三级医院等级评审实施方案(2篇)

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1、三级医院等级评审实施方案一、指导思想以_和_为指导，深入贯彻落实_，认真按照_省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。二、_保障1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、_及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位_请示协调运作工作。2.建立医院等级评审工作办

2、公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照_省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(_年版)和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好_实施、自查整改、评审迎检工作。4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料、建册归档、宣传动员与联络协调工作。5.全院各临床、医技科室在医

3、院的统一部署下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。三、目标任务1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。四、工作步骤与要求宣传动员、学习实施方案和落实_省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(_年版)阶段(_年1-_月)1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将_省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(_年版

4、)落实到相关责任人。2.各职能科室_人员认真学习实施方案和评审标准条款细则，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。4.各医技科室，要认真按照评审标准条款和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。5.各负责人要认真按照评审标准条款细则要求，及时进行回顾性的补充和完善。6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人

5、人重视的氛围。7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。自查准备、自评整改阶段(_年_月_月)1.各督导工作组、各职能科室按照评审标准条款细则，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。2.各职能科室、临床医技科室对照评审标准条款细则，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次_自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。4.各职能部门、各科室按评审标准条款细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为_年至_

6、年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。5.领导小组按照评审标准条款细则，由组长亲自带队_进行督导组全面自查，_年_月底完成自查及督促整改。持续改进、评审迎检阶段(_年_月-_月)1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。4.宣传组和联络组做好宣传、接待

7、安排工作，联络人员和接待人员责任到人。五、工作重点及考核落实评审工作资料完善和准备工作重点以评审标准条款细则为准。各科室要将_年至_年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照评审标准条款细则，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标

8、准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的_和个人予以全院表彰奖励。评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管负责人负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。评审达标具体工作按评审标准条款细则中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有

9、效。医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。三级医院等级评审实施方案（二）全院各科室、部门：根据省卫生厅关于三级综合医院等级评审工作_，今年我省将全面启动等级医院评审工作，为认真做好新一轮医院等级评审工作，加强我院等级评审工作的组织领导，对照卫生部三级综合医院评审标准(_年版)(卫医管发_号)、三级综合医院评审标准实施细则(_年版)要求，在总结我院第一周期三级乙等医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，特制定我院等级医院评审工作实施方案。要求全院职工认真学习评审标准，严格执行实施方案，扎实组织开展落实各项工作任务，积极准备接受评审工作。一、指

10、导思想深入贯彻落实国家医药卫生体制改革总体要求，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以新一轮医院评审为契机，以评促建、以评促改，围绕质量、安全、服务、管理、绩效、“以病人为中心”的评建核心，促进医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求。二、工作目标在确保我院顺利通过综合医院评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。三、领导机构组长：院党委书记、院长副组长：其他院领导成员：职能部门负责人

11、下设等级评审工作办公室。四、专项工作组为保证各项工作落实到位，根据评审标准和实施细则，成立三个专项工作组，具体负责对口工作，同时由于各项工作内容相互交叉和融合，要求各工作组在工作中既有分工，又相互密切合作，充分发挥主观能动性，认真自查整改，定期督查各项工作的落实情况，共同保证工作任务的完成。(一)党政管理组组长：成员：主要工作任务：(1)医德医风管理；(2)院务公开；(3)患者的合法权益管理；(4)社会评价各项工作。(二)医疗质量管理组组长：副组长：1.医疗质量管理一组组长：成员：主要工作任务：(1)医疗质量管理与持续改进；(2)护理管理与质量持续改进；(3)急诊管理与持续改进；(4)重症医学

12、科管理与持续改进；(5)感染性疾病管理与持续改进；(6)药事和药物使用管理与持续改进；(7)临床检验管理与持续改进；(8)病理管理与持续改进；(9)医学影像管理与持续改进；(10)介入诊疗管理与持续改进；(11)血液净化管理与持续改进；(12)其他特殊诊疗管理与持续改进；(13)投诉管理；(14)执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；(15)特殊药物的管理，提高用药安全；(16)临床“危急值”报告制度；(17)防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生、防范与减少患者压疮发生；(18)确立查对制度，识别患者身份；(19)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤、妥善处理医疗安全，不良

13、，事件、患者参与医疗安全管理。2.医疗质量管理二组组长：成员：主要工作任务：(1)临床医学教育；(2)科研及其成果推广；(3)确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；(4)医疗技术管理；(5)临床路径与单病种质量管理与持续改进；(6)住院诊疗管理与持续改进；(7)手术治疗管理与持续改进；(8)麻醉管理与持续改进；(9)中医管理与持续改进；(10)康复治疗管理与持续改进；(11)疼痛治疗管理与持续改进；(12)病历，案，管理与持续改进。(13)输血管理与持续改进；(14)医院感染管理与持续改进；(15)执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；(16)预约诊疗服务，门诊流程

14、管理，急诊绿色通道管理，住院、转诊、转科服务流程管理。(三)行政后勤管理组组长：副组长：成员：主要工作任务：(1)质量与安全管理组织管理；(2)根据三级综合医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求完成医院的管理；(3)医院内部管理机制科学规范化管理；(4)落实公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务；(5)应急管理；(6)基本医疗保障服务管理；(7)就诊环境管理；(8)临床营养管理与持续改进；(9)依法执业管理；(10)明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；(11)依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；(12)人力资源管理；(13)信息与

15、图书管理；(14)财务与价格管理；(15)后勤保障管理；(16)医学装备管理。五、实施步骤(一)组织动员阶段(_年_月_月)1.制定院实施方案，成立领导机构和专项工作组，明确职责；2.进行全院动员；_组织深入学习评审标准和细则。(二)自查、落实、整改阶段(_年_月_月)1.各专项工作组按照标准和细则认真组织落实工作；2.按标准查缺补漏，完善各项工作，同时注重痕迹记录和资料的整理。(三)自评、整改、申报迎评阶段(_年_月_年_月)1.专项工作组按照评审标准进行自评，2.等级评审工作办公室根据各工作组的要求，组织进行复评，并对不足之处督促整改，再次复审，3.根据全院评审工作情况报省评审中心，接受评审。第9页共9页