脑卒中吞咽障碍的认识与处理课件

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1、脑卒中吞咽障碍的认识与处理卒中后吞咽困难的识别(shbi)和处理北京天坛医院神经内科 张婧第一页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理吞咽困难的识别(shbi)和处理吞咽困难的识别吞咽困难的筛选(shixun)吞咽困难的评估吞咽困难的处理经口进食胃肠营养康复治疗第二页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理入院后进第一口食物及饮水之前吞咽困难筛选无有专业人员全面评估临床(床旁)评估仪器评估处理经口进食胃肠营养同时康复方法同时康复鼻饲经皮内镜下胃造瘘术普食每周再评估吞咽(tn yn)障碍管理流程第三页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理筛选(shixun)时间：入院时间：入院(r yun)

2、后进餐之前后进餐之前（C）筛选人：受过训练的人员或吞筛选人：受过训练的人员或吞咽专业人员咽专业人员第四页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理筛选时注意评估肺炎(fiyn)的危险如果有误吸危险及其他危险因素则肺炎危险增加(2级证据 C级推荐)误吸危险 湿性嘶哑发音 自主咳嗽(k su)减弱 喉功能减弱的任何体征和症状其他危险因素 指一些并发症如阻塞性肺病、吸烟等第五页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理筛选(shixun)试验筛选的目的是发现患者是否存在吞咽困难的表现，如果有，筛选的目的是发现患者是否存在吞咽困难的表现，如果有，则请专业人员进行全面临床评估。则请专业人员进行全面临床评估。

3、采用饮水试验作为筛选的一个方法。（采用饮水试验作为筛选的一个方法。（B）由受过由受过(shu u)训练的人员进行筛选。（训练的人员进行筛选。（D）在入院后一周内每日观察患者进食情况，注意吞咽功能在入院后一周内每日观察患者进食情况，注意吞咽功能的变化，不要使患者错过可以配合进行全面评估的时机。的变化，不要使患者错过可以配合进行全面评估的时机。第六页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理筛选(shixun)试验应该包括（B）观察患者意识状况及姿势控制如果患者可以坐起检查口腔卫生观察对唾液的控制给予患者饮水试验上述基础上观察有无(yu w)吞咽困难的症状和体征结果：有任何吞咽困难的症状和体征即认为

4、有吞咽困难。第七页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理吞咽困难的症状(zhngzhung)和体征病史不愿进餐进餐缓慢不能完全吃完平时的食物量进食或饮水呛咳进食或饮水时喘息进食或饮水时缓慢不明原因肺炎(fiyn)不明原因消瘦构音障碍第八页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理口期流涎进食或饮水时从口角流出构音障碍(zhng i)鼻音张口不能舌不灵活舌肌无力不能充分咀嚼咀嚼不能饮水或进食前呛咳进食后口内食物残留吞咽困难的症状(zhngzhung)和体征第九页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理咽期吞咽时喉上抬减弱分次吞咽重复吞咽用力吞咽鼻反流咽下困难进食后言语/嗓音改变喉部食物(shw)

5、梗阻感胸部食物梗阻感声音嘶哑发声困难吞咽困难的症状(zhngzhung)和体征第十页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理护士筛选培训(pixn)内容（D）如果由护士完成筛选，则必须接受下列内容的培训吞咽困难的危险因素吞咽困难的早期体征观察进食饮水的习惯饮水试验监测脱水(tu shu)情况监测体重和营养不良的危险因素第十一页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理营养不良的筛选(shixun)营养不良的筛选作为吞咽困难筛选的一部分使用有信度和校度的筛选方法（D）筛选之后如果存在营养不良，进一步全面营养筛选，并请营养师指导今后(jnhu)营养的摄入(D)在整个住院期间都应定期进行营养不良的筛选

6、(D )第十二页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理营养不良的筛选(shixun)方法（D）体重指数进食(jnsh)能力食欲体格状态智能状态第十三页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理评估(pn )时间：入院三个工作日内时间：入院三个工作日内地点：床旁地点：床旁/实验室实验室评估者：评估者：吞咽专业人员（必吞咽专业人员（必须受过专业培训（须受过专业培训（D）目的：目的：明确患者是否有吞咽障碍明确患者是否有吞咽障碍(zhng i)其严重程度其严重程度是否需要仪器评估是否需要仪器评估制定处理方案制定处理方案方法：方法：标准床旁评估标准床旁评估仪器评估仪器评估第十四页，共八十一页。脑卒中吞咽

7、障碍的认识与处理病史及主诉病史及主诉意识、姿势、认知意识、姿势、认知(rn zh)状态、合作能力状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射及反射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，咽阶段的特征，康复方法和各种补偿性策略的效果康复方法和各种补偿性策略的效果床旁评估(pn )第十五页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理询问(xnwn)病史和主诉患者有关吞咽方面的病史和主诉可提供诊断的有用信息(xnx)了解吞咽困难

8、的症状进食何种食物时上述表现加重和缓解有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现有没有镇静药服用史注意既往有没有吞咽困难的表现 第十六页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理合作能力(nngl)及姿势控制有无(yu w)痴呆或感觉性失语姿势控制如何，可坐、立、行走还是卧床能否配合指令有无肺炎有无营养不良第十七页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理口面检查(jinch)对参与吞咽器官的功能状态进行检查感觉运动范围肌力注意口面反射如有无(yu w)吸吮反射、咬颌反射等第十八页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理面:表情(bioqng)肌和口轮匝肌步骤步骤: (a) 面部对称性和表情面部对称性

9、和表情 (b)要求患者要求患者 - 示齿示齿- 微笑微笑(wixio)- 噘嘴噘嘴- 吹口哨吹口哨- 唇歪向侧面唇歪向侧面- 颊部回吸颊部回吸flatten cheeks第十九页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理唇1) 唇的感觉唇的感觉方法方法: 闭上双眼闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部用锐物轻压唇部2) 唇力量口唇封闭唇力量口唇封闭(fngb)方法方法: 嘱患者用力缩拢双唇嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 -确定上唇肌力确定上唇肌力 同样方法检查下唇同样方法检查下唇临床提示临床提示: 口轮

10、匝肌力弱口轮匝肌力弱第二十页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理第二十一页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理下颌(xih)方法方法: 嘱患者尽力张口嘱患者尽力张口注意是否对称及其张开的宽度注意是否对称及其张开的宽度(正常成人正常成人(chng rn)门门齿之间距离齿之间距离 45-50 mm )肌力减退体征肌力减退体征: 难以将食物放入口中难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。用吸管吸入。第二十二页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理舌运动(yndng)方法方法: (a)观察舌休息位时的情况观察舌休息

11、位时的情况 (b)前伸前伸 舌尖触及上腭舌尖触及上腭 左右运动左右运动 用舌尖沿着上下颌用舌尖沿着上下颌(xih)的齿颊沟舔一圈的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮鼓腮然后观察胸廓呼吸运动然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作)用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正常时气体正常时气体应从唇间漏出应从唇间漏出)第二十三页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理舌向两侧舌向两侧(lin c)、伸出、上抵上腭的抗阻运动、伸出、上抵上腭的抗阻运动将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭将棉棒放于上颌

12、牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭(yng )，同时向外抽出棉棒。，同时向外抽出棉棒。舌后部抬高力量舌后部抬高力量(l ling)减弱减弱舌与腭帆协调性减弱舌与腭帆协调性减弱舌力量第二十四页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理第二十五页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理软腭软腭(run )抬高抬高程序程序: 张口发张口发 / /音，观察软腭抬高音，观察软腭抬高 软腭(run )第二十六页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理第二十七页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理咽口口/咽感觉咽感觉/ 反射反射(fnsh)程序程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，用棉棒刺激舌

13、、咽门柱、后咽壁的表面， 记录运动模式、幅度和对称性记录运动模式、幅度和对称性第二十八页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理呼吸呼吸(hx)状态状态(a) 自主咳嗽自主咳嗽 嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉清喉, 清嗓清嗓,排痰性排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力喉(b) 数数时维持呼气状态数数时维持呼气状态 要求要求(yoqi)病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数临床提示临床提示: - 呼气力量减弱呼气力量减弱 - 吸气无力吸气无力 - 发音时喉控制减弱发音时喉控制减弱 第二十九页，共八十一页。脑

14、卒中吞咽障碍的认识与处理喉声音嘶哑声音嘶哑: 有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降(xijing)， 柔和性减弱柔和性减弱 湿性发音困难湿性发音困难 : 断续的、嘶哑的、发音过弱断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失音失音: 持续性耳语样声音持续性耳语样声音鼻音过重鼻音过重: 口爆破音减少，气流从鼻喷出口爆破音减少，气流从鼻喷出临床提示临床提示: 声带麻痹或第十对颅神经损伤声带麻痹或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分腭咽接触不充分 咽部滞留咽部滞留 误吸误吸 第三十页，

15、共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理口面运动口面运动(yndng)功能的检查：功能的检查：评分：评分：0=正常；正常；1=轻度；轻度；2=中度；中度；3=重度重度 动作动作左左右右动作动作左左右右唇唇 闭唇闭唇 给阻力闭唇给阻力闭唇 唇角上抬唇角上抬 给阻力唇角给阻力唇角上抬上抬 噘嘴噘嘴 给阻力噘嘴给阻力噘嘴 舌舌 伸舌伸舌 给阻力伸舌给阻力伸舌 舌尖上抬舌尖上抬 给阻力舌尖上抬给阻力舌尖上抬 舌根抬高舌根抬高 给阻力舌根抬高给阻力舌根抬高 下颌上抬下颌上抬给阻力上抬给阻力上抬 张嘴张嘴给阻力张嘴给阻力张嘴 舌双侧运动舌双侧运动 给阻力舌双侧运给阻力舌双侧运动动 软腭软腭 发声时抬高发声时

16、抬高 颊肌颊肌 鼓腮鼓腮 给阻力鼓腮给阻力鼓腮 第三十一页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理自主吞咽自主吞咽方法方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提将四个手指放于喉表面评估喉上提 - 必要时测试吞咽必要时测试吞咽12毫升水（如果毫升水（如果(rgu)患者没有患者没有足够的唾液吞咽）足够的唾液吞咽）干咽临床提示临床提示:-口干燥症口干燥症 - 产生一次吞咽必须的肌肉产生一次吞咽必须的肌肉(jru)协调性减弱协调性减弱第三十二页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理方法方法:- 给患者各种量和粘度的食物和液体给患者各种量和粘度的食物和液体- 观察和记录试验中的症状和体征观察和记录试验

17、中的症状和体征- 安全至上安全至上: 医疗安全医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食物及液如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心体时应十分小心) 意识清楚意识清楚 咳嗽咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部气道的确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备食物咳出，在进食之前准备(zhnbi)好急救措施好急救措施)试验性吞咽(tn yn)第三十三页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理第三十四页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理食物要从易到难依次给以食物要从易到难依次给以: 从试验性食物开始从试验性食物开始 量量 从小量开始，从小量开始，容易控制容易控制 温度能增加意识觉醒

18、温度能增加意识觉醒 能促进吞咽能促进吞咽 避开避开(b ki)患者的问题所在患者的问题所在 ，比如，比如: 患者主诉饮水时咳嗽或噎患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，则试验时不要从一杯水开始。塞，则试验时不要从一杯水开始。试验性吞咽(tn yn)第三十五页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理口征象口征象 观察口内残留和食物流出或流涎观察口内残留和食物流出或流涎 舌肌无力导致舌肌无力导致(dozh)吞咽延迟吞咽延迟 不能咀嚼不能咀嚼 口内残留口内残留 分次吞咽分次吞咽 仰头吞咽仰头吞咽试验性吞咽(tn yn)每一口每一口(yku)食团吞咽的次数食团吞咽的次数 记录喉提升次数记录喉提升次数 （正常（正常

19、:每勺每勺食团吞咽一到两次）食团吞咽一到两次）第三十六页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理 咽征象咽征象 吞咽启动的时间吞咽启动的时间 / 速度速度 无咀嚼动作无咀嚼动作: 从液体从液体(yt)进入口内到喉的上提进入口内到喉的上提 有咀嚼动作有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度喉上提的幅度 用力吞咽用力吞咽 咽下困难咽下困难 气道征象气道征象 湿性嘶哑发音湿性嘶哑发音 吞咽食物液体后同时出现的咳嗽吞咽食物液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作发音困难出现后试图清喉动作试验性吞咽(tn yn)第三十七页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理第三十八页

20、，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理仪器(yq)评估仪器评估的适应症临床评估不能确立诊断 例如不能明确哪些(nxi)吞咽器官功能异常 不能明确有无误吸不能明确康复方法的有效性第三十九页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理仪器(yq)评估放射学评估电视透视检查是有效的评估方法（C）电生理评估肌电图压力计内镜评估纤维光学内镜是有效的评估方法(C)间接喉镜其他氧饱和度监测（2级）颈部(jn b)听诊（2级）第四十页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理电视透视(tush)检查第四十一页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理电视(dinsh)透视检查第四十二页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的

21、认识与处理肌电图第四十三页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理纤维(xinwi)内镜第四十四页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理电视透视(tush)检查：能直观观察吞咽全过程反应各个器官功能状态明确确定有无误吸等异常包括纤维内镜在内，这些方法都应建立(jinl)标准化的检查结果评定标准（D）第四十五页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理钡剂进入(jnr)咽部，但喉口仍未关闭。吞咽(tn yn)延迟第四十六页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理提前(tqin)误吸钡剂在启动吞咽(tn yn)之前提前进入咽部，直接流入气道内产生误吸。第四十七页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与

22、处理喉上提不足(bz)吞咽(tn yn)过程中喉结构上提幅度不足，不能完全关闭喉口第四十八页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理环咽肌打开(d ki)不全环咽肌打开(d ki)不全，钡剂滞留咽部。第四十九页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理舌肌无力舌肌无力，不能将钡剂送入咽部启动(qdng)吞咽，口内滞留第五十页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理咽肌无力右侧咽肌无力，吞咽完毕后右侧梨状窝内滞留(zhli)，双侧会厌谷滞留(zhli)第五十一页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理吞咽困难的处理(chl)进食途径选择经口进食胃肠营养康复治疗对吞咽困难进行治疗的人员(rnyun)

23、必须受过专业培训（D）第五十二页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理经口进食(jnsh)和胃肠营养的标准满足下列三个条件(tiojin)可经口进食，否则胃肠营养在采取一定的康复方法基础上没有误吸能经口摄取足够的营养第五十三页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理胃肠营养(yngyng)鼻饲(b s)管操作简单，痛苦小短期胃肠营养（4周）（B）目前认为提供的营养较鼻饲管充分第五十四页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理经皮内镜下胃造瘘术第五十五页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理生活质量和伦理(lnl)问题在开始(kish)胃肠营养之前，尤其是经皮内镜下胃造瘘方法，应充分使患者及

24、照看者了解其优点、危险性等，充分尊重患者及其照看者的选择（D）第五十六页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理吞咽(tn yn)康复直接方法间接方法代偿性方法参与(cny)吞咽治疗的人员必须经过专业培训（D）第五十七页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理声门上吞咽声门上吞咽也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主

25、咳嗽，这样导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。技术。Mendelsohn方法方法 称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群

26、收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己让病人在吞咽中自己(zj)感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。 间接(jin ji)方法第五十八页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理喉结初始(ch sh)位置第五十九页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理喉结(huji)抬高第六十页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理屏气屏气-发声运动发声运动(yndng)：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，：这一方法是使患者固定胸廓，声门

27、紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。冷刺激治疗冷刺激治疗这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。这一技术源于早期的一种试验：将肌反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽

28、有力。这一技术源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发肉温度降低能促进收缩。但这一方法目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发现这一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并没有维持到试验后的现这一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并没有维持到试验后的1个月，因此其校度尚需个月，因此其校度尚需验证。验证。间接(jin ji)方法第六十一页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理第六十二页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理喉内收训练喉内收训练(xnlin)（声带闭合训练（声带闭合训练(xnlin)）类似于强化声带练习，方法是

29、：经鼻孔深吸气，闭唇屏气类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，秒，然后做清嗓动作，如发长然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后，让病人反复做音，重复数次后，让病人反复做声门关闭或发长声门关闭或发长“a”音音5次，屏气次，屏气5秒，然后咳嗽。秒，然后咳嗽。生物反馈方法生物反馈方法这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极，记录舌骨上这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，10周之后从这周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。个生物反馈系统反馈

30、的资料表明肌肉活动加强。吞咽肌肌力训练：吞咽肌肌力训练：舌肌训练舌肌训练 咽收缩练习咽收缩练习 喉上提训练喉上提训练 面颊、唇等吞咽肌的功能训练面颊、唇等吞咽肌的功能训练 间接(jin ji)方法第六十三页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理缩唇训练(xnlin)第六十四页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理第六十五页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理第六十六页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理直接(zhji)方法进食体位 躯干与地面躯干与地面(dmin)成成45度或以上度或以上 30度半坐位度半坐位 健侧卧位健侧卧位进食(jnsh)器具 勺子 吸管 杯子l食物形态食物形态

31、l先易后难先易后难l容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征 密度均一密度均一 有适当粘性，不易松散有适当粘性，不易松散 通过咽及食道时容易变形通过咽及食道时容易变形 不在黏膜上残留不在黏膜上残留 果冻、布丁、蛋羹、豆腐果冻、布丁、蛋羹、豆腐 罐头桃罐头桃l稠的食物较为安全稠的食物较为安全第六十七页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理直接方法：食物(shw)性状的改进为减少误吸，增加营养摄入，可进行食物(shw)性状的改进这些食物从外观上可能不太诱人，但可保证营养的摄入饮食改进之前必须有全面的临床评估（D）饮食改进必须尽量保证食物的色香味，以保证食欲（D）第六十八页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍

32、的认识与处理性状性状描述食物举例A平滑、可流动、均一除去颗粒可加用增稠剂增加稳定性不能用叉子取食罐装马铃薯汤稀牛奶蛋糊B平滑、可流动、均一除去颗粒可加用增稠剂增加稳定性不能用叉子取食放于勺子上倾倒时不是流下而是一团一团掉下，但是不能铸成管状或层状比A稠软搅打后的冰激凌稠牛奶蛋糊C平滑、可流动、均一除去颗粒可加用增稠剂增加稳定性不能用叉子取食在盘子里保持原来的形状，可以铸成一定形状或管状或分层不需要咀嚼奶油冻平滑的油炸食品D湿润的，有数种不同结构的成分没有去掉颗粒可混合有肉汁或果汁可用叉子轻易取食肉类加工后的性状同于C要求少量咀嚼切片鱼混合稠汁炖煮的苹果或稠的牛奶蛋糊E食物比较湿润及柔软可用叉子

33、分成块有固体和稠汁或稠的肉汁但没有引起呛咳的食物（高度危险食物）软的蒸过的肉食（肉丁大小约为1.5cm）多孔布丁和牛奶蛋糊正常任何食物包括除了危险食物外的各种食物第六十九页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理高度(god)危险食物富含纤维的食物包括：菠萝、豆类、莴苣、芹菜蔬菜和水果皮包括豆荚、豌豆、葡萄混合粘度的食物包括没有掺杂牛奶的谷类、搅碎后的食物与稀汁、汤等混合，其中尚有面团脆的食物包括烤面包、蛋糕片、干饼干、油炸马铃薯片有渣的食物包括面包渣、派渣、干饼干、面包皮硬的食物包括煮过的、需要咀嚼的糖果、糖块、种子、干果含皮的食物包括甜玉米、谷类面包第七十页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认

34、识与处理第七十一页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理 一口量及帮助饮食：一口量及帮助饮食：只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送。只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送。中线上提供中线上提供匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，出，立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽 进餐环境：进餐环境：急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）进食环经应安静整洁进食环经应安

35、静整洁进食器具包括勺子、吸管、杯子等，勺子最好是为了易于送入，凹陷部分小的。杯进食器具包括勺子、吸管、杯子等，勺子最好是为了易于送入，凹陷部分小的。杯子是使用带有切口的纸杯子，使用时有助于防止颈部过于伸展子是使用带有切口的纸杯子，使用时有助于防止颈部过于伸展(shnzhn)。还可使用奶。还可使用奶瓶、注射器等，目的是改善口腔内食团的转运以及提高患者自己进食的能力。瓶、注射器等，目的是改善口腔内食团的转运以及提高患者自己进食的能力。进餐(jn cn)注意事项第七十二页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理口腔卫生必须保证患者(hunzh)的口腔卫生，尤其是胃肠营养者（D）第七十三页，共八十一页

36、。脑卒中吞咽障碍的认识与处理代偿(di chn)性方法代偿性方法确定之前，必须经过全面的临床评估（D）转头方法点头样吞咽(tn yn)下颌下降姿势空吞咽与交互吞咽第七十四页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理第七十五页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理第七十六页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理康复(kngf)方法的选择首先明确患者吞咽的病理生理改变根据器官的功能异常针对性的选择康复方法可数种方法联合应用(yngyng)直接、间接、代偿性方法联合应用第七十七页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理 异常部位异常部位 治疗措施治疗措施唇闭合减弱唇闭合减弱唇练习唇练习面颊强度减弱

37、面颊强度减弱姿势姿势(头向健侧倾斜头向健侧倾斜)在弱的一侧加压在弱的一侧加压舌运动范围降低舌运动范围降低舌训练；将食物放在舌的后部姿势舌训练；将食物放在舌的后部姿势(头后仰头后仰)咽反射延迟咽反射延迟/缺乏缺乏冷刺激冷刺激姿势姿势(头向前倾头向前倾)咽蠕动减弱咽蠕动减弱多次吞咽多次吞咽改变食物粘度改变食物粘度咽半侧麻痹咽半侧麻痹 转头，咽肌训练，重复吞咽，改良转头，咽肌训练，重复吞咽，改良的瓦氏运动的瓦氏运动喉关闭不足喉关闭不足 喉内收练习喉内收练习 声门上吞咽声门上吞咽喉提升不足喉提升不足声门上吞咽，牵张和促通舌体上部肌声门上吞咽，牵张和促通舌体上部肌肉肉针对性的康复(kngf)方法第七十八

38、页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理治疗开始(kish)后每周再次评估，调整治疗计划对于吞咽困难的患者，尤其是吞咽困难持续存在的患者，应该根据患者本身的情况(qngkung)，定期评估（D）第七十九页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理第八十页，共八十一页。脑卒中吞咽障碍的认识与处理内容(nirng)总结卒中后吞咽困难的识别和处理。筛选人：受过训练的人员或吞咽专业人员。如果有误吸危险及其他危险因素则肺炎危险增加(2级证据 C级推荐)。注意口面反射如有无吸吮反射、咬颌反射等。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。饮食改进(gijn)必须尽量保证食物的色香味，以保证食欲（D）。急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）。杯子是使用带有切口的纸杯子，使用时有助于防止颈部过于伸展。谢谢第八十一页，共八十一页。