功能失调性子宫出血的诊治课件

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1、1. 1. 功血概述功血概述2. 2. 功血的诊断功血的诊断3. 3. 功血的治疗功血的治疗 目目 录录1学习交流PPT 功血 ？ 顾名思义 异常子宫出血-功血2学习交流PPT3学习交流PPT模模的的流流行行病病学学数数据据，国国外外资资料料多多为为月月经经过过多多方方面面 W WH HO O：育育龄龄期期女女性性中中1 19 9% %有有月月经经过过多，多，其其最最常常见见的的原原因因为为功功血血 美美国国1 10 0% %的的有有正正常常月月经经周周期期的的妇妇女女发发生生D DU UB B 加加拿拿大大S SO OG GC C的的资资料料显显示示9 93 30 0的的育育龄龄妇妇女女出出

2、现现月月经经过过多，多，随随年年龄龄增增长长呈呈上上升升趋趋势，势，高高峰峰发发生生在在绝绝经经前前期期 R RC CO OG G提提示示英英国国3 30 04 49 9岁岁妇妇女女中，中，因因月月经经过过多多就就诊诊的的比比例例是是5 54学习交流PPT5学习交流PPT6学习交流PPT7学习交流PPT8学习交流PPT基础体温、激素水平与子宫内膜基础体温、激素水平与子宫内膜基础基础体温体温垂体垂体激素激素卵巢卵巢激素激素卵巢卵巢内膜内膜卵泡卵泡天数天数9学习交流PPT10学习交流PPT11学习交流PPT12学习交流PPT13学习交流PPT14学习交流PPT15学习交流PPT16学习交流PPT第

3、第2 2版）版） 功功血：血：非非全全身身及及生生殖殖系系统统的的各各种种器器质质性性疾疾病病所所引引起起的的异异常常子子宫宫出出血血 经经期期出出血血量量过过多多及及持持续续时时间间过过长长（m me en no or rr rh ha ag gi ia a）、和和间间隔隔时时间间时时长长时时短，短，不不可可预预计、计、或或出出血血量量不不多多但但淋淋漓漓不不止止 强强调调其其基基本本的的病病理理生生理理改改变变为：为：中中枢枢神神经经系系统统下下丘丘脑脑垂垂体体卵卵巢巢轴轴（H HP PO OA A）的的神神经经内内分分泌泌调调控控异异常，常，或或卵卵巢、巢、子子宫宫内内膜膜或或肌肌层层局

4、局部部调调控控功功能能的的异异常常核心问题：核心问题：H-P-OH-P-O轴功能异常引起的子宫出轴功能异常引起的子宫出血血17学习交流PPT功能失调性功能失调性子宫出血子宫出血无排卵型无排卵型功血功血有排卵型有排卵型功血功血青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期月经过多月经过多经间出血经间出血月经频发月经频发经期延长经期延长围排卵期出血围排卵期出血708020302030 50203018学习交流PPTo or ry y D DU UB)B)：约约占占功功血血的的7 70 08 80 0* *青青春春期期（2 20 0）* *绝绝经经过过渡渡期期（5 50 0） 有有排排卵卵型型功功血血( (o o

5、v vu ul la at to or ry y D DU UB) B) 2 20 0% % 3 30 0% %* *排排卵卵期期（围围排排卵卵期）期）出出血血* *黄黄体体功功能能不不全全及及萎萎缩缩不不全全* *月月经经过过多多19学习交流PPT1. 1. 功血概述功血概述2. 2. 功血的诊断功血的诊断3. 3. 功血的治疗功血的治疗 目目 录录20学习交流PPT 异常子宫出血（异常子宫出血（abnormal uterine bleedingabnormal uterine bleeding，AUBAUB）：）：正常月经周期为2135天，经期持续27天，平均失血量为2060ml。凡不符合

6、上述标准的均属AUB。AUB涵盖的范围较大，既包括器质性也包括功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB） DUB有多种月经紊乱形式，临床上对DUB不同的临床表现及内分泌机制给予不同方式及程度的处理，均显得繁杂。因而就这一妇科常见病提出规范化诊治原则是十分必要的。21学习交流PPT断断流流程程 确确定定异异常常子子宫宫出出血血的的模模式式 除除外外器器质质性性疾疾病病 鉴鉴别别有有无无排排卵卵及及无无排排卵卵的的病病因因22学习交流PPT功功血血的的疾疾病病 鉴鉴别别有有无无排排卵卵及及无无排排卵卵的的病病因因23学习交流PPT24学习交流PPT临

7、床出血模式是鉴别异常子宫出血的重要的依据临床出血模式是鉴别异常子宫出血的重要的依据25学习交流PPT26学习交流PPT27学习交流PPT排除非生殖道、阴道和宫颈出血其他对症诊疗出血模式确认按年龄分按年龄分青春期、育龄期、绝经过渡期按周期及经期分有无规律、月经前后（经期延长）、排卵期按出血量分按出血量分月经出血过多月经出血过多异常子宫出血确诊功血功血分类月经量80ml，月经过多除外器质性疾病p月经史、既往疾病、服药史p妊娠试验p妇科检查p血常规、凝血p盆腔B超p内分泌激素测定p诊断或宫腔镜、病理检查是否否月经无规律或虽有规律，但BBT或其它方法确认无排卵月经规律，BBT双相提示有排卵功血黄体功能

8、不全黄体萎缩不全排卵期出血28学习交流PPT诊断要点 1 除外器质性疾病 2 分清有无排卵 有争议的检查 （1）超声 （2 ）内膜厚度 （3）性激素水平，对止血无太多意义，对以后调经可能有作用 关注的要点：1 年龄 2 出血模式29学习交流PPT30学习交流PPT31学习交流PPT无无排排卵卵型型功功血血激激素素，但但无无排排卵，卵，缺缺乏乏孕孕激激素；素； 子子宫宫内内膜膜受受单单纯纯雌雌激激素素长长期期刺刺激激而而增增殖；殖； 当当卵卵泡泡闭闭锁，锁，雌雌激激素素水水平平下下降；降； 子子宫宫内内膜膜失失去去雌雌激激素素支支持，持，产产生生不不规规则则脱脱落落而而出出血；血； 出出血血不不

9、易易停停止，止，易易发发生生继继发发性性贫贫血血32学习交流PPT 正常正常 异常机制异常机制33学习交流PPT34学习交流PPT35学习交流PPT青春期功血治疗 原则：迅速止血，控制周期防止复发，减少无排卵引起的长期并发症。 年年轻轻患患者者( (青青春春期期及及育育龄龄期期妇妇女女) )1. 1. 止止血血2. 2. 调调节节周周期期3. 3. 诱诱发发自自身身排排卵卵周周期期36学习交流PPT核心问题核心问题 青春期功血青春期功血HPOHPO轴没有建立起来轴没有建立起来 围绝经期功血围绝经期功血HPOHPO轴开始衰退轴开始衰退H-P-OH-P-O轴的调节功能低下轴的调节功能低下37学习交

10、流PPT38学习交流PPT 止血药物的选择要求 止血后的正规管理 依据就诊时的出血状况选择药物39学习交流PPT40学习交流PPT41学习交流PPT雌二醇来源于天然植物：雌二醇来源于天然植物： 谷固醇，胆固醇谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣来源于大豆和薯蓣大豆薯蓣补佳乐补佳乐外源性天然雌激素外源性天然雌激素 21片日历型包装片日历型包装 零售价：零售价：37.8元元 已被列入医保目录已被列入医保目录 42学习交流PPT补佳乐补佳乐= =人体的雌二醇戊酸人体的雌二醇戊酸与人体自身代谢相同、吸收平稳与人体自身代谢相同、吸收平稳补佳乐E2E2V

11、 VE1E1E3E3COCO2 2H H2 2O O+ +43学习交流PPT吸收平稳，副作用低吸收平稳，副作用低补佳乐补佳乐 2mg 2mg 和非酯化雌二醇的平均血清浓度的比较和非酯化雌二醇的平均血清浓度的比较补佳乐补佳乐 ( (酯化微粒化戊酸雌二醇）可获得以下优势酯化微粒化戊酸雌二醇）可获得以下优势更快吸收更快吸收更平稳吸收更平稳吸收避免雌二醇血清浓度高峰避免雌二醇血清浓度高峰44学习交流PPT己烯雌酚是全合成的非甾体化合物，其在体内的代谢复杂，大剂量的己烯雌酚容己烯雌酚是全合成的非甾体化合物，其在体内的代谢复杂，大剂量的己烯雌酚容易导致服药期间出现较为严重的胃肠道反应和乳头、乳晕发黑，患者

12、的依从性较差，易导致服药期间出现较为严重的胃肠道反应和乳头、乳晕发黑，患者的依从性较差，导致不能坚持服药，进而影响疗效。导致不能坚持服药，进而影响疗效。有报告显示妊娠期服用己烯雌酚，药物可通过胎盘对胎儿产生致癌及致毒作用，有报告显示妊娠期服用己烯雌酚，药物可通过胎盘对胎儿产生致癌及致毒作用，可使胎儿发生先天性缺陷的危险增加；女性后代在青春期过后宫颈和阴道的腺病及可使胎儿发生先天性缺陷的危险增加；女性后代在青春期过后宫颈和阴道的腺病及腺癌发生率升高，男性后代生殖道异常和精子异常发生率也增加。腺癌发生率升高，男性后代生殖道异常和精子异常发生率也增加。己烯雌酚主要在肝脏内缓慢代谢灭活，对肝脏活性影响

13、大，容易损害肝脏功能。己烯雌酚主要在肝脏内缓慢代谢灭活，对肝脏活性影响大，容易损害肝脏功能。 因此在许多国家已禁止使用己烯雌酚因此在许多国家已禁止使用己烯雌酚45学习交流PPT常用雌激素的换算关系常用雌激素的换算关系 乙烯雌酚乙烯雌酚0.5mg0.5mg倍美力倍美力0.625mg0.625mg 戊酸雌二醇（补佳戊酸雌二醇（补佳乐）乐）2mg2mg46学习交流PPT单雌激素止血：单雌激素止血： 适用于雌激素水平低下，内膜较薄的青春期功血适用于雌激素水平低下，内膜较薄的青春期功血 补佳乐补佳乐4-6mg q8h po； 血止血止3天后减量，所减剂量不超过原剂量的天后减量，所减剂量不超过原剂量的1/

14、3，每，每3天减天减1/3量直至维持量直至维持 量量12mg；维持量治疗直至血止后；维持量治疗直至血止后20天，当天，当Hb提高至提高至90g/l以上可以上可加加用用 孕激素撤退停药，同时补铁以纠正贫血孕激素撤退停药，同时补铁以纠正贫血20036912补佳乐6mg4mg3mg2mgMPA 10mg qd出血47学习交流PPT适用于内源性雌激素水平较低的患者 补佳乐 12mg qd po21天 MPA 610mg qd后10-14天月经周期月经周期51626MPA 610mg补佳乐补佳乐 12mg48学习交流PPT适用于雌激素水平偏高，内膜偏厚，止血周期撤退性出血适用于雌激素水平偏高，内膜偏厚，

15、止血周期撤退性出血较多的患者较多的患者 补佳乐 2mg qd po21天 MPA 6mg qd21天月经周期月经周期51626MPA 6mg qd补佳乐补佳乐 2mg qd49学习交流PPT50学习交流PPT北美儿童和青少年妇科学会（北美儿童和青少年妇科学会（NASPAG）对于含对于含3535g g炔雌醇的单相口服避孕药的推荐炔雌醇的单相口服避孕药的推荐北美儿童和青少年妇科学会（North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology, NASPAG）建议不管是对于病情稳定的不管是对于病情稳定的功血患者还是严重的功血功血患者还

16、是严重的功血患者，都应应用含患者，都应应用含35 g 35 g 炔雌醇炔雌醇的单相口服避孕药Julie Strickland, Dysfunctional Uterine Bleeding in Adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol, 19: 49-51, 2006. 51学习交流PPT达英达英-35-35用于无排卵性功血：快速止血用于无排卵性功血：快速止血入组病人情况入组病人情况 20052005年年3 3月至月至20062006年年3 3月月, 120, 120例门诊就诊患者。例门诊就诊患者。其中青春期出血其中青春期出血4848例例, , 围绝经期首

17、次出血围绝经期首次出血5555例例, , 刮宫后诊断无排卵刮宫后诊断无排卵性功血未治疗再次出血性功血未治疗再次出血1717例。例。患者年龄分布为患者年龄分布为16164545岁。岁。达英达英-35-35服用方法服用方法每次每次3 3片，每日片，每日1 1次，服药次，服药7 7天天减量至每日减量至每日1 1次，每次次，每次2 2片，服用片，服用7 7天天再减至每日一次，每次一片，服用再减至每日一次，每次一片，服用7 7天天停药后停药后3 35 5天，天， 撤退出血撤退出血达英达英- 35- 35用于无排卵性功血的止血治疗用于无排卵性功血的止血治疗. . 中国性科学中国性科学, 16 (9), 2

18、007., 16 (9), 2007.52学习交流PPT达英达英-35-35用于无排卵性功血：快速止血用于无排卵性功血：快速止血试验结果试验结果120120例患者例患者, ,均于服药后均于服药后6 6 8 8 小时血量明显减少小时血量明显减少, 1, 13 3天血止。天血止。停药后停药后3 35 5天撤退出血天撤退出血, ,血量等同或少于月经量血量等同或少于月经量, ,血红蛋白量均大于血红蛋白量均大于80g/L80g/L。用药期间用药期间5 5例患者出现轻微的乳房胀痛例患者出现轻微的乳房胀痛, ,余未见副反应余未见副反应, ,未见突破性未见突破性出血病例出血病例。试验结论试验结论达英- 35用

19、于无排卵性功血的止血治疗. 中国性科学, 16 (9), 2007.达英达英- 35 - 35 止血效果快、服药方便、无突破性出血等特点止血效果快、服药方便、无突破性出血等特点, , 适宜在临床应用适宜在临床应用53学习交流PPT达英达英-35-35治疗无排卵型功血分析治疗无排卵型功血分析试验设计试验设计 纳入无排卵型功血患者纳入无排卵型功血患者96 96 例，随机分为：例，随机分为：达英达英- 35- 35组：组： 50 50 例例, , 其中出血量较多其中出血量较多( ( 出血量出血量80 ml)80 ml)者者21 21 例例, ,出血出血量不多量不多( (出血量出血量80 ml)80

20、ml)者者29 29 例例妇康片组：妇康片组： 46 46 例例, ,其中出血量较多者其中出血量较多者18 18 例例, ,出血量不多者出血量不多者2828例例程云霞，SUZHOU UNIVERSITY JOURNAL OF MEDICAL SCIENCE 2008; 28(2).54学习交流PPT 达英达英-35-35组平均止血时间显著组平均止血时间显著低于妇康片组低于妇康片组(P0.01) (P0.01) 达英达英-35-35组组月经量明显减少月经量明显减少例数显著多于妇康片组例数显著多于妇康片组( P0.05)( P 8 80 0m ml l 事事实实上上主主诉诉月月经经量量多多的的患患

21、者者中，中，仅仅4 40 0% %客客观观测测量量符符合合 主主观观上上讲，讲，月月经经过过多多可可定定义义为为患患者者对对连连续续几几个个月月经经期期血血量量过过多多的的主主诉诉81学习交流PPT有有排排卵卵型型功功困困扰扰 经经量量过过多多影影响响女女性性的的身身体体健健康、康、情情绪、绪、社社会会活活动动以以及及生生活活质质量，量，它它可可单单独独出出现现也也可可合合并并其其他他症症状状一一起起出出现现 月月经经过过多多可可导导致致严严重重的的临临床床症症状状和和社社会会问问题，题，困困扰扰着着1 15 5% %的的育育龄龄期期妇妇女女 是是3 35 54 45 5岁岁女女性性健健康康受

22、受损损和和缺缺铁铁性性贫贫血血的的主主要要原原因因 每每年年数数百百万万行行子子宫宫切切除除术术的的原原因因82学习交流PPT月月经经过过多多或或特特发发性性P PG GF F2 2 升升高，高， P PG GI I2 2前前列列环环素素/ /T TX XA A2 2血血栓栓素素的的代代谢谢物物 P PG GI I2 2/ / T TX XB B2 2 升升高高 血血管管扩扩张，张，血血小小板板聚聚集集受受抑抑制制 内内膜膜局局部部纤纤溶溶亢亢进进 其其它它 卵卵泡泡期期子子宫宫内内膜膜V VE EG GF F、N NO O表表达达增增加加使使血血流流增增加，加，子子宫宫内内膜膜E ET T释

23、释放、放、b bF FG GF F受受体体减减少，少，内内膜膜出出血血相相关关因因子子基基因因表表达达过过强强等等83学习交流PPT月月经经过过缩缩治治疗疗 左左诀诀诺诺孕孕酮酮宫宫内内释释放放系系统统 孕孕激激素素内内膜膜萎萎缩缩法法 无无避避孕孕要要求求或或不不愿愿激激素素治治疗疗者者 止止血血药药（如如妥妥塞塞敏）敏） 手手术术治治疗疗 子子宫宫内内膜膜去去除除术术 子子宫宫切切除除术术84学习交流PPT子子宫宫内内能能耐耐受受药药物物治治疗、疗、或或有有药药物物应应用用禁禁忌忌的的严严重重子子宫宫出出血血 不不愿愿行行子子宫宫切切除除术术 子子宫宫1 12 2周，周，宫宫腔腔1 14

24、4c cm m 必必要要条条件：件： 无无生生育育要要求求 除除外外内内膜膜恶恶性性病病变变和和子子宫宫不不典典型型增增生生及及复复杂杂性性增增生生85学习交流PPT全全子子宫宫用用药、药、无无生生育育要要求求的的患患者，者，尤尤其其是是年年龄龄较较大、大、不不易易随随访访的的患患者，者，以以及及病病理理诊诊断断为为癌癌前前期期病病变变或或癌癌变变者者86学习交流PPT功能性子宫出血的诊断方法有哪些？ 病史，临床表现-基础 子宫内膜组织学判定-关键 诊断性刮宫-止血，获取内膜 诊断子宫内膜癌的准确性-60-70% 阴道超声扫描-不能组织学诊断 宫腔镜检查活检-金标准87学习交流PPT展望 深入研究发病机理-标本兼治 由微创-无创 外源激素调节-内在因素调控 息肉治疗也是如此吗？88学习交流PPT89学习交流PPT