静脉麻醉和TCIppt课件

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1、靶控输注技术和静脉麻醉靶控输注技术和静脉麻醉 2010-07-04静脉给药方法：单次和重复静脉注射02468101214020406080100120140时间时间(min)浓度浓度(ug/ml)效应室浓度效应室浓度血浆浓度血浆浓度治疗窗（治疗窗（Therapeutic Window）不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态 静脉给药方法：持续静脉注射0246810020406080100120140时间时间(min)浓度（浓度（ug/ml

2、）单次单次+ 持续静脉给药持续静脉给药治疗窗(Therapeutic Window)持续静脉给药持续静脉给药达稳态血浆浓度需达稳态血浆浓度需4 5个半衰期，随输注时间延长，清除速率减慢，血药个半衰期，随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度血药浓度静脉麻醉的理想给药方式静脉麻醉的理想给药方式n起效快、维持平稳、恢复迅速n使用简便 、给药精确、可控性好n实现个体化给药n目标：达到预期和满意的药物作用和时间过程静脉给药方法：靶控输注1. 靶控输注：靶控输注：Target

3、 Controlled Infusion, TCI2. 以药代动力学和药效动力学原理为基础以药代动力学和药效动力学原理为基础3. 以血浆和效应室的以血浆和效应室的药物浓度药物浓度为指标为指标4. 由由计算机控制计算机控制给药输注速率的变化给药输注速率的变化5. 按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度静脉给药方法：静脉给药方法：靶控输注（靶控输注（TCI）02468101214020406080100120140160180时间( m in)浓度( u g/ml)迅速达到稳定的目标浓度根据需要随意调节，简便，精确，可控保持血浆浓度和效应室浓度的平衡 治疗窗靶控输注的

4、优、缺点靶控输注的优、缺点n优点：n不再以剂量为调整指标，而是直接调整靶浓度n复杂的数学运算由计算机来完成n停药时的靶浓度可以用来预计清醒时间n缺点：p群体药代参数 vs 个体药代参数p围术期生理条件的改变p药物的多态性p不能实现血药浓度的实时监测全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉（Total intravenous anesthesia, TIVA)nTIVA：仅以静脉麻醉药物完成的麻醉：仅以静脉麻醉药物完成的麻醉n静脉麻醉药静脉麻醉药 + 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 + 肌松肌松药药nTIVA靶控输注尤其适用于手术时间短，靶控输注尤其适用于手术时间短，而手术刺激强度大且变化迅速的手术，而手术刺激强度大

5、且变化迅速的手术，例如腹腔镜手术、支撑喉镜下手术、门例如腹腔镜手术、支撑喉镜下手术、门诊日间手术等诊日间手术等The central compartment (V1 ) represents a distribution volume and includes the rapidlymixing portion of the blood and first-pass pulmonary uptake. The peripheral compartments arecomposed of tissues and organs that show a time course and extent

6、of drug accumulation (ordissipation) different from that of the central compartment. In the three-compartment model, the twoperipheral compartments may correspond roughly to splanchnic and muscle tissue (rapidlyequilibrating) and fat stores (slowly equilibrating).效应室效应室effectkeoV1V2V3k12k21k13k31DOS

7、ISk10几个有用的药代几个有用的药代- -药效学概念药效学概念nk ke0e0与与t t1/2ke01/2ke0 药物的药物的k ke0e0 越大，其越大，其t t1/2ke01/2ke0越小，说明该药物峰值效应出现快越小，说明该药物峰值效应出现快nT T1/2cs1/2cs：持续输注后半衰期，时持续输注后半衰期，时- -量相关半衰期量相关半衰期 反映效应室药物的清除速率，用于预测麻醉后的恢复时间反映效应室药物的清除速率，用于预测麻醉后的恢复时间 T T1/2cs1/2cs越小，停药后苏醒越快越小，停药后苏醒越快n平均有效时间平均有效时间（mean effect timemean effec

8、t time）：）： 说明药物浓度与药物效应的相关概率，用于预测麻醉后的恢复时间说明药物浓度与药物效应的相关概率，用于预测麻醉后的恢复时间nC Cp50p50 与与C Ce50e50 反映药物作用相对强度的指标，相当于吸入麻醉药的反映药物作用相对强度的指标，相当于吸入麻醉药的MACMACt t1/2cs1/2cs静脉麻醉药静脉麻醉药t1/2cs麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药哪些药物适合用于哪些药物适合用于TIVATIVA靶控输注靶控输注nt t1/2keo1/2keo和和t t1/2cs1/2cs短的药物，起效快，苏醒快，最适合用短的药物，起效快，苏醒快，最适合用于靶控输注于靶控输注n异丙酚异丙酚和

9、和瑞芬太尼瑞芬太尼最为适合靶控输注最为适合靶控输注n肌肉松弛药其药效与血药浓度的关系并不密切，且其肌肉松弛药其药效与血药浓度的关系并不密切，且其药代动力学并非典型的三室模型，目前不主张使用靶药代动力学并非典型的三室模型，目前不主张使用靶控输注模式，而以控输注模式，而以肌松监测反馈调控输注模式肌松监测反馈调控输注模式为最佳为最佳血浆靶控？效应室靶控？n血浆靶控：以药物的血浆浓度为靶控目标 n存在效应室浓度延迟的问题n负荷量较小而使循环波动较小 n适合于t1/2keo小的药物，而t1/2keo大的药物由于平衡时间长，会导致诱导慢 n适合于年老体弱、循环不稳定的患者n效应室靶控：以药物的效应室浓度为

10、靶控目标 p诱导快p负荷量较大而使循环波动较大 p适合于t1/2keo大的药物以及年轻体健的患者p适合于年轻体健的患者实现合理用药方案的原则实现合理用药方案的原则n掌握药物的掌握药物的Cp50、Cp90 及及Ce50和和Ce90有效浓度范围，否则最好从低浓有效浓度范围，否则最好从低浓度开始给药度开始给药n根据药物的达峰时间，合理确定药物输注的先后顺序根据药物的达峰时间，合理确定药物输注的先后顺序ut1/2keo 小的药物，起效快小的药物，起效快n协同用药，减少单一药物的剂量协同用药，减少单一药物的剂量u尽量选择尽量选择t1/2keo小的药物联合，有利于术后苏醒小的药物联合，有利于术后苏醒n联合

11、用药时，选择合理的药物间配伍浓度联合用药时，选择合理的药物间配伍浓度u满足术中要求的最低有效浓度，兼顾术后迅速苏醒满足术中要求的最低有效浓度，兼顾术后迅速苏醒u瑞芬太尼浓度瑞芬太尼浓度 5-7ng/ml；异丙酚浓度；异丙酚浓度 3-5g/ml时恢复最快时恢复最快实现合理用药方案的原则实现合理用药方案的原则n选择合理的阿片类有效浓度选择合理的阿片类有效浓度u瑞芬太尼的瑞芬太尼的t1/2cs 最短，在其到达封顶效应以前，可优最短，在其到达封顶效应以前，可优先考虑增加其靶控浓度先考虑增加其靶控浓度n了解何种药物限制恢复的速度了解何种药物限制恢复的速度u停药前的靶浓度离开恢复浓度的差数停药前的靶浓度离

12、开恢复浓度的差数u以影响苏醒时间较小的药物为主维持麻醉以影响苏醒时间较小的药物为主维持麻醉n根据手术刺激强度和病人的反应，及时调节靶浓度根据手术刺激强度和病人的反应，及时调节靶浓度开环靶控？闭环靶控？n开环靶控：无反馈装置，仅由麻醉医师根据临床需要和患者生命体征的变化来设定和调节靶浓度n闭环靶控：有反馈装置，通过一定反馈系统自动调节靶控装置，根据反馈指标如(BIS、听觉诱发电位、EEG频率中位数)的变化自动调整输注剂量和速度n靶控目标换成了病人的药效反应而不是药物的浓度，最大程度地做到了按需给药，从而避免了药物过量或不足以及观察者的偏倚n在使用闭合环路靶控输注时要注意反馈指标是否真实准确，不可盲目相信单一指标而忽略综合评估，避免由于干扰因素造成麻醉深度不当麻醉的进展体现在麻醉的进展体现在可控性的大大提高可控性的大大提高SAFETYThank you!