一级医院设置标准[共37页]

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1、一级医院设置标准二级医院设备配置标准二级医院医疗设备配置标准一、科室设备（一）、职能科室院办公室、政工科、医务科、护理部、门诊部、预防保健科、信息科、总务科、医疗设备科、财务科（二） 、临床科室、一级科室应设：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、康复科、理疗科、家庭病床科、中医科 、二级专业科室： 、内科：可从呼吸、 消化、心血管、 血液，内分泌、泌尿和神经内科等中选设。 、外科：个以上， 可从腹、 骨、胸、泌尿和神经外科中选设。 、妇产科：可配置（综合产床、 人流设备、 吸引器、 手术器械）. 儿科：（复苏气囊、 负压吸痰器、 婴儿称）、与 、可配置：呼

2、吸机、重症监护仪、吊塔等 、全院至少有个（三）、医技及业务科室、药剂科：配置相关设备，须建制剂室、放射室： DR、全自动洗片机、防护设施、检验科：全自动三分类血细胞分析仪、全自动生化分析仪（左右速度） 、尿液分析仪、显微镜、血液冷存箱、试剂冷藏箱、离心机、水浴锅等 .、功能检查科：推车式黑白超、彩色多普勒、病理科：包埋机、晾片柜、晾片机等、营养室、手术室：整体反射无影灯、电动手术床、麻醉机、高频电刀、除颤仪、心脏起博器、三氧消毒机等、消毒供应室：高压真空灭菌器、封口机、预防保健科、眼科：检眼镜、裂隙灯、相关器械、耳鼻喉科：耳鼻喉综合治疗椅、口腔科：牙科综合治疗机、三次预真空灭菌器、牙科光射线机

3、、封口机、理疗科：腰椎牵引床、颈椎牵引椅、中药薰蒸床、电磁波治疗仪以上为二级医院基本配置， 具体由需求而定 . 三级中医医院医疗设备配置标准 (必配)三级中医医院医疗设备配置标准一、 临床科室（一）中医诊疗设备分类目录 （二）病房基本设备 （三）各科设备 1、内科 血液病科 3、妇产科 妇科 4、儿科 18、重症医学科 心脏重症监护室（ CCU） 二、医技科室 三、中药房 说 明 1.在每部分的中医医院医疗设备配置标准中， 将医疗设备按照临床科室设备、医技科室设备、中药房设备进行分类。其中，临床科室设备分为中医诊疗设备分类目录、病房基本设备和各科设备三部分。中医诊疗设备分类目录是我局在广泛征求

4、专家意见基础上，根据现有中医诊疗设备情况制定的，供各中医医院在配置中医诊疗设备时参考。病房基本设备是指开设病房的科室必需配置的设备。各科设备是指各个临床科室病房特有的设备。2.本设备标准在配置一栏中用必配表示的设备为必需设备， 配置一栏中用选配表示的设备可根据医院具体情况配置，另外有些设备的特殊要求标注在备注一栏中。3.二级中医医院若设重症监护室、 高压氧舱室、风湿病科、肿瘤科、神志病科、老年病科等临床科室，可参照三级医院配置标准和本医院实际需求配置。4.感染疾病科、输血科和血库、病理科、放射治疗科、消毒供应室按照卫生部相关规定进行配置，本标准中不再列出。5.凡按照规定需要取得上岗证的人员使用

5、的设备， 本标准原则上列入相关科室，专管共用。6.本设备标准中，未列入的科室，可根据收治的病种、任务、专长等情况酌情配置。三级医院医疗设备配置标准三级医院医疗设备配置标准目 录一、临床科室 . 3（ 一 ） 病 房 基 本 设备 .3（ 二 ） 中 医 诊 疗 设备 . 4（ 三 ） 各 科 设备 . 51 、 急 诊科 . 5 2 、 重 症 监 护 室（ICU） . 6、3心 脏 重 症 监 护 室（CCU） . 7、4 内科 . 8 心 内科 . 8 肺 病科 . 8 脾 胃 病科 . 9 肝 病科 . 9 肾 病科 . 9 内 分 泌科 . 9 脑 病科 . 10 风 湿 免 疫科 .

6、 10 肿 瘤科 . 10 血 液科 . 11 老 年 病科 . 11 5 、 外科 . 11 普 外科 . 11 骨科 . 12 肛 肠科 . 12 周 围 血 管科 . 13 皮 肤科 . 13 4 、 妇 产科 . 14 妇科 . 14 产科 . 14 5 、 儿科 . 15 新 生 儿科 . 15 小 儿科 . 16 6 、 针 推 康 复科 .16 针 灸科 . 16 推 拿科 . 17 康 复科 . 17 7 、 五 官科 . 18 眼科 . 18 耳 鼻 喉科 . 18 口 腔科 . 208 、 男科 . 21 9 、 心 身 医 学科 .21 10 、 麻 醉 科 （ 含 手

7、术室） . 21 1、1 血液 透 析室 . 2312 、 高 压 氧 舱室 . 24二、医技科室 . 24放 射科 . 24 检 验科 . 25 超 声 诊 断室 . 27 心 功 能 室 （ 含 心 电 图室） . 2 7肺功能室 . 28 脑 电 图室 . 28 肌 电 图室 . 28 内 窥 镜室 . 29 导 管室 . 29 三级医院医疗设备配置标准一、临床科室（一） 病房基本设备（二）中医诊疗设备（三）各科设备 1、急诊科 2、重症监护室（ICU）3、心脏重症监护室（ CCU）4、内科心内科肺病科脾胃病科肝病科肾病科内分泌科脑病科风湿免疫科肿瘤科血液科老年病科 5、外科普外科骨科肛

8、肠科周围血管科皮肤科 4、妇产科妇科产科 5、儿科新生儿科小儿科 6、针推康复科针灸科推拿科康复科 7、五官科眼科耳鼻喉科口腔科8、男科 9、心身医学科 1 0、麻醉科（含手术室） 11、血液透析室 12、高压氧舱室二、医技科室放射科检验科超声诊断室心功能室（含心电图室）肺功能室脑电图室肌电图室内窥镜室导管室 郑州市二级综合医院设置标准二级综合医院设置标准 一、床位：住院床位总数 100 张至499 张。二甲标准为：至少 250 张。二、科室设置：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合

9、并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地医疗机构设置规划可不设传染科；（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、 血库（可与检验科合设） 、理疗科、 消毒供应室、病案室。三、人员： （硕士以上学位人数不少于 6 名）1、每床至少配备0.88 名卫生技术人员； （220 人）2、每床至少配备 0.4 名护士；（100 人）3、至少有 3 名具有副主任医师以上职称的医师； 4、各专业科室至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。四、房屋：（一）每床建筑面积不少于 45 平方米； （11250平方米）（二）病房每床净使用面积不少于 5 平方米 （1250

10、平方米）（三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于 3 平方米。五、设备：（一） 基本设备：给氧装置、呼吸机、电动吸引器、自动洗胃机、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、万能手术床、无影灯、麻醉机、胃镜、妇科检查床、冲洗车、万能产床、产程监护仪、婴儿保温箱、裂隙灯、牙科治疗椅、涡轮机、牙钻机、银汞搅拌机、显微镜、电冰箱、恒温箱、分析天平、 X 光机、离心机、钾钠氯分析仪、尿分析仪、 B 超、冷冻切片机、石蜡切片机、敷料柜、 洗衣机、器械柜、紫外线灯、手套烘干上粉机、蒸馏器、高压灭菌设备、下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统、冲洗工具、净物存放、消毒灭菌密闭柜、热源监测设备（恒温箱

11、、净化台、干燥箱）（二）病房每床单元设备：除增加床头信号灯 1 台外，其他与一级综合医院相同；（一级综合医院病房每床单元设备：床： 1 张、床垫：1.2 条、被子：1.2 条、褥子：1.2 条、被套：2 条、床单：2 条、枕芯：2 个、枕套：4 个、床头柜： 1 个、暖水瓶： 1 个、面盆：2 个、痰盂或痰杯：1 个、病员服： 2 套）（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。康复医院设置标准康复医院基本标准康复医院是指主要提供综合性康复医疗服务

12、的医疗机构。一、床位：住院床位总数 20 张以上。二、科室设置： （一）临床科室：至少设有功能测评室、运动治疗室、物理治疗室、作业治疗室、传统康复治疗室、 言语治疗室；（二）医技科室：至少设有药房、化验室、 X光室、消毒供应室。三、人员：（一）至少有 2 名康复医师和 4 名康复治疗人员（指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员，并有兼职或专职的心理学和社会工作者各 1 名），并且康复治疗人员数不低于卫生技术人员数的三分之一； （二）每床至少配备 07名卫生技术人员；（三）每床至少配备 025 名护士；（四）至少有 1名具有主治医师以上职称的医师。四、房屋：（一）每

13、床建筑面积不少于 45 平方米；（二）主要建筑设施符合无障碍设计要求，并有扶手或栏杆。五、设备：（一）基本设备： 颈椎牵引设备 腰椎牵引设备 供氧装置 紫外线灯 显微镜 洗衣机 灌肠器 高压灭菌设备 电冰箱（二）病房每床单元设备：与一级综合医院相同； （三）运动治疗设备： 训练用垫和床 训练用扶梯 肋木 姿式矫正镜 训练用棍和球 常用规格的沙袋和哑铃 墙拉力器 划船器 手指肌训练器 股四头肌训练器 前臂旋转训练器 滑轮吊环 常用规格的拐杖 助力平行木 常用规格的轮椅和助行器（四）物理因子治疗设备： 中频治疗仪 低频脉冲电疗机 音频电疗机 超短波治疗机 红外线治疗机 磁疗机（五）作业治疗设备：沙

14、磨板 插板、插件、螺栓 训练用球 日常生活训练用具（六）传统康复治疗设备： 针灸用具；（七）言语治疗设备： 录音机或言语治疗机 非语言交流写字画板 言语治疗和测评用具（实物、图片、卡片、记录本等）（八）功能测评设备： 关节功能评定装置 肌力计 血压计 心电图机 脑血流图仪 X 光机 眼底镜 血球计数器（九） 有与开展的诊疗科目相应的其他设备。六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。医院等级标准根据 1989 年 11 月 29 日卫生部颁布的 医院分级管理办法，三级特等医院是最高级别

15、的医院，接下来依次是三级甲等、乙等、丙等，二级甲等、乙等、丙等，一级甲等、乙等、丙等，共三级十等。一、凡以医院命名的医疗机构，住院床位总数应在 20 张以上。三级综合医院 1、床位：住院床位总数 500 张以上。2、科室设置： 临床科室至少设有急诊室、 内科、 外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室至少设有药房、检验科、放射科、手术室、病理科、核医学科、输血科、理疗科 (可与康复科合设 )、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。3、人员：每床至少配备 1.03 名卫生技术人员，每床至少设配备0.4 名护士，专业科室应具有

16、副主任医师以上职称，临床营养师不少于2 名，工程技术人员 (技师、助理工程师以上人员 )占卫生技术人员总数的比例不低于 1%。相关资料： 全国三级甲等医院列表二级综合医院 1、床位： 住院床位总数 100 张至 499 张。2、科室设置： 临床科室至少设有急诊室、 内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科其中眼科，耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并如内科或外科。医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、理疗科、消毒供应室、手术室、病理室、血库 (可并入检验科合设 )、理疗室、病案室。3、人员：每床至少配备 0.88 名卫生技术人员，每床至少设配备0.4

17、 名护士，至少有 3 名具有副主任医师以上职称的医师，各专业科室至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。相关资料： 全国二级甲等医院列表一级综合医院 1、床位： 住院床位总数 20 张至 99 张。2、科室设置： 临床科室至少设有急诊室、 内科、 外科、妇(产)科、预防保健科。医技科室至少设有药房、化验室、 X光室、消毒供应室。3、人员：每床至少配备 0.7 名卫生技术人员，至少有 3 名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。相关资料：全国一级甲等医院列表二、医院按功能、任务不同划分为三、二、一级： 1、三级医院：是向几个地区提供高水

18、平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。2、二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。3、一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。4、企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。三、医院评审委员会分为部级评审委员会、 省级评审委员会、 地(市)级评审委员会三级。1、部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医院分级管理标准及实施方案，并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。2、省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅 (局)组织，负责评审二、三级甲、乙、丙等医院

19、 (包括计划单列市的二、三级医院 )。3、地(市)级评审委员会，由地 (市)卫生局组织，负责评审一级甲、乙、丙等医院。4、各级评审委员会要定期向同级卫生行政部门提交工作计划和工作报告。四、评审程序 1、自查申报。各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合标准后，填写医院评审申请书一式数份，向相应的评审委员会提出申请。2、资格评审。评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。3、考核检查。医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。日常考核结果作为周期评审的一部分。周期性评审时应根据评审标准结合自报材料进行实地检查，包括听取汇报、与管理人员讨论

20、、全面检查、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等方式， 最后采取评分或数学模型办法对医院作出综合评价。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和情况。4、评审结论。评审委员会应对被评审医院作出级别和等次的结论，并提出正式报告呈报同级卫生行政部门。凡申报三级特等医院者，应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审，然后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级评审委员会参加三级特等医院的评审。五、审批。依据评审委员会的报告及评审结论，由相应级别的卫生行政部门审定批准。各级医院的审批权如下： 1.三级特等医院，由卫生部审批； 2.二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅

21、(局)审批；3.一级甲、乙、丙等医院由地 (市)卫生局审批。一级医院标准医疗质量检查标准 （一级医院、 乡镇卫生院）1 医疗医技重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分（一）依法执业 查看医疗机构执业许可证正本及副本： 医疗机构执业许可证在有效期内， 按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登 1、医疗机构及工作人员依法执业。记；不在有效期内或未按时校验扣 6 分，未及时变更注册扣 4 分；（10 分） 查验卫生技术人员的执业资格证和执业证 2、 有传染病与突发公共卫生事 查看有关制度及记录。件报告制度。10 分 无报告制度扣 10 分。有但执行不好扣 6

22、分。（二）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。1.1 核心制度知晓情况（ 5 分） ：抽查外科、内科、妇产科和儿科负责人、主治医 和 医 疗 安 全 的 核 心 制 师和住院医师各 1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 度，做到人人知晓，落 1 项不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷（每项缺 3 条以 实到位。（45 分） 上）每人扣 1 分。1 、 严格落实医疗质量 21.2 首诊负责制（ 5 分） 1.2.1 了解内科、外科、 妇产科、 儿科各 1 位医师对首诊科室、 首诊医生负责制 度的知晓情况。不了解或不掌握每

23、人扣 2 分，概念不清、 掌握不全每人 1 分（每项缺 3 条以上） 。1.2.2 了解外科 1 名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流 程有缺陷的每人扣 2 分。1.2.3 了解外科、内科、妇产科、儿科病房各 1 位医师对转科、转院流程的掌握 情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、 转院流程不掌握的 每人扣 2 分；在转科、 转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分。1.3 查房制度 （5 分） ：有病房的医院： 查外科、 内科、妇产科、儿科，每个病房 抽查 2 份运行病历，共查 8 份病历，查看查房制度落实情况：入院 48 小时内无 主治医师查房记

24、录，每份扣 2 分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记 录内容相同，每份扣 1分；主治医师每周查房少于 2 次，发现 1 次扣 1 分。1.4 疑难病例讨论制度（ 5 分） ：查内科、外科、妇产科、儿科疑难病例讨论本： 无疑难病例讨论本或有本无内容扣 3 分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参 加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、 字迹潦草不易辨认、无记录医师签名） ，每例扣 1 分。31.5 危重患者抢救制度（ 5 分） ：查看放射科、心电图室、超声诊断科等辅助科室 的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科 室无危重

25、患者抢救预案的，按科室扣 2 分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备 未处于应急状态的，扣 1 分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣 1 分/科。1.6 会诊制度（ 5 分） ：查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。了解常规 会诊流程，查看外科、内科、妇产科病房各 2 份运行病历中会诊执行情况： 急会 诊未在 10 分钟内到场的， 每次扣 2 分；常规会诊未在 48 小时内完成的每次扣 2 分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣 1 分；会诊记录不规范（会诊记 录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字 迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣 1 分

26、。1.7 术前讨论制度（ 5 分） ： 术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术 风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签 名） ，每次扣 1.5 分。1.8 死亡病例讨论制度（ 5 分） ： 1.8.1 通过检索死亡病例，调阅死亡病历 2 份：未在患者死亡后一周内讨论的， 每例扣 2 分; 1.8.2查看内、外科、妇产科、儿科死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录 本的，每病房扣 3 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分 析不足,无上级医师参加、 讨论无总结意见、 字迹潦草不易辨认、无记录医师签 名） ，每次扣 1

27、 分。41.9 交接班制度（ 5 分） ： 查看内、外科、妇产科、儿科病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历 中未记录的，每例扣 1分；无交接班本的，每病房扣 3 分；交接班记录项目填写 不全的，每例扣 1 分。1、查门诊日志、 门诊病历、 留观记录是否规范 （省厅 2010 标准）（5 分） 2、抽查住院病历 2 份（内科疑难危重或死亡病例讨论，外科择期手术后病历） 是否符合六项基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。（省厅 2010 标准） （10 分） 3、看当年内的病例讨论，业务学习存档。（5 分） 4、查年内某一季度住院病人医生交接班记录。（5 分） 5、看手术室、门诊急

28、诊急救药物、设施。（5 分）医疗质量 （20 分）1、建立健全急诊急救制度； 5 分 2 设立抢救室， 通道方便快捷 5 分；抢救配备： 担架、氧气瓶、吸痰设备、急救 车（内有血压计、止血带、纱布、绷带、听诊器、手电筒） 、急救药品 （大液体、 强心剂、 呼吸兴奋剂、 付肾素、 阿托品、 多巴胺、654-2、镇静剂） ， （每缺一项 扣一分共 18 分）急诊急救设备、物品完好率 100%，并保持应急状态 5 分； 3 医师相对固定， 人员配备合理，至少一名以上主治医师，医护人员熟练掌握仪 器使用操作；有重大特发事件和常见危重病人急救预案； 院内急救， 医务人员 10 （12分） 2 、急诊急救

29、工作（ 15 分钟内到位； 4 抢救、留观病人必须有相应病历和床前交接班记录，急诊留观时间原则上不超 分） 过 48小时； （5 分） 检查方法 现场查看，重点检查人员、设备、药品配备，无制度扣 5 分；无独立的抢救室扣 5 分；模拟急诊急救现场，提问急诊室值班人员，不能熟练掌握基本急救技术的 扣 5 分； ，每发现一种过期药品扣 5 分；现场考核 2 名医务人员的心肺复苏的技能，抽查 1 名值班医师对危重症抢救处理原则掌握原则情况（休克、中毒等）每 人不合格扣 10 分。5（三）药事管理 (100 分) 重点要求 检查方法与检查内容 1、贯彻执行医疗机构药事管理暂行规定 、 山东省药品使用质

30、量管理规范 ，成 立以主管院长为主任，医疗、计财、审计、防保负责人及药学技术人员为成员 的医院药事管理组。（5 分）查文件，无药事管理组不得分；管理组每缺一个部 门扣1.5 分。2、药事管理组建立健全各项药事工作制度和技术操作规程，设置相应的药学部门， 定期召开例会 （每年不少于 4 次） ， 研究决策药品管理重点， 履行质量管理职责； 制订本院药品目录 。（5 分）查文字资料，各项工作制度和流程缺 1 项扣 1 分；药学部门设置不合理扣 3 分；药事管理组未定期召开药事会扣 1.5 分。有 药品目录加 3 分。扣分依据实得分一、 药事管理组织 （10 分） 二、药品管理 （40分）1、查国家

31、基本药物制度及零差价执行情况。2、严格执行药品入库验收制度。详细填写药品入库验收记录 ， 验明药品合格 证明和其他标识，不符合规定要求的，不得购进和使用。验收中药饮片应有包装， 并附有质量合格标志。（7.5 分）查阅药品入库验收记录 ，发现一项漏填或与实 际不符扣 1.5 分；无记录不得分； 饮片包装上未标明品名、 规格、产地、数量、生 产企业、生产日期的各扣 1.5 分。3、严格执行药品分类定位保管制度。化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、 分类定位、按贮存要求整齐存放；易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓 库，单独存放，并采取必要的安全措施。（7.5 分）实地察看， 中药、西药和危

32、险药 品未分开存放不得分；药品未按规定分类定位存放扣 3 分。4、定期检查库存和陈列药品的质量，防止变质失效。过期、失效、霉烂、虫蛀、 变质的药品不得出库，并按有关规定及时处理。（3 分）实地察看，无专人管理药品 效期扣 2 分；发现一种药品过期、失效、变质、霉烂、虫蛀扣 1.5 分 65、药品仓库具备防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等仓储条件，根据 药品储存的要求，设置常温库、阴凉库、冷库（柜） ，相对湿度保持在 45-75%，保 证药品质量。（4.5 分） 实地察看，每一项达不到要求扣 1.5 分；无温湿度记录扣 3 分； 温、湿度超标未 处理或无处理记录扣 3 分；未设阴凉库的扣

33、 4.5 分，每万元药品库存面积小于 82 扣 3 分。6、严格执行药品定期盘存制度。药房、药库一般每季度至少盘存一次；非责任原 因损坏的药品，按规定程序报损 （3 分）查药品帐， 盘存时间大于 1 季度、统计报 表缺一次各扣 1.5 分；损坏药品未按规定程序报损扣 1.5 分；药品实行微机联网管 理加 3 分。1、建立麻醉药品和精神药品管理小组，制订管理制度，指定专人负责麻醉药品和 精神药品的管理。（3 分）查看文件，未建立麻醉药品和精神药品管理小组，未 指定专人管理麻醉药品和精神药品的扣 15 分。未制订管理制度扣 3 分。2、采购、管理、使用执行五专管理要求，防盗设施完善。（3 分）现场

34、查看并 查阅相关记录，防盗设施不完善扣 15 分；未执行五专每缺一项扣 3 分。3、开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取 得处方资格。三、麻醉药品和精神药 品管理 （3 分）查看处方并核对培训合格证书，未经过培训而开具处方的每方扣 1.5 分。（15 分） 4、麻醉药品和第一类精神药品处方的开具、调配、保存，应符合处方管理办法 、 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 。（3 分）查看处方，1 处不相 符扣 1.5 分 5、长期使用麻醉药品和第一类精神药品的患者，应有二级以上医院出具的诊断证 明，并按要求建立病历，签署知情同意书。（3 分）查阅相关文字资料，

35、 缺 1 项 扣 1.5 分 7 四、调剂管理 （15分）1、药房设施齐全， 与生活区分开， 方便调剂； 人员资质符合要求。（5 分）实地察 看，药房面积与工作量不符扣 5 分；设施不健全扣 4 分；未与生活区分开扣 3 分； 发现非药学人员从事药学专业技术工作扣 5 分。2、药学专业技术人员严格执行四查十对， 发药时应注明患者姓名、用法、用 量，并交待注意事项。对处方所列药品，不得擅自更改或者代用。（7 分）抽查 20 张处方，每发现一处擅自更改、超剂量配发、未双签名等违反处方管理办法 、 医疗机构药事管理暂行规定的扣 3 分；查调剂操作，操作不规范扣 3 分；执行 医嘱有误不得分。3、拆零

36、药品包装袋应清洁卫生， 并标明患者姓名、 药品通用名称、规格、用法、 用量、有效期、医疗机构名称、调配日期等内容。（4 分）拆零药品包装袋上每缺一 项内容扣 1 分；直接接触拆零药品材料和包装袋不清洁，裸手直接接触药品，工作 环境、使用工具未定期清洗或消毒的均不得分。4、加强处方管理， 处方的开具、 保存应符合 处方管理办法 ，并建立处方评价、 公示制度，设立处方公示栏 。（10 分） 查看处方，1 处不符扣 1 分；未定期对 处方评价扣 2分；未设公示栏扣 2 分；未及时更换公示栏内容的扣 1 分。5、药房应设置药品价格公开栏，并及时修改。（4 分）未设置药品价格公开栏不得 分；未及时修改扣

37、 2 分。认真执行药品不良反应监测报告制度，有明确的机构或人员负责本单位药品不良反 应信息的收集和报告工作。（15 分）无明确机构和人员负责本单位药品不良反应信 息收集和报告工作的不得分；未及时上报不良反应报告的扣 3 分；实行网上直报的 加 2 分 定期对药学人员进行药品法律、法规、规章和专业技术、药学知识、职业道德等教 育和培训，并建立档案。每年应组织直接接触药品的人员进行健康检查，建立健康 档案，发现患有可能污染药品疾病的人员，应调离直接接触药品的岗位。（15 分） 查医院文件，人员培训档案不全的，无药学专业技术人员培训计划和培训记录的各 扣 4.5 分，无考核试卷扣 3 分；药学人员未

38、在二级以上医疗机构或者疾病预防控制 机构健康查体扣 4.5分，未建立完整的健康查体档案不得分。五、药品不良反应监测 上报工作 （10 分）六、药学人员的培养及 管理 （10 分）8（四）检验科、放射、 B 超室设置标准（ 100 分）重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、科主任（5 分）：检验师职称及以上，不达标者不得分 2、工作人员（ 5 分） ：从事检验须取得检验士以上技术资格；发现 1 人不打标者扣 2 分，最多 人员基本 扣 5 分 标准 10 分 3、检验人员数 2-5 人（5 分） ，少于 2人不得分 4、报告签发人员的要求，需通过全国卫生专业技术人员资格考试（5 分

39、） ，发现一人不达标者 口 3 分 1、 科室环境与布局 （10分） ：总面积 80平方米； 独立，污染区和清洁区分区； 光线充足，科室设置 (10 分) 基本设备（10 分）空气流通；工作区夏季 18-28，冬季 16-20；湿度 30-70%。有污水污物处理设施。面积不达标扣 5 分；温湿度不达标扣 2 分；无分区扣 2 分；最多扣 10 分。基本设备（ 18 分）显微镜、电冰箱、水浴箱、离心机、尿液分析仪、血红蛋白测定仪、血球计数仪、半自动生化仪、分光光度计，离子分析仪,半自动血凝仪。每缺一种扣 1 分，最多扣 10 分。1、临床体液与血液专业：血常规、尿常规、大便常规、脑脊液、胸腹水常

40、规、凝血分析、精 液分析，阴道分泌常规，早孕（ HCG）检测，血沉。（5 分）每缺一项扣 0. 5 分 开 展项目 2、临床生化检验专业：肝功(TP,ALB,TBIL,AL、T)肾功(Glu, Urea, Cr, UA、)血糖、血脂(TG,（15 分）Chol)、电解质(K,Na,Cl（) 5 分）每缺一项扣 0. 5 分 3、临床免疫、血清学专业：肝炎抗原抗体（乙、丙） 、乙肝病毒抗原抗体检测、酌情开展其 他病毒抗原抗体检测,ASO,RF（, 5 分）每缺一项扣 0. 5 分 91、室内质控（ 10 分）所开展检验项目均有合格的室内质控品，有室内质控的结果记录和工质控 体 系 作记录。无质控

41、品不得分，无质控记录扣 3 分,质控项目不全扣 3 分。（15 分） 2、参加卫生部、省临床检验中心、市质控或市临检中心组织的室间质评；且所开展项目均应纳入质评范围。（5 分）不参加不得分，每专业不参加扣 2 分，最多扣 5 分。1、岗位职责： （10 分）岗位制度、行政职责制度、专业职称职责制度健全 缺一项制度扣 3 分；规章制度执行差每项扣 1.5 分 2、设备与试剂： （7.5 分）设备管理制度、试剂采购制度、试剂的保管与发放制度健全 科室管理 缺一项制度扣 3 分；规章制度执行差每项扣 1.5 分。（20 分） 3、样品与检验资料 （7.5 分）样品采集、 运送、 接收、处理、保存制度健全；检验资料保存、 保密制度；检验报告单发放、查询、解释制度健全。缺一项制度扣 3 分；规章制度执行差每项扣 1.5 分。1 放射科：放射科有防辐射设施 （5 分） 能开展消化道造影检查、透视、X 光片检查（ 4.5 分，每缺一项扣 1.5 分） ；X 光摄片检查甲片 ；X 光机检查阳性率 50（%2 分） ；X线机定期进行检修（2 分）