钱 鳖甲八钱 桑叶二钱 日服三帖。v十七日 即于前方内加细生地六钱 连翘一钱五分 鲜荷叶边三钱 再按暑热之邪,深入下焦血分。身半以下,地气主之,热来甚于上焦

25、,岂非热邪深入之明征乎?必借芳香以为搜邪之用。不然,恐日久胶固之邪,一时难解也。一日热邪不解,则真阴正气日亏一日矣,此紫雪丹之必不可少也。紫雪丹一钱五分,分三次服。v十八日 厥已回,面赤,舌苔干黑芒刺,脉沉数有力,十余日不大便,皆下证也。人虽虚,然亦可以调胃承气汤小和之。v大黄生,五钱 元明粉冲,三钱 甘草生,三钱 先用一半煎一茶杯(ch bi),缓缓服,俟夜间不便再服下半剂。服前方半剂,即解黑大便许多。便后用此方:v麦冬一两 大生地一两 鳖甲一两 白芍六钱v十九日 大下宿粪若许,舌苔化而未滋润,脉仍洪数,微有潮热,除存阴无二法。v沙参三钱 大生地一两 鳖甲五钱 麦冬六钱 生白芍六钱 牡蛎五钱

26、 天冬三钱 炙甘草三钱 丹皮四钱 日服二帖。第十八页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v廿一日 小便短而赤甚,微咳,面微赤,尺脉仍有动数之象。议甘润益下,以治虚热;少复苦味,以治不尽之实邪。且甘苦合化(h hu)阴气而利小便也。按甘苦合化(h hu)阴气利小便法,举世不知,在温热门中诚为利小便之上上妙法。盖热伤阴液,小便无由而生,故以甘润益水之源;小肠火腑,非苦不通,为邪热所阻,故以苦药泻小肠而退邪热。甘得苦则不呆滞,苦得甘则不刚燥,合而成功也。v生鳖甲八钱 元参五钱 麦冬连心,六钱 生白芍六钱 沙参三钱 麻仁三钱 古勇连一钱 阿胶三钱 丹皮三钱 炙甘草四钱 日二帖。v廿二日 已得效,仍服

27、前方二帖。v廿三日 复脉复苦法,清下焦血分之阴热。v元参五钱 鳖甲生,五钱 阿胶化冲,三钱 白芍生,六钱 天冬二钱 丹皮三钱 麻仁五钱 麦冬连心五钱 甘草炙，五钱 日服二帖。v【按语】【按语】此为暑温误治，邪入血分之证。暑温初起证见里热，治宜清热涤暑。但本案因“以羌防柴葛”强发其汗而致“衄血不止,夜间烦躁”。吴氏投以清热凉血解毒之品，初用犀角地黄汤加减，药后血分热毒渐减，因其阴液损伤较重，故在清热凉血解毒剂中重用鳖甲、元参、麦冬等，用药后即收“育阴敛阳”之功，脉之弦刚之象大缓，此时暑热之势已见衰而阴液未能恢复，故进“启肾液法”，用天冬、元参、沙参、鳖甲等进一步补益阴液，后又加紫雪丹“芳香以为搜

28、邪之用”。至此血分之热毒渐退，厥阴病变得解。但又出现阳明腑实，吴氏又投调胃承气汤以攻下逐邪。为防阴液耗伤太过，继投大剂补阴，即可补虚又可增液以行舟。最后以甘苦合用而收功，正所谓“甘得苦则不呆滞,苦得甘则不刚燥”。第十九页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义十、暑温邪传心包十、暑温邪传心包(xnbo)(xnbo)(吴鞠通医案,人民卫生出版社,1960年)v壬戌六月廿九日,甘,二十四岁 暑温邪传心包,谵语神昏,右脉洪大数实而模糊,势甚危险。v连翘六钱 生石膏一两 麦冬六钱 银花八钱 细生地六钱 知母二钱 生甘草三钱 竹叶三钱 煮成三碗,分三次服。牛黄丸二丸,紫雪丹三钱,另服。v七月初一日 温邪入

29、心包络,神昏惊厥,极重之证。v连翘三钱 生石膏六钱 麦冬连心,五钱 银花五钱 细生地五钱 知母二钱 丹皮三钱 生甘草一钱五分 竹叶二钱 今晚二帖,明早一帖,再服紫雪丹四钱。v【按语】本例是暑热炽盛，邪陷心包而致神昏谵语，甚至动风痉厥。其治疗(zhlio)是用石膏、银花、连翘、竹叶等清泄之品清暑泄热，用生地、麦冬、玄参等滋养阴液，配合安宫牛黄丸，紫雪丹清心开窍，镇痉熄风。本例病势极重，在服药方法上采用“今晚二帖,明早一帖”，意重病投重剂。第二十页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义十一十一(Sh(ShY)Y)、暑温挟湿蕴蒸阳明、暑温挟湿蕴蒸阳明(丁甘仁医案,武进县医学会,江苏科学技术出版社,1

30、988年)v计左，暑温一候,发热有汗不解,口渴欲饮,胸闷气粗,入夜烦躁,梦语如谵,小溲短赤,舌苔薄黄,脉象濡数。暑邪湿热(sh r)蕴蒸阳明,漫布三焦,经所谓:因于暑,烦则喘喝,静则多言是也。颇虑暑热逆传厥阴,致有昏厥之变。v清水豆卷四钱 青蒿梗钱半 天花粉三钱 茯神三钱 通草八分 黑山栀钱半 带心连翘三钱 益元散三钱包 青荷梗一支 竹叶心三钱 郁金钱半 万氏牛黄清心丸一粒包煎。v二诊 暑温九天,汗多发热不解,烦闷谵语,口渴欲饮,舌边红苔黄,脉象濡数, 右部洪滑。良由暑湿化热,蕴蒸阳明之里。阳明者胃也。胃之支脉,贯络心包,胃热上熏心包,扰乱神明,故神烦而谵语也。恙势正在鸱张,还虑增剧,今拟竹叶

31、石膏汤加味。v生石膏五钱 茯苓三钱 郁金钱半 仙半夏钱半 通草八分 竹黄二钱 鲜竹叶心三钱 益元散三钱,包 鲜石菖蒲五分 白茅根三钱 去心荷梗一支 万氏牛黄清心丸一粒包煎。v三诊神识渐清,壮热亦减,原方去石膏、牛黄清心丸,加连翘心、花粉、芦根。v【按语】此为暑温,暑湿蕴蒸阳明,暑热偏盛之证。丁氏首用清暑泄热,芳香化湿之法治之。但未侧重于清泄阳明暑热。因虑暑热逆传厥阴,致有昏厥之变。并用万氏牛黄清心丸以清心开窍，但疗效不显。根据暑热鸱张之即，胃热上熏心包,扰乱神明,神烦而谵语,虽亦两清暑湿，但拟重用石膏的竹叶石膏汤加味，清暑泄热，故病情大有好转。第二十一页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义十

32、二十二(sh r)(sh r)、温燥伤肺、温燥伤肺(全国名医验案类编何拯华诊,何廉臣选编,上海科学技术出版社,1959年)v患者 王敬贤,年三十五岁,业商,住南街柴场弄。v病名 温燥伤肺。v病因 秋深久晴无雨,天气温燥,遂感其气而发病。v证候 初起头疼身热,干咳无痰,即咯痰多稀而粘,气逆而喘,咽喉干痛,鼻干唇燥,胸懑胁疼,心烦口渴。v诊断 脉右浮数左弦涩,舌苔白薄而干,边尖俱红,此内经所谓“燥化于天,热反胜之”是也。v治法 遵经旨以辛凉为君,佐以苦甘,清燥救肺汤加减。v处方 冬桑叶三钱 生石膏四钱, 冰糖水炒 原麦冬钱半 栝楼仁四钱,杵 光杏仁二钱 南沙参钱半 生甘草七分 制月石二分 柿霜钱半

33、,分冲 先用鲜枇杷叶一两,去毛筋 雅梨皮一两 二味煎汤代水。v次诊:连进辛凉甘润,肃清上焦(shngjio),上焦虽渐清解,然犹口渴神烦,气逆欲呕,脉右浮大搏数者,此燥热由肺而顺传胃经也,治用竹叶石膏汤加减,甘寒清镇以肃降之。v次方:生石膏六钱,杵 毛西参钱半 生甘草六分 甘蔗浆两瓢,冲 竹沥夏钱半 原麦冬钱半 鲜竹叶卅片 雅梨汁两瓢,冲 先用野菰根二两， 鲜茅根二两,去皮 鲜刮竹茹三钱 煎汤代水。v三诊:烦渴已除,气平呕止,惟大便燥结,腹满似胀,小便短涩,脉右浮数沉滞。此由气为燥郁,不能布津下输,故二便不调而秘涩,张石顽所谓:“燥于下必乘大肠也”。治以增液润肠,五汁饮加减。v三方:鲜生地汁两

34、大瓢 雅梨汁两大瓢 生莱菔汁两大瓢 广郁金三支,磨汁约二小匙 用净白蜜一两,同四汁重汤炖温,以便通为度。v四诊:一剂而频转矢气,二剂而畅解燥矢,先如羊粪,继则挟有稠痰,气平咳止,胃纳渐增,脉转柔软,舌转淡红微干,用清燥养营汤,调理以善其后。v四方:白归身一钱 生白芍三钱 肥知母三钱 蔗浆两瓢,冲 细生地三钱 生甘草五分 天花粉二钱 蜜枣二枚,劈v效果:连投四剂,胃渐纳谷,神气复原而愈。第二十二页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【廉按】:喻西昌谓内经生气通天论“秋伤于燥,上逆而咳,发为痿厥。”燥病之要,一言而终,即“诸气膹郁,皆属于肺。”“诸瘘喘呕,皆属于上。”二条指燥病言,明甚。至若左

35、胠胁痛,不能转侧,嗌干面尘,身无膏泽,足外反热,腰痛,筋挛,惊骇,丈夫癫疝,妇人少腹痛,目眯眦疮,则又燥病之本于肝而散见不一者也,而要皆秋伤于燥之征也。故治秋燥病,须分肺肝二脏,遵内经“燥化于天,热反胜之”之旨,一以甘寒为主,发明内经“燥者润之”之法,自制清燥汤, 随症加减,此治秋伤温燥之方法也。此案前后四方,大旨(dzh)以辛凉甘润为主,对症发药,药随症变,总不越叶氏上燥治气,下燥治血之范围。第二十三页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义十三、温燥温燥挟痰十三、温燥温燥挟痰 (内科(nik)临证录,张耀卿等,上海科技出版社,1978年)v王某某,女,27岁,工人。1960年IO月4日因寒热

36、头痛、咳嗽七天入院,同月14日出院。住院号:6599。v患者于9月27日开始头痛,形寒身热,肩背腰部疫痛,咳嗽日轻夜重,痰多稠白,胸痞纳呆。入院体检:体温38.7,脉搏86次/分,心脏听诊无异常,肺两侧呼吸音粗糙,腹平软,肝脾未及。白细胞8000,中性7O%,淋巴28%,嗜酸性2%。诊断为支气管炎。v初诊:1960年10月5日。秋燥之邪外束,痰热之郁内阻,遂使肺失清润之司,以致身热头痛无汗,咳嗽痰稠,口渴喜饮。舌苔薄腻微黄,脉来浮滑且数。当以辛凉以祛外邪,苦寒以清痰热。v薄荷叶一钱五分,后下 荆芥穗一钱五分 蔓荆子三钱 嫩前胡一钱五分 金银花四钱 连翘壳四钱 黑山栀四钱 一帖。v二诊：10月6

37、日。身热退而未尽,胸痞不畅,两目无神。舌苔薄净,脉来濡数。燥热(zo r)挟痰互阻,气机郁塞不宣。今拟原法出入。v原方去黑山栀,加枯黄芩、冬桑叶、嫩苏梗各一钱五分,一帖。v三诊:10月7日。身热得汗渐解,咳呛未止,胸痞未畅。舌苔薄腻,脉来滞滑微数,燥热挟痰内壅肺胃,尚未清彻。今拟仿叶香岩辛凉甘润之意,以桑杏汤化裁。v冬桑叶二钱 白蒺藜三钱 嫩前胡一钱五分 苦桔梗一钱 清炙草一钱 光杏仁四钱 川贝粉一钱五分,包 一帖。v四诊：10月8日。身热已退,咳呛未止,头晕目眩。苔薄净,脉濡软。血虚之体,燥热伤肺。当以甘凉润肺而养营血。v白归身一钱五分 炒白芍一线五分 黑橹豆衣四钱 天花粉四钱 川贝粉一钱五

38、分,包光杏仁四钱 生甘草一钱 二帖。v五诊:IO月10日。咳呛渐稀,头晕神疲。再以原法续进。原方二帖。v六诊:IO月l2日。咳呛渐瘥,入夜较甚。舌质红不绛,脉濡滑。今拟清燥润肺而养营血。v南沙参四钱 川贝粉一钱五分,包 甜苦杏仁各三钱 天花粉四钱 白归身一钱五分 炒白芍三钱 黑橹豆衣四钱 茅芦根各三钱 二帖。第二十四页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【按语(ny)】本例属温燥，燥热挟痰浊阻于肺经证。初起燥热之邪束表，内有痰热阻肺，故以辛凉清解为法，但燥热挟痰浊未尽退，致肺气郁塞，“燥盛则干”之象更为明显，治疗宜辛凉合甘润并用，体现了内经“燥者濡之”、“燥者润之”的治疗思想，后期更是润肺

39、养阴善其后。第二十五页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义十四、湿温十四、湿温(蒲辅周医案(y n),中医研究院主编,人民卫生出版社,1972年)v张某某,男,l岁半,1964年5月3日初诊。v4月24日发热,咳嗽气急,体温3940，住某医院确诊为腺病毒肺炎。用多种西药治疗未效,病情缠绵,其母心情焦急异常,经同道介绍前来求治。患儿迄今发热未退,烦躁多哭,烦躁时头额有汗,咳嗽较甚,咳声不畅,不思食,不饮水,且拒食饮,大便溏软,腹不胀满,小便黄,脉沉滑,面黄,舌质淡,苔白黄腻带秽,因湿热郁闭,肺气不宣,治宜宣肺卫,化痰湿。处方:v连皮茯苓二钱 法半夏二钱 杏仁去皮,一钱五分 苡仁四钱 冬瓜仁二钱

40、 白蔻打,八分 芦根三钱 桑皮一钱五分 麦芽炒,一钱五分 竹茹一钱 象贝一钱 枇杷叶炙,二钱v慢火煎三十分钟,取三十毫升,每次服两匙,两剂。v 5月5日再诊:服上药两剂后,周身（上“执”下“水”）潮汗出,即思乳食。今日体温已平,烦躁亦除,精神活跃(huyu),面色转红润,唯咳嗽较频,食欲渐增,太便每日一行,挟有少量粘物,脉沉滑微数,舌正红，秽腻苔已退,郁闭已开,湿痰未净,宗前法加减。处方:v连皮茯苓二钱 法半夏一钱 橘红一钱 杏仁一钱五分 苡仁四钱 冬瓜仁二钱 象贝一钱 桑皮一钱五分 竹茹一钱 麦芽一钱五分 芦根三钱 枇杷叶炙,二钱 两剂而愈。第二十六页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v

41、【按语】患儿起病高烧、咳嗽气急,烦躁多哭,哭时头额有汗,便溏腹软,小便黄,脉沉滑,舌质淡,苔黄腻带秽。据上病情分析,诊为湿热郁闭，肺气不宣。夏之初因雨湿较多，湿邪从外感受,清阳郁闭,卫失疏泄,肺失清肃,痰湿内聚,热不得外越，故立宣通肺卫,通阳利湿之法。服后,周身（上“执”下“水”）潮汗出，体温恢复正常。即是外解里和之象。但仍咳嗽较频,此为郁闭已开,但湿痰未尽, 宗前法再予疏利痰湿,调理肺胃,两剂(lin j)而获痊愈。由此可见,湿邪为患并非皆属脾胃,亦有偏于上焦肺者。第二十七页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义十五、湿温，湿热并重十五、湿温，湿热并重(bngzhng)(bngzhng)证证

42、（肖永林中国乡村医生杂志2002年第 6期）v宫某某，男，61岁，吉林省集安人。1983年7月来诊。v该患于半月前发病，始觉恶寒，后恶寒渐解而发热日重，体温39.5左右，曾于当地医院治疗10余日，病势不减，且渐渐出现神志昏蒙，间有谵语之症。故来长春，经人介绍，求为诊治。v询其发病过程及证情，言于20余日前，先感觉全身身体疲乏无力，身重肢倦，食欲不佳，于半月前，忽一日觉恶寒，头重而痛，全身酸痛，体温38.5，又有胸闷恶心，脘腹胀满，不饥不渴，即入院治疗。因患者本人即是老中医，当地县领导与医院都很重视，曾用各种中西医药物(yow)治疗。西药以静脉给抗生素为主；中药大抵以清热解毒，养阴凉血之剂为主，

43、虽一再用药，而病情不见好转。v又细问其各种证请的变化，开始12日有恶寒，后即解除，而发热渐重，达39.5，上午较轻，下午加重，夜热更甚。发热虽高，但不觉燥热、口渴、每于体温升高时，可有汗出，汗后体温稍减，可致38左右，过23小时体温升高后，又有汗出，一日内能出几次汗。始觉全身酸痛，头部重痛，这些日疼痛大减，而头仍昏重。近三四日来于午后及夜间有神识不清，谵语，曾用安宫牛黄丸数丸，每次服药后半小时左右，体温可下降到37左右，但2小时后体温反而更高，大便尚可，不燥不溏，小便量少而色黄，虽数日不欲食，而脘腹胀满犹不少减。患者舌体淡胖，苔白黄而腻，脉象濡缓。v 据其发病过程，临床表现，所用药物及服药后之

44、情况，特别是现有的症状、舌象、脉象等情况综合分析，此病属于湿温，证为湿热并重。拟以化湿清热之法，稍佐清心开窍之品，为其疏方：v杏仁10g 厚朴15g 菊花10g 白蔻仁10g 半夏15g 栀子15g 连翘15g 滑石15g 竹叶10g 郁金15g 菖蒲15gv水煎，日1剂，分3次服。v2剂后体温下降至37.5，下午至38。各种证情均有明显好转，神志昏蒙，谵语减轻。v又服前方2剂，体温降至36.5，下午3737.5。舌苔已大体退净。病情基本好转，唯胃纳欠佳，用下方以善后：v白蔻仁5g 藿香叶5g 薄荷叶5g 荷叶10g 芦根15g 竹叶5gv加温水适量，泡1小时左右，放火上轻煎至有香气出为止，泌

45、出药液，再加水煎1次，合并2次之药液，分3次服。v2剂后，热退身和，胃中胀满全无，纳食渐加，舌象正常，于次日返回家乡。第二十八页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【按语】此患发病于七月，正是夏暑，湿热偏盛之时。且未病之前已有数日身体不适，食欲不佳，发病后又有一二日之卫分证。当卫分证解除后，虽体温不断升高而热象并不显露，如口不渴，不烦躁，面目不红赤，口唇不焦干，舌苔无燥裂起刺等都说明此病为湿温。此患之舌苔已变黄，小便短黄，则非湿重之证，已属湿热并重之证。故治疗清热化湿并用。此患发热是湿阻气机，气郁化热，湿热郁蒸所致。湿为阴邪，粘腻淹滞，非用辛温刚燥等阳药以畅之化之，则湿邪不去。湿邪不去则与

46、热相结而愈郁愈热。误用清热解毒之品必寒凉遏伏，气机郁阻，阴湿更盛；误用养阴凉(ynling)血之剂，则以湿助湿，湿邪愈重。湿热郁蒸，上蒙心包则出现神志的改变。正如吴鞠通所言：“汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”所以在清热化湿的基础上，佐以清心开窍。后期轻清宣透，醒脾舒胃，宣畅气机。第二十九页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义十六、湿温发热，湿重于热证十六、湿温发热，湿重于热证（肖永林中国乡村医生(yshng)杂志1988年第 2期）v郑某某，女，9岁，家住长春市二道子区坦克学校，1982年7月30日来诊。v该患于1982年4月下旬因发热不退而住某部队医院。住院周

47、余，未能确诊而转入医大一院儿科。直至来诊前，仍未确诊。此段时间除用西药治疗外，又曾服过一些中药。这些中药大抵以清热泻火，滋阴清热之剂为主。由于发热始终不退，经人介绍而来诊。v患者体温上午在38左右，下午38.539.5，夜间3940，有时(yush)超过40。其面色淡黄，表情淡漠，口唇淡润，口不渴，不烦躁，脘腹痞满，时有恶心，大便溏。虽值盛夏，却仍着长袖衣裤，舌体略胖，苔白而润，脉缓无力。该患者虽发烧3个多月，且每夜都是高烧，但各种症情反而很突出。综上症情及用药情况，本病当属湿温病之湿重于热证。用三仁汤为主：杏仁10g 蔻仁10g 薏苡仁15g 厚朴10g 半夏10g 滑石15g 竹叶5g 通

48、草5g，服上药2剂后，于第3日晚体温开始下降，4剂后体温恢复正常，又服6剂以巩固疗效。前后共服10剂，未在发热。v 【按语】此为湿温，患者虽然发热很高，但并无明显的热象，反现一派湿象，故辨证为湿重于热证。前医把此证误认为是实热证和阴虚证，故采取了清热泻火，滋阴清热之法。综观本证之发热，为热蕴湿中，湿处热外，阳气被湿邪所困遏，郁而不伸而为热。故欲除此证之热，必先化湿。欲化湿必先行气，欲宣畅气机非辛香温燥之品，再佐淡渗之品，则气畅湿化，湿邪去则热无所依而自清。此时盖用清热泻火之品，寒凉伤阳而碍气且又败脾，湿邪越盛，则热邪必越蕴于湿中而不去，反而加重病情。用滋阴之品更有害无益，阻气而伤阳，碍脾而助湿

49、。有鉴于此，陈光凇曾精辟地指出“寒凉太过，留湿致困；养阴不当，反成蒙蔽。”一言中的，诚堪作为我们治疗湿温病中湿重于热证之座右铭。第三十页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义十七、湿热十七、湿热(sh r)(sh r)痿证痿证（肖永林中国乡村医生杂志1989年第 11期）v患者，潘某某，女，48岁，1977年8月来诊。至来诊时已病半年。于长春应化所医院住院治疗无效，求治于中医而来诊。v患者起病状如感冒，发热恶寒，后恶寒渐解，而发热加重。大抵每日上午37.538，下午39左右，夜间可达40以上。体温虽高但口不渴而粘腻，身重，脘腹痞满，饮食减少，时有恶心，小便黄赤短涩而热。住院后用各种方法治疗而发

50、热始终不退，逐渐出现下肢麻木，行动不便，软弱无力而终致不仁不用。v根据患者之发病过程、临床表现，知此病为痿躄无疑，而其属何证，一时颇为踌躇。但一见患者之舌象，心中顿觉豁然。其舌质红绛，苔黄白而粘腻，此乃湿遏热伏，是湿热并重之证。内经早有“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”之论。此患之发热乃湿热发热，痿躄也因湿热而成。v辨证即属湿热，遂以化湿清热法治之。用三仁汤和杏仁滑石汤加减：v杏仁15g 白蔻仁15g 薏苡仁50g 陈皮15g 半夏10g 厚朴15g 石菖蒲15g 滑石15g 淡竹叶5g 通草5g 黄芩10g 黄连10g 郁金10g 水煎服。v3剂后，体温夜间降至39左右。又

51、用3剂，体温又降，脘腹痞满渐舒，食欲有增。数月不效之证，用药数剂，即见好转，可知药已对证。考虑湿热成痿，应以三妙散为主方，故于上方中加苍术25g 黄柏15g 牛膝15g 。v一周后，患者来诊时，喜形于色，已不是由人抬着，而是用人搀扶。言及服第2剂药的夜间，左腿忽觉疼痛难忍，但心里却很高兴。因自下肢痿废之后，一直不知痛痒，而今疼痛难忍，知是病情好转。黎明前疼痛渐止，自试其左腿已能活动，用手掐之，亦知疼痛。第2日晚，右腿也如左腿前晚之情况一样。第3日晚早，双腿已能活动，但行走还很困难，因颇觉双腿软弱无力。此情况真是大出意料。当初给予清热化湿法，无非是根据患者之舌象。但效果如何，心中无数，未想到却有

52、此奇效。可见只要辨证准确，用药得当，疗效有时会出乎意料的。此时，舌苔已基本退净，体温也正常。考虑为湿热已化，经络渐通，于是在方中加当归、赤芍(ch sho)各15g ，以图通达经络。不料复诊时，患者言，服药后，晚间又有发热，食欲减退，舌苔也已厚腻。恍悟，此系用药之误，遂去归芍，两剂后，热退苔减。后予理脾渗湿之剂调理。至国庆节时，患者已能策杖游园。第三十一页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【按语】此例为湿热痿证。患者长期发热但口不燥不渴、舌苔不干而粘腻，又有脘痞、腹胀、身重等一派湿郁气滞之证，湿郁热蒸日久而致痿证。即为湿热，必用化湿清热法。用辛温芳香淡渗之品，使气机通畅，湿邪自易排除。在

53、治疗湿热并重的用药上以化湿药为主，而以清热药为辅。湿去而热无所依，故而易清。在此证的治疗中用归芍后，病情反复。因归芍为滋腻之品，有碍气助湿之弊，故吴鞠通说“润之则病深不解”。 同时此证的治疗也体现了 “治痿独取阳明”，的精髓。本病的治疗以调理(tio l)脾胃为主，湿热之证，多为湿邪郁阻三焦气机为主。因三焦为“决渎之官，水道出焉”所以利湿必须宣通三焦气机，使湿从小便而出。所谓“治湿不利小便非其治也”正是此意。选用三仁汤合杏仁滑石汤加减治疗，完全体现了宣通三焦气机而泄化湿邪的原则。且有调理(tio l)脾胃的药物如白蔻、陈皮、厚朴、半夏、菖蒲、薏苡仁、黄连等。因脾胃居中，中焦阻滞则上下难通，中焦

54、宣畅则上下易调。这与“治痿独取阳明”之意是一致的。第三十二页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义十八、湿温湿热痹十八、湿温湿热痹（肖永林中国(zhn u)乡村医生杂志1990年第3期）v王某某，男，39岁，1979年9月。该患于两个月前开始膝关节疼痛，渐至踝、髋，以至四肢各关节皆痛。先用西药，后用中药，疗效不佳 ，而反越来越重。故策杖前来求治。v询其病程经过，言于两月前（夏季）常于河水中野浴及捕鱼。一日，正值阴雨天，回家后当晚即觉两腿发滞，沉重不灵，行动略感不便。初起尚未在意，以后日甚一日，两膝关节处开始疼痛，且见肿胀。当即服用炎痛喜康，初用效果很好，数日后效果越来越差。疼痛自膝部延及踝、足

55、趾、腰髋以及上肢诸关节。又服用大、小活络丹，风湿骨痛片，外贴风湿止痛膏等效果也不显。自己用了几剂独活寄生汤，同时服用虎骨酒，不但不效，反而愈来愈重。现在行路已很困难，必须策杖蹒跚而行。v视其舌象，一见其舌质红，舌苔黄白相兼，厚而粘腻。心中顿觉恍然，知其证系湿热为患，乃湿热痹证。经询其证情，果然关节疼痛之处，（特别是膝关节）不唯肿胀沉重，且有热感。筋脉拘急，行动不便。心中烦热，口中粘腻，渴而不欲饮，痞闷不饥，食欲减退，食后作胀。小便赤涩而热。患者自觉全身沉重懒堕，发热，时有汗出。综观褚症，其为湿热痹已无异。为吴鞠通所著温病条辨之宣痹汤与三妙散加减，以清利湿热，疏通经络。v栀子15g 连翘15g

56、滑石30g 蚕砂10g 苍术29g 薏苡仁50g 黄柏15g 牛膝15g 汗防己15g 片姜黄15g 赤小豆50gv两剂后，觉关节疼痛减轻、筋脉舒展、活动灵便，心中烦热及关节之热感皆轻，小便已不如从前(cngqin)之赤涩而热，舌苔也渐化。效不更方，又三剂后，效果更为明显。又自己连服五剂，诸症全消，行动灵便，食欲增加，舌苔完全退净，一切恢复正常。第三十三页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【按语】此例为湿热痹。患者就诊前服用的大多是辛温燥烈窜通，以祛风、散寒、燥湿，通经活络为主要功能的药物。服后效果不显，而反加重。说明在痹证的辨证中思路往往囿于风寒湿痹，而很少想到湿热。此痹非为风寒湿痹，

57、可能是热证。盖以辛热之品治寒，其病当减。今不减而反重者，则恐为以热助热，故可知其证为热证。再从患者的临床表现有明显的湿热之象，如关节肿胀而热，全身(qun shn)发热，心烦、尿赤涩而热，口渴而不多饮，苔黄白粘腻等，则知其病为湿热痹证无疑。故治疗宜用清利湿热，疏通经络为法。方用宣痹汤合三妙散加减，药后诸症全消，一切恢复正常。第三十四页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义十九、湿热郁遏气分，湿盛于热之候十九、湿热郁遏气分，湿盛于热之候（中医(zhngy)内科学江苏人民出版社1977年）v患者李某某，男，22岁。起病迄今已十天，始觉怕冷，继则发热，体温在40左右，用抗疟药无效。某某医院诊断为副伤

58、寒，予合霉素、链霉素，体温未退，来诊入院。v当时症状：身热不扬，体温38，汗出不多，周身酸楚，头昏面黄，胸闷不饥，小便(xiobin)黄，大便干，日行一次，舌苔白而微腻，脉濡。检查白细胞4600，中性70%，淋巴30%，肥达氏反应“H”1:160，“O”1:160。证属湿热郁遏气分，阻滞中焦，湿盛于热之候。治拟芳化宣中、淡渗利湿法,仿藿朴夏苓汤、三仁汤意。处方:藿香、佩兰、青蒿、杏仁、苡仁各三钱,川朴、通草各一钱,蔻仁八分(后下),法半夏二钱,陈皮、炒枳壳各一钱五分,茯苓、大豆卷、滑石各四钱。药后得汗,翌晨热平,午后回升至37.5,继进一帖,热降不复再升,惟头昏身倦,纳少,舌苔薄,脉细。原方再

59、投一剂,诸证均瘥。转以芳化和中,运脾醒胃,调治数日,痊愈出院。v出院后因劳累太过,饮食不慎,约一星期后再度复发,形寒发热，身热不扬,日晡为甚,体温在3839之间,汗少,胸闷恶心,纳谷作阻,时感腹痛,大便正常,小溲黄,口干而粘,渴不多饮,头昏痛,舌苔白腻,脉濡数。经四天后再次入院,当日下午体温高达39.7,检查白血球总数2500，中性70%,淋巴28%,肥达氏反应“H”1:320,“O”1:320,认证为湿热未净,食伤脾胃,运化失常。治以芳化运中,淡渗利湿,仿不换金正气散、三仁汤意。药用藿佩兰、茯苓、杏薏仁各三钱,川朴、通草各一线,蔻仁八分,法半夏二钱,白术、陈皮、炒枳壳各一钱五分,大豆卷、滑石

60、、六曲各四钱。日服二帖。药后得汗,体温上午近平,午后之高峰每日亦呈阶梯型下降,经一周体温正常,诸证均罢。在此治程中，第五日因苔腻转薄,故去白术,加黄芩钱五分以清热。热平后原方巩固,继服三日,每日一剂,并因胸脘痞闷去黄芩,加郁金二钱。后因舌苔表现剥脱,转用六君汤意健脾养胃,调治经旬出院。第三十五页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【按语】本病为湿温。初诊为湿阻中焦之湿重热轻之证,治以芳香化湿，宣畅气机为主而获良效,但出院后因劳碌、饮食不慎而复发,即劳复、食复证。再次入院时,仍系中焦之湿邪偏盛,治以芳化运中，淡渗利湿为法,经治一周而痊愈。说明(shumng)湿热胶滞,难于祛除,且易复发。当体

61、温正常后，还要仔细观察湿热余邪是否尽化，注意调理脾胃气机，不使复发。第三十六页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义二十、伏暑化热入阴二十、伏暑化热入阴, ,痰浊堵闭痰浊堵闭(临证指南医案(y n),上海科技出版社,1959年)v张某，病几一月，犹然耳聋，神识不慧，嗽甚痰粘，呼吸喉间有音。此非伤寒暴感，皆夏秋间暑湿热气内郁，新凉引动内伏之邪，当以轻剂清解三焦，奈何医者不晓伏气为病,但以发散消食、寒凉清火为事,致胃汁消亡,真阴尽烁。舌边赤,齿板燥裂血。邪留营中,有内闭瘛疭厥逆之变。况右脉小数,左脉涩弱,热固在里,当此阴伤日久,下之再犯亡阴之戒。从来头面都是清窍,既为邪蒙,精华气血不肯流行,诸窍失

62、司聪明矣。此轻剂清解,断断然也。议清上焦气血之壅为先,不投重剂苦寒,正仿古人肥人之病,虑虚其阳耳。v连翘心 玄参 犀角 郁金 橘红(蜜水炒) 黑栀皮 川贝 鲜菖蒲根 加竹沥v又:昨进清上焦法,诸症虽然略减,而神识犹未清爽。总由病久,阴液内耗,阳津外伤,聪明智慧之气俱被浊气蒙蔽。所以子后午前稍清,他时皆不清明,以阳盛时(shn sh),人身应之也。拟进局方至宝丹,藉其芳香,足以护阳逐邪,庶无内闭外脱之虞。v至宝丹,每服三分,灯心、嫩竹叶汤送。v又:脉右缓大,左弱。面垢色已减,痰嗽不爽。良由胃中津液为辛散温燥所伤,心营肺卫悉受热焰蒸迫,致神呆喘急、耳聋,清阳阻痹,九窍不利。首方宣解气血,继方芳香通

63、窍,无形令其转旋,三焦自有专司,岂与俗医但晓邪滞攻击而已。今已获效,当与清养胃阴、肺气。体素丰厚,阳弱不耐沉寒,然深秋冬交天气降,则上焦先受。试观霜露下垂,草木皆改容色。人在气交,法乎天地,兼参体质施治。v枇耙叶 炒黄川贝 橘红 郁金 茯苓 苡仁第三十七页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【按语】本例为伏暑新感引动伏邪,由于前医误治,重伤阴液,使病邪深入营分。对其治疗,叶氏在用清热凉营之品的同时,仍注意主以轻清,透邪外出，避免苦寒重剂。此亦清代江浙医家用药之一大特点。继则又用至宝丹芳香开窍(ki qio),最后用清养肺胃之剂以收功。前后三诊之病机不同,用药亦异。第三十八页，共四十二页。温

64、病学古今医案病案集讲义二十一、伏暑挟温二十一、伏暑挟温(蒲辅周医案(y n),中医研究院主编,人民卫生出版社,1972年)v 罗某某,男,62岁,干部,1960年9月l日初诊。本体中虚脾弱,长夏宿营于海滨,至秋后白露前数日,稍感精神不佳,体重减轻,脉搏稍快,微有低热,服用抗生素数日,高热转增达40以上,随出现呕吐,胸腹胀满,大便溏泻,每日六、七次,手足凉,额腹热,微汗出,小便频数,便时茎痛,四肢关节酸痛。脉两寸微浮数,右关沉数,左关弦数,两尺沉濡,舌质红,苔白腻。结合病因脉证,中医辨证为伏暑挟湿,热郁三焦。治以清暑利湿,苦辛淡渗法。处方:v藿香二钱 杏仁一钱五分 香薷一钱 连皮茯苓三钱 黄芩一

65、钱五分 滑石三钱 薏苡仁五钱 防己(fn j)一钱五分 猪苓一钱五分 竹叶一钱五分 通草一钱五分 荷叶二钱 服二剂。v复诊:热减吐止,解小便时茎痛消失,关节酸痛见轻,大便每日减至四、五次。身倦乏力,食纳尚差,脉寸沉细,关沉滑,尺沉迟。病势虽减,但湿热未尽,胃气未复,宜和胃气并清湿热。处方:v山茵陈二钱 藿香梗二钱 新会皮一钱五分 连皮茯苓三钱 川厚朴一钱 豆卷三钱 白蔻仁八分 滑石块三钱 扁豆皮三钱 猪苓一钱五分 薏苡仁四钱 炒稻芽二钱 通草一钱 荷叶三钱 服二剂。v再诊:热再退,周身（上“执”下“水”）汗出,小便正常,大便一日二次,食纳仍差,食后腹微胀,昨日一度出冷汗,六脉沉细微数,舌转正红

66、苔退。湿热已尽,胃气尚差,宜益胃养阴为治。处方:v玉竹二钱 沙参二钱 茯神三钱 石斛四钱 桑寄生三钱 炒稻芽二钱 新会皮二钱 莲子肉四钱 扁豆皮三钱 荷叶三钱v连服三剂,诸症悉平,饮食、二便俱正常,停药以饮食调养月余而康复。第三十九页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义v【按语】本例为伏暑挟湿。长夏宿营于海滨,素体中虚阳弱,感受暑湿之邪,未能即时发病，潜伏体内,仲秋复感新凉引动伏邪而发。湿热之邪郁于三焦(snjio),气机阻滞，先以清暑利湿,继则和胃利湿,再以和胃养阴而取效。第四十页，共四十二页。温病学古今医案病案集讲义二十二、温疫发斑案二十二、温疫发斑案（重印全国(qun u)名医验案类编胡剑华诊，何廉臣选编，上海科学出版社，1959年）v患者 孙云山，年三十一岁，酱园柜员，住景德镇。v病名 温疫发斑。v病因 夏历八月，斑症流行，平素嗜酒，起居不慎，故易于传染。v证候 面部浮肿，四肢酸麻(sun m)，恶寒发热，脊强无汗，口渴嗜茶，腹内不安，荐骨痛甚，斑发隐隐。v诊断 舌根淡黄少津，脉浮而数，浮为外感之象，数主高热之征，脉症合参，断为阳明热郁发斑。v治法 斑宜外达，必汗先泄而斑随之