心脏性猝死与ICD剖析课件

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1、心脏性猝死与ICD剖析心脏性猝死心脏性猝死(c s)与与ICD进展进展南昌大学二附院心内科南昌大学二附院心内科胡建新胡建新第一页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析现代现代(xindi)SCD的定义的定义(1) 临床上有心脏临床上有心脏(xnzng)骤停的证据骤停的证据(2) 从突发症状到死亡的时间在从突发症状到死亡的时间在1小时之内小时之内 (3) 不明原因的死亡，之前不明原因的死亡，之前24小时内病人情小时内病人情况良好况良好注意注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同两者的定义有所

2、不同 第二页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析美国美国SCA的发病的发病(f bng)情情况况1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation.

3、 2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌乳腺癌2肺癌肺癌(fi i)2中风中风(zhng fng)3SCA在美国在美国,每每年年SCA 的的发病人数超发病人数超过所有这些过所有这些疾病的总和疾病的总和450,000167,366157,40040,60042,156第三页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 National Vital Statistics Report. Oct. 12, 2001;49(11).MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999. Feb 15, 2002;5

4、1:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimers DiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChronic lower respiratory diseasesCerebrovascular diseaseOther cardiac causesAll cancersSCA是继所有癌症是继所有癌症(i zhn)死亡总和之死亡总和之后的第二大死亡原后的第二大死亡原因因Sudden cardiac arrest (SCA)目前目前(mqin)美国主要死亡原因美国主要死亡原因第

5、四页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 每年每年450，000例例每天每天1200例例每小时每小时(xiosh)50例例每每80秒秒1例例 大多数的大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是中，特别是心梗后心梗后和和心衰心衰的患者的患者1Circulation. 2001;104:2158-2163.2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbo

6、ok of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co.3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6.美国美国(mi u)SCA的发病情况的发病情况第五页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 在美国，所有心脏原因引起的死亡在美国，所有心脏原因引起的死亡(swng)中，中，SCA大约大约占占63%1 在发

7、达国家中，在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一是最常见的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreed

8、e-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.SCA的统计的统计(tngj)情情况况地区地区发病人数发病人数生存率生存率全球全球3,000,00021%2美国美国450,00035%2欧洲欧洲400,00045%4第六页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析SCA的病因的病因(bngyn)80%CAD15%心肌病心肌病5% 其他其他*Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardi

9、ovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causesCAD已成为西方国家人群发生已成为西方国家人群发生(fshng)SCA的的主要病因主要病因第七页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年(lonin),男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传(ychun)因素,高血压遗传因素(yn s),感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后

10、慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCA的病因的病因Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.第八页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.心动心动(xn dn)过缓过缓1

11、7%单形性单形性VT62%原发性原发性VF8%尖端尖端(jindun)扭转性扭转性VT 13%SCA发生时的心律失常发生时的心律失常(xn l sh chn)情况情况第九页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析第十页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析1020304050607080901000123456789每分钟减少成功每分钟减少成功(chnggng)机会机会7 - 10% SCA成功复苏与时间成功复苏与时间(shjin)的关系的关系% Success*Non-linear 第十一页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 40% SCA发生在睡眠时或没有旁人发生在睡眠时或没有旁人

12、(pngrn)在在现场的情况下现场的情况下 1 80% SCA发生在家里发生在家里 1 院外院外SCA的存活率仅的存活率仅5% 2,3 SCA 存活率统计存活率统计(tngj) 即使在紧急救护系统非常完善即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的可早期给予除颤治疗的地区，地区，SCA的存活率仍很低，因为的存活率仍很低，因为(yn wi)大多数大多数SCA发生发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给分钟内给予有效的治疗予有效的治疗1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505.2 Ginsb

13、urg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.第十二页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析发现发现SCA的高危的高危(o wi)患者，给予有患者，给予有效预防措施效预防措施SCA干预干预(gny)的首要环节的首要环节第十三页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 SCA高危高危(o wi)因素因素1,2 LVEF低下低下(dxi) 冠心病（冠心病（CAD），心梗后），心梗后 心梗后伴心梗后伴LVEF低下低下 曾经发生过曾经发生过SCA或或VT事件事件 有有SCA家族史家族史 扩张

14、型心肌病伴心衰（缺血性扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）非缺血性） 遗传异常：遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征综合征1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden de

15、ath in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373第十四页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析心脏心脏(xnzng)性猝死的预防性猝死的预防 二级预防二级预防 对已发生过心脏骤停的病人实施对已发生过心脏骤停的病人实施(shsh)预防预防 一级预防一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防第十五页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级二级预

16、防二级预防一级预防一级预防COMPANIONDEFINITE第十六页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 心脏性猝死心脏性猝死(c s)二级预防二级预防 CASH CIDS AVID与心脏聚停有关(yugun)的试验第十七页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 = Cardiac Arrest Study Hamburg 1987-1998 比较持续性室性快速心律失常(xn l sh chn)导致心脏骤停的幸存者，应用及抗心律失常(xn l sh chn)药物治疗的效果 美托洛尔 普罗帕酮 胺碘酮德国德国(一一) CASH 第十八页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析CASH 研究

17、的初始终点为所有原因的死亡，二级终点为猝死和再次发生心脏骤停。 346例心脏骤停幸存者进入研究。其中99例接受治疗，92例胺碘酮，58例普罗帕酮,57例美托洛尔治疗 普罗帕酮组于1992年提前终止(zhngzh)试验, 因为其死亡率大大高于 组（29与12，=0.012） 第十九页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 CASH CASH初步结果已在1998年美国心脏病学会（CC）年会上报告。 平均随访(su fn)两年，组总死亡率明显低于抗心律失常药物组（12.1与19.6，0.047），组与抗心律失常药物组相比，总死亡率降低37， 组猝死发生率亦明显低于药物组(2 与11）。 美托洛尔组

18、与胺碘酮组之间死亡率无明显差别。第二十页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 (二二 ) CIDS =Canadian Implantable Defibrillater Study 1990-1998 比较与胺碘酮治疗效果的多中心(zhngxn)随机前瞻性研究。加拿大第二十一页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 CIDS 患者入选标准： 医院外心脏骤停幸存者； 持续性室速或晕厥(ynju)，左室EF85%患者?猝死猝死(c s)的预防的预防二级预防二级预防(yfng)一级预防一级预防第二十八页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 心脏心脏(xnzng)性猝死一级预防性猝死一级预

19、防 MADIT MUSTT MADIT-II与心梗后高危患者有关(yugun)的试验第二十九页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MADITMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial多中心自动多中心自动(zdng)除颤器试验除颤器试验Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.第三十页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MADIT背景背景(bijng) 心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验 1991年年-1996年年 32个医学中心参加（个医学中心参

20、加（30个在美国、个在美国、2个在欧洲）个在欧洲） 研究目的：比较研究目的：比较(bjio)心肌梗死后有恶性室性心律心肌梗死后有恶性室性心律失常的高危患者预防性植入失常的高危患者预防性植入ICD和传统药物治疗和传统药物治疗对死亡率的影响对死亡率的影响 主要终点：总死亡率主要终点：总死亡率Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.第三十一页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MADIT入选入选(rxun)标准标准以往发生过有以往发生过有Q波的心肌梗死波的心肌梗死非持续性室速发作史非持续性室速发作史EF 3周周无无CABG和和PTCA的适应证的适应证M

21、oss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.第三十二页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MADIT入选患者入选患者(hunzh)情况情况 两组患者心功能、非持续性室速的心搏数目、以及两组患者心功能、非持续性室速的心搏数目、以及可诱发的持续性单形室速等方面，均无统计学意义可诱发的持续性单形室速等方面，均无统计学意义(yy)的差别的差别 传统药物治疗组由医生自行决定所用药物，包括传统药物治疗组由医生自行决定所用药物，包括胺碘酮（胺碘酮（80）、）、-受体受体阻滞剂、阻滞剂、类抗心律失类抗心律失常药物和索他洛尔常药物和索他洛尔第三十三页，共一百一十九页。心

22、脏性猝死与ICD剖析0%20%40%60%80% Mortality Reduction w/ICDs Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.54%75%总死亡率总死亡率心律失常心律失常(xn l sh chn)性死亡性死亡MADIT结果结果(ji gu)显著降低死亡率显著降低死亡率第三十四页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MADIT结论结论(jiln) 心梗后的心梗后的VT高危患者高危患者(hunzh)，ICD治疗治疗与传统药物治疗相比，有效降低与传统药物治疗相比，有效降低54的总死亡率和的总死亡率和75的心律失常死亡率的心律失常死亡率第

23、三十五页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MUSTTMulticenter UnSustained Tachycardia Trial多中心多中心(zhngxn)非持续性心动过速试验非持续性心动过速试验Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90第三十六页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MUSTT背景背景(bijng) 1993-1999 85个美国和加拿大的医疗中心个美国和加拿大的医疗中心 704位患者位患者(hunzh)入选入选第三十七页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MUSTT假设假设(jish) EP指导下的抗心律失常药物治疗

24、可降低以下指导下的抗心律失常药物治疗可降低以下(yxi) 患者的心律失常性死亡或心脏骤停的风险患者的心律失常性死亡或心脏骤停的风险 冠心病冠心病 EF 40% NSVTBuxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.第三十八页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MUSTT入选入选(rxun)标准标准 冠心病冠心病 EF 3 beats， 100 bpm) 电生理电生理(shngl)检查诱发检查诱发VT第三十九页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MUSTT终点终点(zhngdin) 主要终点主要终点 心律失常性死亡心律失常性死亡(swng)或心脏骤停

25、或心脏骤停 次要终点次要终点 总死亡率总死亡率 心性死亡率心性死亡率 自发性持续性自发性持续性VTBuxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.第四十页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MUSTT入选入选(rxun)模式模式EPSN=2202评价评价(pngji)和治疗缺血和治疗缺血未诱发未诱发(yuf)出持续性出持续性VTN=1435 (65%)诱发出持续性诱发出持续性VTN=767 (35%)登记登记随机随机N=704 (92%)拒绝随机拒绝随机N=63 (8%)CAD、NSVT、EF 40%Buxton AE. N Engl J Med. 19

26、99;341:1882-90.第四十一页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MUSTT随机随机(su j)治疗分组治疗分组诱发诱发(yuf)出持续性出持续性VTN=704非EP指导(zhdo)治疗ACE I & BN=353EP指导治疗ACE I & BN=351Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.第四十二页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.Sotalol (9%)ICD Rx (46%)Class I AA (26%)No Rx (7%)Amiodar

27、one (10%)抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)药物药物（158例，例，45%）第四十三页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MUSTT 5年随访结果年随访结果心律失常性死亡心律失常性死亡(swng)和心脏骤停事件和心脏骤停事件EP-Guided Rx, No ICD No EP-Guided AA RxEP-Guided Rx, ICDp 0.001Time after Enrollment (Years)01234500.10.20.30.40.5Event RateBuxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.第四十四页，共一百一

28、十九页。心脏性猝死与ICD剖析MUSTT 5年随访年随访(su fn)结果结果总死亡率总死亡率EP-Guided Rx, No ICD No EP-Guided RxEP-Guided Rx, ICDp 4周周 LVEF 21岁岁第四十九页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MADIT-II除外除外(chwi)标准标准 非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速 以往以往(ywng)有心脏骤停史有心脏骤停史 持续性室性心动过速持续性室性心动过速 NYHA IV级级 CABG 或或 PTCA 3月月 计划行计划行CABG 或或 PTCA 存在严重危及生命的疾病存在严重危及生命的疾病 6月月87

29、%88%CABG56%58%NHYA II级级 61%65%ACE I75%71%Beta Blockers72%71%Amiodarone10%13%第五十五页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MADIT-II随访随访(su fn)结果结果 MADIT-II于于2001年年11月月20日提前结束日提前结束 平均平均(pngjn)随访随访 23个月个月第五十六页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MADIT-II随访随访(su fn)结果结果生存率生存率Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.DefibrillatorConventionalP

30、= 0.0071.00.90.80.70.60.0Probability of Survival01234YearNo. At RiskDefibrillator742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9Conventional490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3第五十七页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析19.6%19.6%14.2%14.2%0.00%0.00%10.00%10.00%20.00%20.00%Conventional TherapyConventional TherapyICD TherapyICD Thera

31、pyMoss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.MADIT-II随访随访(su fn)结果结果总死亡率总死亡率Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016)31% Relative ReductionN= 490N= 742第五十八页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析20%20%14%14%4.1%4.1%3.5%3.5%13.7%13.7%10.0%10.0%3.7%3.7%5.5%5.5%9.4%9.4%3.6%3.6%0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%All CauseAll CauseCardiacCardiacArr

32、hythmicArrhythmicConvICDMoss AJ. Presented at ACC Latebreaking Clinical Trials, March 2002.61% relative risk reduction31% relative risk reductionMADIT-II随访结果随访结果死亡死亡(swng)事件事件第五十九页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析MADIT-II结论结论(jiln) ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者全患者(hunzh)（EF 30%）的总死亡率）的总死亡率 与以往临床试验不同的是入选患者无与

33、以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速持续性室心动过速第六十页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clini

34、cal Trials, March 19, 2002.020406080MADITMUSTTMADIT-IIOverall DeathArrhythmic Death123, 454%75%55%73%31%61%ICD治疗挽救治疗挽救心梗后左室功能障碍患者心梗后左室功能障碍患者(hunzh)的生命的生命27 Months39 Months20 Months% Mortality Reduction w/ ICD Rx第六十一页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析020406080MADITMUSTTMADIT-IIOverall DeathArrhythmic Death02040608

35、0AVIDCASHCIDSOverall DeathArrhythmic Death1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigat

36、ors. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.13, 42576ICD治疗治疗(zhlio)降低死亡率降低死亡率54%75%55%76%31%61%27 months39 months20 months31%56%28%59%20%33% Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx3 Years3 Years3 Years第六十二页，共一百一十九页。心

37、脏性猝死与ICD剖析心梗后心梗后ICD试验试验(shyn)结论结论 心梗后伴左室功能障碍患者是心梗后伴左室功能障碍患者是SCA的高危的高危(o wi)人群人群 ICD治疗与抗心律失常药物或传统治疗相比，治疗与抗心律失常药物或传统治疗相比，显著降低这类患者的总死亡率显著降低这类患者的总死亡率(31-55%)第六十三页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 心梗后试验（一级预防）中心梗后试验（一级预防）中ICD降低死亡降低死亡率的程度率的程度(chngd)与与VT/VF试验（二级预防）试验（二级预防）结果相当或更好结果相当或更好 MADIT-II试验中的患者虽然已接受了最佳试验中的患者虽然已接受

38、了最佳的药物治疗，但是的药物治疗，但是ICD治疗仍对这类患者治疗仍对这类患者的生存率增加提供益处的生存率增加提供益处心梗后心梗后ICD试验试验(shyn)结论结论第六十四页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 心脏心脏(xnzng)性猝死一级预防性猝死一级预防与心衰高危患者(hunzh)有关的试验 SCD-HeFT COMPANION第六十五页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析SCD-HeFTSudden Cardiac Death in Heart Failure Trial心衰患者心脏猝死临床心衰患者心脏猝死临床(ln chun)研究研究第六十六页，共一百一十九页。心脏性猝死与I

39、CD剖析SCD-HeFT背景背景(bijng) 148个中心个中心(zhngxn)位于美国位于美国、加拿大和加拿大和新西兰新西兰 2521位患者入选位患者入选第六十七页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析SCD-HeFT背景背景(bijng) 第一位患者入选：第一位患者入选：1997-9-16 入选结束：入选结束：2001-7-19 随访结束：随访结束：2003-10-31 数据统计数据统计(tngj)结束：结束：2004-3-1 首次公布结果：首次公布结果：2004-3-8 ACC会议会议第六十八页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析SCD-HeFT入选入选(rxun)方案方案第六十

40、九页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析SCD-HeFT入选入选(rxun)方案方案入选入选(rxun)标准标准安慰剂安慰剂 n=847ICD n=829平均平均(pngjn)随访随访40 个月个月 优化：优化： B、ACE-I、利尿剂、利尿剂Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1st edition. 2000;323-42.SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2

41、001, data from most recent follow-up胺碘酮胺碘酮 n=845第七十页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析SCD-HeFT基础基础(jch)用药用药 开始开始 最后最后(zuhu)随访随访_ACEI 85% 72% ACEI或或ARB 96% 87% -受体阻滞剂受体阻滞剂 69% 78%安体舒通安体舒通 19% 31%襻利尿剂襻利尿剂 82% 80%阿斯匹林阿斯匹林 56% 55%他汀类他汀类 38% 47%第七十一页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析ICD植入设置植入设置(shzh) VVI-ICD（Medtronic 7223） 仅打开仅打开V

42、F治疗功能治疗功能 FDI=320毫秒，毫秒，NID=12/18 滞后滞后(zh hu)功能设为功能设为34次次/分（分（VVI=50次次/分）分） VT/VF发生前的存储记录发生前的存储记录第七十二页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析SCD-HeFT结果结果(ji gu)第七十三页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析SCD-HeFT结论结论(jiln) NYHA II-III级，级，EF 35%且有良好药物治且有良好药物治疗的患者，疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年年 ICD有效减少有效减少23%的总死亡率的总死亡率 胺碘酮作为主要预防胺碘

43、酮作为主要预防(yfng)药物，不增加生存药物，不增加生存率率第七十四页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析COMPANIONCOMParison of MedicAl Therapy,PaciNg, and DefibrillatIONIn Heart Failure心脏心脏(xnzng)再同步治疗（再同步治疗（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次数，）降低慢性心力衰竭患者住院次数，CRT+埋藏式除埋藏式除颤器（颤器（CRT-D)可降低病死率可降低病死率共128个美国(mi u)临床中心，平均12患者入选/中心第七十五页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析COMPANION：初步初步(

44、chb)假设假设对于合并QRS波增宽的严重心衰患者，当与适宜的药物治疗联合应用时： 单独应用双心室心脏同步治疗（CRT）可降低(jingd)所有原因的病死率以及住院次数 双心室CRT结合ICD（CRT-D）可降低所有原因的病死率以及住院次数第七十六页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析COMPANION：研究研究(ynji)设计设计患者(hunzh)入选基础水平(shupng)测试随机分组OPT+CRTOPT+CRT-DOPT适宜的药物治疗 （OPT)OPT+双心室CRT (CONTAK TR/ EASYTRAK )OPT+CRT+ICD (CONTAK TR/ EASYTRAK )患者按

45、1:2:2比例随机分入以下3组随机化分层：根据部位，+/-阻滞剂治疗从随机分组到植入的目标时间2天第七十七页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析COMPANION：终点终点(zhngdin)事件事件 主要终点死亡或距再次入院时间（均包括所有原因）再入院定义：除为行CRT或CRT-D治疗外所有原因入院者；包括在急救室使用血管活性药物治疗失代偿(di chn)性心衰超过4小时 次要终点所有原因的病死率，心脏疾患患病率，极量运动试验（亚组研究），其他 第三位终点次极量运动试验，QOL，其他第七十八页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析COMPANION：主要入选主要入选(rxun)标准标准

46、NYHA分级或 NSR, QRS120ms, PR间期150ms LVEF35, LVEDD60mm 适宜(shy)的药物治疗 阻滞剂（至少3个月） 利尿剂，ACEI/ARB，等 第七十九页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析COMPANION：病死率或病死率或HF入院入院(r yun)率（联合终点事件的）率（联合终点事件的）第八十页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析COMPANION：所有原因所有原因(yunyn)死亡的次级终点死亡的次级终点第八十一页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析COMPANION:主要研究结果主要研究结果(ji gu)总结总结 减低联合终点事件（死亡全

47、部原因，CV或心衰入院率, ） CRT有病死率下降趋势（12月率降低(jingd)24%） 联用ICD与CRT使病死率进一步下降，导致后者明显降低（12月率降低43%） CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别 器械植入的并发症发生率是可接受的第八十二页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析多中心(zhngxn)试验结果(一、二级)n与抗心律失常药物相比(xin b)，ICDs 能明确改善VT/VF患者生存率n抗心律失常药物并不能改善高危患者的生存率nMADIT-I 、 MADIT-II试验表明对心梗后有VT高危患者预防性植入ICD 能明确改善患者生存率nMUSTT试验表明

48、对有冠心病，低 EF，无症状非持续性 VT能明确改善生存率, 而EP指导药物治疗无效第八十三页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析多中心(zhngxn)试验结果(一、二级)nCompanion试验表明: 对严重心衰的患者CRT有病死率下降(xijing)趋势，而CRT+ ICD使病死率明显降低n进行中的SCD-HeFT试验有望说明ICD预防对心衰患者猝死的作用第八十四页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析今日(jnr)ICD适应证猝死猝死(c s)的预防的预防ICD 治疗(zhlio)进展ICD仪器进展+植入技术进展+ 大规模多中心临床研究第八十五页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD

49、剖析1980 第一台ICD植入1985 美国FDA 批准1989 使用经静脉(jngmi)导线电极1992 我国第一台开胸ICD-苏医1995 使用单导线1996 我国第一台经静脉ICD-阜外1997 双心腔 ICD 应用进展(jnzhn)1第八十六页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析ICD进展(jnzhn)-Detection技术基本标准(biozhn) 基本识别标准是HR/CL Detection Window、 时间1-60秒、数量(8/10)进展(jnzhn)2第八十七页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析识别(shbi)分区Shock 治疗治疗(zhlio)Tachy 区区

50、ATP, CV, & Shock 治疗治疗(zhlio)无治疗无治疗非治疗区Brady区区抗心动过缓起搏抗心动过缓起搏Fib 区区第八十八页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析识别(shbi)分区Shock 治疗治疗(zhlio)Tachy 区区ATP, CV, & Shock 治疗治疗(zhlio)无治疗无治疗非治疗区Brady区区抗心动过缓起搏抗心动过缓起搏Fib 区区?第八十九页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析Detection的进展(jnzhn)加强识别(shbi)标准 Onset( 85-95%)-发作突然性 Stability(20-40ms)-周期稳定性 QRS宽度及

51、形态宽度及形态 假设: 折返性心动过速应“突然发作的规则性心动过速”第九十页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析降低降低(jingd)对对VT的错误识别、错误治疗的比率的错误识别、错误治疗的比率 SVT可导致可导致ICD对对VT的错误的错误(cuw)识别治疗识别治疗 房颤伴有快速心室反应房颤伴有快速心室反应 逐渐增快的窦性心动过速逐渐增快的窦性心动过速 房速房速/房扑房扑Detection的进展双心腔ICD-较为(jio wi)完善的Detection功能第九十一页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 A-V顺序起搏提供更好的血流动力学 A-V顺序起搏抑制(yzh)房性及室性心律失常

52、A-V感知功能感知功能-准确准确鉴别诊断房性鉴别诊断房性/室性心室性心律失常律失常第九十二页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析ICD分层治疗(zhlio)(1)VT经ATP终止进展(jnzhn)3第九十三页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析ICD分层治疗(zhlio)(2)VT经ATP未终止后, 低能量放电转复Cardioversion第九十四页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析(3)反复(fnf)ATPVT恶化，放电(fng din)终止ICD分层治疗(zhlio)第九十五页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析(4)VF: ICD高能量除颤放电(fng din)Defi

53、brillationICD分层治疗(zhlio)第九十六页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析 30%植入ICD患者合并心动过缓 抗心律失常药合并阻滞剂使部分患者心率减慢 心动过缓、长-短周期现象(xinxing)可诱发心动过速产生 明确的心动过缓或合并AF、心功能低下和HOCM应选用双心腔ICDICD分层治疗(zhlio)(5)抗心动过缓起搏第九十七页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析三腔ICD进展(jnzhn)4第九十八页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析四、ICD适应(shyng)证进展第九十九页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析最原始(yunsh)的ICD适应证

54、(1980)至少(zhsho)有两次SCD发作病史第一百页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析1985 -FDA 在无急性心肌梗塞的情况下，发生过至少一次心脏骤停的患者 虽未经历过心脏骤停发作，但抗心律失常药物治疗情况下，仍有反复发作的室性快速心律失常，且在心电生理检查时可诱发(yuf)伴有血流动力学异常的持续性室速和/或室颤第一百零一页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析1991-NASPE/ACC/AHA 都分类为类、类和类： 类：ICD治疗是必需的，无不同(b tn)意见； 类：ICD作为可选择治疗的，但意见尚不一致； III类：无需ICD治疗即非适应证。 在类和类适应证中，都强

55、调了药物治疗和/或其它治疗（外科手术和/或导管消融）无效，或不可耐受药物治疗或难以预测药物治疗的疗效，才是ICD治疗适应证非一线非一线(yxin)(yxin)治疗治疗!第一百零二页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析1998 ACC/AHA ICD治疗(zhlio)I类适应证1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2. 自发性持续性VT3. 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发(yuf)出持续性VT, 血流动力学不稳定，/VF, 药物无效、不能耐受4. 患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (91 Class II

56、)Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDIT第一百零三页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析1998 ACC/AHA ICD治疗(zhlio)I类适应证1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2. 自发性持续性VT3. 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，/VF, 药物无效、不能耐受4. 患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常(xn l sh chn)药不抑制 (91 Class I

57、I)Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDITVT不再不再(b zi)要求要求:药物无效或不能耐受药物无效或不能耐受EP 诱发诱发血流动力学血流动力学第一百零四页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析1998 ACC/AHA ICD治疗(zhlio)I类适应证1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2. 自发性持续性VT3. 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，/VF, 药物无效、不能耐受4. 患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电

58、生理检查(jinch)诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (91 Class II)Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDITClass I 中中唯一预防性唯一预防性第一百零五页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析1998 ACC/AHA ICD治疗(zhlio)IIb类适应证1.临床推测心脏停跳是由于VF引起(ynq), 而由于其它原因不能行电生理检查 (C)2.心脏移植前持续性VT，症状严重 (C)3.家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、

59、肥厚性心肌病(B)Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.第一百零六页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析1998 ACC/AHA ICD治疗(zhlio)Ib类适应证(续)4.患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下(dxi)者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF (B)5.不明原因反复晕厥，合并左心功能低下，电生理检查诱发室性心律失常 (C)Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.第一百零七页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析I

60、CD- 适应(shyng)证(98-02)I类适应证类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速自发性持续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查(jinch)诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A)自发性持续性室速，自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难(C)第一百零八页，共一百一十九页

61、。心脏性猝死与ICD剖析ICD- 适应(shyng)证(98-02) II类适应证类适应证IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因(yunyn)不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C) 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B) 不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)第一百零九页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析ICD- 适应(shyng)证(98-02) II类适应证类适应证IIa(新加新

62、加)左室功能低下左室功能低下(dxi)，LVEF30%，心梗后一月，冠脉术后三月，心梗后一月，冠脉术后三月(B)来自来自(li z)MEDIT II试验试验第一百一十页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析ICD- 适应(shyng)证(98-02) II类适应证类适应证IIb 不明原因晕厥，家族不明原因晕厥，家族(jiz)中有猝死史，合并中有猝死史，合并RBBB+ST抬高抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创无创、有创)(C)第一百一十一页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心

63、律失常(xn l sh chn)，也无器质性心脏病无休止的室速或室颤外科手术或导管消融可治的室速或室颤，例如伴随预激综合征的房性心律失常、右室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常，而上述病症能被纠正使危险性降低明显得精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访。预期生存期14%); 房室顺序(shnx)起搏以保持较好的血流动力学，避免心功能的恶化30%合并缓慢型心律失常;14%心衰死亡 起搏心房预防房性快速心律失常; 对需要植入ICD的HOCM患者，双心腔ICD避免了分别植入一套ICD和双心腔

64、起搏器，防止互相干扰的发生。第一百一十三页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析双心腔ICD-适应(shyng)证 任何合并心动过缓或潜在心动过缓的患者(使用抗心律失常(xn l sh chn)药) 合并阵发房性心律失常和室上速患者 合并心功能不全患者 合并HOCM患者。DAVID试验(2002)标准ICD适应(shyng)证无起搏适应证EF40%第一百一十四页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析双心腔ICD适应(shyng)证-建议 任何(rnh)合并心动过缓或潜在心动过缓的患者(使用抗心律失常药) 合并阵发房性心律失常和室上速患者 合并心功能不全患者 合并HOCM患者。第一百一十五页

65、，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析v我国我国ICDICD的应用尚处于起步阶段的应用尚处于起步阶段 （1010年共年共300300多台）多台）v与美国与美国(mi (mi u)u)2 2亿人口，亿人口，1010万台（万台（20032003年）年）ICDICD年植入量相比，年植入量相比，我国我国ICDICD植入数量及应用经验均非常有限。植入数量及应用经验均非常有限。v尽管暂无国内心脏性猝死发病率报告，但以尽管暂无国内心脏性猝死发病率报告，但以1313亿人口的亿人口的基数估计，今后我国内地基数估计，今后我国内地ICDICD治疗的发展潜力很大。治疗的发展潜力很大。 v据不完全统计我国目前年置入量

66、不到据不完全统计我国目前年置入量不到100100台。台。ICD置入情况(qngkung) 第一百一十六页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析规范化 医生医生(yshng) 决定决定整体化患者的整体(zhngt)情况并存的疾病个体化不同病人个体(gt)情况特殊化心理状况和经济情况第一百一十七页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析第一百一十八页，共一百一十九页。心脏性猝死与ICD剖析内容(nirng)总结心脏(xnzng)性猝死与ICD进展。扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）。与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速。FDI=320毫秒，NID=12/18。双心室CRT结合ICD（CRT-D）可降低所有原因的病死率以及住院次数。再入院定义：除为行CRT或CRT-D治疗外所有原因入院者。CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别。谢谢第一百一十九页，共一百一十九页。