肠外营养现状及进展课件

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1、第一页，共一百三十四页。第二页，共一百三十四页。第三页，共一百三十四页。第四页，共一百三十四页。Multiple traumatic bowel fistula第五页，共一百三十四页。第六页，共一百三十四页。 collection and infusion for 5 monthsEnteral nutrition第七页，共一百三十四页。第八页，共一百三十四页。第九页，共一百三十四页。colonvena cavajejunumfistulaspapilladuodenumstomachpancreaseGB第十页，共一百三十四页。第十一页，共一百三十四页。第十二页，共一百三十四页。第十三页，共

2、一百三十四页。全小肠全小肠(xiochng)及右及右半结肠切除半结肠切除HPN23HPN23年后年后（LCTLCT）世界世界(shji)首例首例第十四页，共一百三十四页。第十五页，共一百三十四页。第十六页，共一百三十四页。第十七页，共一百三十四页。第十八页，共一百三十四页。第十九页，共一百三十四页。第二十页，共一百三十四页。心功能第二十一页，共一百三十四页。胃肠功能第二十二页，共一百三十四页。第二十三页，共一百三十四页。第二十四页，共一百三十四页。第二十五页，共一百三十四页。第二十六页，共一百三十四页。第二十七页，共一百三十四页。第二十八页，共一百三十四页。第二十九页，共一百三十四页。第三十页

3、，共一百三十四页。第三十一页，共一百三十四页。第三十二页，共一百三十四页。第三十三页，共一百三十四页。第三十四页，共一百三十四页。第三十五页，共一百三十四页。第三十六页，共一百三十四页。!1、邱海波等著。多器官功能障碍综合征现代治疗。第1版。人民(rnmn)军医出版社。 2001 ， 162、Richard D.G., et al. Proceeding of Nutrition Society 60:403410, 2001早期(zoq)处理 抗感染 清创 抗休克( (原发病原发病) )第一次打击第一次打击 感染、创伤、休克感染、创伤、休克后期处理 改善肠功能 调整SIRS-CARS 抗感染

4、后期处理不当，后果往往比早期损伤后期处理不当，后果往往比早期损伤的结果更严重，更具危害性的结果更严重，更具危害性单脏器功能衰竭为主单脏器功能衰竭为主第二次打击第二次打击近近90%90%为多器官功能障碍为多器官功能障碍33天天3737天天第三十七页，共一百三十四页。1、邱海波等著。多器官功能障碍综合征现代治疗(zhlio)。第1版。人民军医出版社。 2001，132、任成山综述。中国危重病急救医学。11(8)，1999炎症细胞激活瀑布(pb)式炎性介质释放免疫细胞调亡肠道屏障障碍毒素和细菌移位组织缺血再灌注自由基大量形成内皮细胞损伤 全身性炎症反应综合征SIRS代偿性抗炎症反应综合征CARS失失

5、 衡衡第三十八页，共一百三十四页。1、邱海波(hi b)等著。多器官功能障碍综合征现代治疗。第1版。人民军医出版社。 2001，13炎症性细胞因子炎症性细胞因子TNFTNF IL-1IL-1 IL-2IL-2IL-6IL-6IL8IL8自由自由(zyu)(zyu)基类介质基类介质氧自由基氧自由基氮氧自由基氮氧自由基脂质代谢产物脂质代谢产物白三烯白三烯前列腺素前列腺素血小板活化因子血小板活化因子其它其它溶酶体酶溶酶体酶缓激肽缓激肽组胺组胺补体激活产物补体激活产物各种炎症介质均参与组织损伤炎症介质介导的瀑布式炎症反应第三十九页，共一百三十四页。第四十页，共一百三十四页。第四十一页，共一百三十四页。

6、第四十二页，共一百三十四页。第四十三页，共一百三十四页。第四十四页，共一百三十四页。第四十五页，共一百三十四页。第四十六页，共一百三十四页。第四十七页，共一百三十四页。第四十八页，共一百三十四页。第四十九页，共一百三十四页。第五十页，共一百三十四页。第五十一页，共一百三十四页。营养不良危险营养不良危险(wixin)(wixin)筛选评价筛选评价 第五十二页，共一百三十四页。营养不良状况营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）疾病严重程度（营养需求增加程度）0 0分分营养状况正常营养状况正常0 0分分营养需求正常营养需求正常1 1分分轻度轻度3 3个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或前一周

7、饮食正常需求的或前一周饮食正常需求的50-75%50-75%1 1分分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者液透吸患者2 2分分中度中度2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI 18.5-20.5+BMI 18.5-20.5+一般状况差一般状况差或前一周饮食正常的或前一周饮食正常的25-60%25-60%2 2分分比较大的腹部手术、中风、严重肺比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤炎、恶性血液肿瘤3 3分分重度重度1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI18.5+BMI1

8、0APACHE10）分：分： + + 分：分： = = 总分：总分：年龄大于等于年龄大于等于7070岁加岁加1 1分分 = = 总分：总分： 营养不良风险营养不良风险(fngxin)(fngxin)筛选评价筛选评价 总分大于等于总分大于等于3 3分，需进行营养分，需进行营养(yngyng)(yngyng)支持支持Clin Nutrition 2003；22：415-421第五十三页，共一百三十四页。第五十四页，共一百三十四页。胃肠道功能胃肠道功能(gngnng)(gngnng)有有无无肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)肠外营养肠外营养长期长期：胃造口 空肠造口短期短期：鼻胃管 鼻

9、肠管胃肠功能胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食不耐受 不足PNPN补充补充正常饮食整蛋白型营养短期短期长期或限水长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无第五十五页，共一百三十四页。第五十六页，共一百三十四页。第五十七页，共一百三十四页。第五十八页，共一百三十四页。第五十九页，共一百三十四页。第六十页，共一百三十四页。第六十一页，共一百三十四页。第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人氨基酸的需要量。（以50公斤的中度应激患者为例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合为8.5%250ml乐凡命：10g/3.5g.瓶=3瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮

10、比以150：1为准）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄(ninlng)体温：体温38度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需减少10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%第六十二页，共一百三十四页。第四步：根据双能源(nngyun)系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病/肿瘤患者可为40：60即：脂肪热卡为： 1500Kcal*50%=750Kcal 折合为20%250ml力能脂肪乳： 750/500=1.5瓶 折合为30%250ml脂肪乳：750/750=1瓶 葡萄糖热

11、卡为：1500Kcal*50%=750Kcal 折合为10%的GS：750/4/10%=1875ml （外周静脉输注） 折合为50%的GS：750/4/50%=375ml (中心静脉输注） 临床为控制渗透压和总液体量常联合使用第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁第六十三页，共一百三十四页。第六十四页，共一百三十四页。第六十五页，共一百三十四页。第六十六页，共一百三十四页。 中长链脂肪乳中长链脂肪乳橄榄油脂肪乳橄榄油脂肪乳结构脂肪乳结构脂肪乳鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳SMOFSMOF长链脂肪长链脂肪(zhfng)乳剂乳剂第六十七页，共

12、一百三十四页。第六十八页，共一百三十四页。第六十九页，共一百三十四页。第七十页，共一百三十四页。第七十一页，共一百三十四页。第七十二页，共一百三十四页。第七十三页，共一百三十四页。第七十四页，共一百三十四页。 严格控制的血甘油三酯和中链脂肪酸水平 (Nordenstrm et al 1995, Flaatten et al 1995, Kruimel et al 1997) 可靠(kko)的必需脂肪酸来源 和 Intralipid 具有相似的耐受性 (Nordenstrm et al 1995, Sandstrm et al 1993, Bellantone et al 1999)第七十五页，

13、共一百三十四页。第七十六页，共一百三十四页。关于关于(guny)橄榄油的研究橄榄油的研究很多研究已经证明其理论上的有益效果很多研究已经证明其理论上的有益效果但也有一些疑虑但也有一些疑虑血清脂肪酸作为危险因子对中风病人的影响很大程度上尚不明确对1984-1992年7450名受试者的血浆(xujing)标本进行检验，截至1998年,197例发生中风Three controls per case were matched第七十七页，共一百三十四页。关于关于(guny)橄榄油的研究橄榄油的研究总结总结: :体外试验表明橄榄油不会体外试验表明橄榄油不会(b hu)(b hu)对体内由对体内由细胞介导的免

14、疫功能造成影响细胞介导的免疫功能造成影响 (Calder PC. ESPEN 1998)(Calder PC. ESPEN 1998)第七十八页，共一百三十四页。-3-3多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（-3 PUFA-3 PUFA）第七十九页，共一百三十四页。第八十页，共一百三十四页。第八十一页，共一百三十四页。第八十二页，共一百三十四页。10%10%鱼油鱼油(y yu)(y yu)脂肪乳剂治疗必需脂肪酸缺乏脂肪乳剂治疗必需脂肪酸缺乏(EFAD) (EFAD) Gura K, Parsons S, Lenders C, Henderson T, Gura K, Parsons S, Lende

15、rs C, Henderson T, Bechard Land Duggan CBechard Land Duggan CChildrens Hospital, Boston, MA, USAChildrens Hospital, Boston, MA, USA异体干细胞异体干细胞txMars 2002无法康复状态无法康复状态(zhungti) 鱼油鱼油Jul 2002回家回家 Sept 2002必需必需(bx)脂肪酸缺乏脂肪酸缺乏大豆大豆变态反应变态反应目前病人状况良好目前病人状况良好!第八十三页，共一百三十四页。大豆油大豆油 30% 30%MCTMCT 30% 30%橄榄油橄榄油 25%2

16、5%鱼油鱼油(y yu)(y yu) 15%15%+ 维生素维生素E第八十四页，共一百三十四页。第八十五页，共一百三十四页。第八十六页，共一百三十四页。如果给予患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则三大(sn d)代谢底物都必须同时投给。否则将导致营养供给的缺陷第八十七页，共一百三十四页。 单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑组织、肝脏功能(gngnng)造成损害第八十八页，共一百三十四页。病人病人AA加重(jizhng)中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症第八十九页，共一百三十四页。第九十页，共一百三十四页。AA病人病人(bngrn

17、)第九十一页，共一百三十四页。美国胃肠病学会肠外营养技术(jsh)评估报告：Parenteral nutrition was associated with a significant reduction in total complications in trials which lipids were part of the nutritional formulation. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001,121:970-1

18、001 第九十二页，共一百三十四页。Payne-James J, Grimble G, Silk D. Artificial Nutrition Support.2nd edition, Cambridge University Press. Cambridge, UK, 2001第九十三页，共一百三十四页。第九十四页，共一百三十四页。单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪脂肪(zhfng)超负荷综合征超负荷综合征，可以导，可以导致患者死亡！致患者死亡！第九十五页，共一百三十四页。病人病人第九十六页，共一百三十四页。单瓶输注系统(xtng)全合一(h y)系统第九十七页，

19、共一百三十四页。第九十八页，共一百三十四页。全合一全合一(h y)的的全部必需营养素全部必需营养素第九十九页，共一百三十四页。第一百页，共一百三十四页。？第一百零一页，共一百三十四页。用三通用三通(sn tn)接病人静接病人静脉脉三大营养物质按不同速率(sl)输入，不易调节滴速，需用输液泵因渗透压比重不同，三通管的另一端并未达到充分混合虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作可能有并发症AA第一百零二页，共一百三十四页。磷酸钙结晶磷酸钙结晶(jijng)第一百零三页，共一百三十四页。配制配制(pizh)TNA液液第一百零四页，共一百三十四页。TNA液配制液配制(pizh)第一百零五页，共一百三十四

20、页。TNA液配制液配制(pizh)完完成成第一百零六页，共一百三十四页。第一百零七页，共一百三十四页。n标准化标准化PNPN配方，满足配方，满足80%80%以上患者肠外营养需要以上患者肠外营养需要n适合适合“低热量需要低热量需要”、器官功能正常者、器官功能正常者n无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成(wn chng)(wn chng)n可完全避免溶液的受污染可完全避免溶液的受污染n热、氮同时输入，符合生理热、氮同时输入，符合生理n节氮效果显著节氮效果显著 第一百零八页，共一百三十四页。葡萄糖溶液葡萄糖溶液(rngy)氨基酸溶液氨基酸溶液(rngy)脂肪脂肪(zh

21、fng)乳乳剂剂第一百零九页，共一百三十四页。第一百一十页，共一百三十四页。第一百一十一页，共一百三十四页。第一百一十二页，共一百三十四页。Intersive Care Med,2005;31:501第一百一十三页，共一百三十四页。第一百一十四页，共一百三十四页。第一百一十五页，共一百三十四页。第一百一十六页，共一百三十四页。第一百一十七页，共一百三十四页。第一百一十八页，共一百三十四页。第一百一十九页，共一百三十四页。第一百二十页，共一百三十四页。第一百二十一页，共一百三十四页。第一百二十二页，共一百三十四页。第一百二十三页，共一百三十四页。第一百二十四页，共一百三十四页。第一百二十五页，共

22、一百三十四页。第一百二十六页，共一百三十四页。第一百二十七页，共一百三十四页。第一百二十八页，共一百三十四页。第一百二十九页，共一百三十四页。足量补充的微营养素是机体足量补充的微营养素是机体(jt)健康的保障健康的保障第一百三十页，共一百三十四页。住院病人：40%50%营养不良一般营养不良：营养支持，提供能量与代谢底物危重、应激研究激素分泌、细胞因子、炎症介质对代谢影响从分子生物学角度，调控代谢基因并非单纯研究营养底物、质量(zhling)、配比第一百三十一页，共一百三十四页。第一百三十二页，共一百三十四页。第一百三十三页，共一百三十四页。肠外营养现状及进展内容(nirng)总结肠外营养的现状、进展。营养不良将使疾病恶化并使病程延长。从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。疾病严重程度（营养需求增加程度）。折合为30%250ml脂肪乳：750/750=1瓶。对1984-1992年7450名受试者的血浆标本进行(jnxng)检验，截至1998年,197例发生中风。Vitamin D（维生素D）。Vitamin K（维生素K）。参考国外经验，配置中心的工作重点为配置个体化全合一配方（10-20%病人）。谢第一百三十四页，共一百三十四页。