外科肝胆胰系统感染抗生素防治讲义课件

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1、外科肝胆胰系统感染外科肝胆胰系统感染(gnrn)(gnrn)的的抗生素防治抗生素防治解放军总医院附属第一医院解放军总医院附属第一医院(304(304医院医院) )黎黎 沾沾 良良第一页，共四十页。v正常胆汁和胰液无菌正常胆汁和胰液无菌v下列情况可能培养出细菌下列情况可能培养出细菌 胆结石（尤其胆管结石）胆结石（尤其胆管结石） 胆管或胰管梗阻或狭窄胆管或胰管梗阻或狭窄 急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史 胆道手术史，尤其胆肠吻合、胆道手术史，尤其胆肠吻合、OddiOddi括约括约 肌切开或成形，胆道支架肌切开或成形，胆道支架(zhji)(zhji) ERCP E

2、RCP后，可导致菌血症后，可导致菌血症 老年人老年人第二页，共四十页。v胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染 Wells(1989Wells(1989年）报告年）报告644644例病人：例病人： 有菌者（有菌者（19%19%）术后感染率为）术后感染率为2222% % 无菌者（无菌者（81%81%）术后感染率为）术后感染率为2 2% % （p0.001p3232克雷伯杆菌克雷伯杆菌0.130.130.130.130.060.060.250.253232变形杆菌变形杆菌0.060.060.060.060.060.060.130.13绿脓杆菌绿脓杆菌1616 32 3

3、2 32 328 8金葡菌金葡菌32323232323216160.0630.063 5 5粪肠球菌粪肠球菌 32 32 32 328 88 80.0630.063 5 5第十六页，共四十页。几种几种(j zhn)(j zhn)抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数药药 物物组织组织大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌氨曲南氨曲南肝肝1.9561.9563.9123.91230.630.6胰胰3413416826825.35.3头孢唑肟头孢唑肟肝肝2992992.3922.392- -胰胰1351351.0791.079- -头孢曲松头孢曲松肝肝96896

4、8968968- -胰胰232232232232- -哌酮哌酮/ /舒巴坦舒巴坦肝肝1.9441.9441.9441.9446161胰胰1591591591595 5奈替米星奈替米星肝肝0.250.251.01.0- -胰胰0.380.381.551.55- -第十七页，共四十页。v 三代头孢和广谱青霉素是最常用的抗生素三代头孢和广谱青霉素是最常用的抗生素（毒副作用小，选择余地（毒副作用小，选择余地(yd)(yd)大大 ）v 属属MICMIC以上时间（以上时间（time above MIC)time above MIC)依赖性抗生依赖性抗生素素 MICMIC以上时间越长，抗菌效果越好，应不短于

5、以上时间越长，抗菌效果越好，应不短于两次用药间两次用药间40%40%的时间的时间 因此用药次数不能太少，至少因此用药次数不能太少，至少1/8h,1/8h,必要时必要时1/6h1/6h甚至甚至1/4h1/4h第十八页，共四十页。急性肝胆系统感染的抗生素经验急性肝胆系统感染的抗生素经验(jngyn)(jngyn)治治疗疗v方案方案1 1：头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦（舒巴坦（1 1 2 2g 1/12hg 1/12h 8h8h 6h) 6h) 无须加甲硝唑；或无须加甲硝唑；或头孢曲松（头孢曲松（1 1 2g 1/24h) 2g 1/24h) 加甲加甲硝唑或克林霉素（硝唑或克林霉素（0.40.4 0

6、.6g1/8h)0.6g1/8h)v方案方案2 2：哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦（三唑巴坦（3.375g 1/6h)3.375g 1/6h)，无，无须加甲硝唑须加甲硝唑 或：哌拉西林（或：哌拉西林（2g2g 4g iv 1/8h)(4g iv 1/8h)(或氨苄或氨苄+ +阿米卡阿米卡星）星）+ +甲硝唑（甲硝唑（1g 1/12h)1g 1/12h) v方案方案3 3：头孢吡肟头孢吡肟(2g 1/12h(2g 1/12h 8h)8h)第十九页，共四十页。重症感染重症感染(gnrn)（脓毒症，伴血流动力学不稳定或引（脓毒症，伴血流动力学不稳定或引起器官功能障碍）经验治疗起器官功能障碍）经验治疗

7、v要要“全面覆盖全面覆盖”，包括，包括G-肠道杆菌、绿脓杆菌和厌肠道杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌氧菌v要要“重拳出击，一步到位重拳出击，一步到位”，保证足够大的抗菌力，保证足够大的抗菌力度度v可用含酶抑制剂的青霉素类可用含酶抑制剂的青霉素类(如哌拉西林如哌拉西林/三唑巴坦）三唑巴坦）或头孢菌素（舒普深），或用碳青霉烯类或头孢菌素（舒普深），或用碳青霉烯类v必要时加用氨基糖苷类（如阿米卡星），但要注意必要时加用氨基糖苷类（如阿米卡星），但要注意监测肾功能变化监测肾功能变化第二十页，共四十页。v 在经验用药的同时，应积极收集标本（脓液，在经验用药的同时，应积极收集标本（脓液，鼻胆管引流液，术中胆汁）作细

8、菌培养和药鼻胆管引流液，术中胆汁）作细菌培养和药敏试验敏试验v 得到培养结果后，要重新评估用药方案得到培养结果后，要重新评估用药方案v 要同时进行要同时进行(jnxng)(jnxng)临床评估和药敏报告评估临床评估和药敏报告评估v 坚持临床评估为主坚持临床评估为主，而不是根据药敏报告，而不是根据药敏报告对号入座对号入座v 用药用药7272小时小时后进行临床评估，不宜过早及后进行临床评估，不宜过早及频繁换药频繁换药第二十一页，共四十页。临床疗效不好的原因和对策临床疗效不好的原因和对策v存在必须手术的外科情况存在必须手术的外科情况紧急紧急(jnj)(jnj)手术引流手术引流或经内镜减压或经内镜减压

9、引流引流 v药物未能覆盖病原菌（绿脓杆菌？厌氧菌？）药物未能覆盖病原菌（绿脓杆菌？厌氧菌？） 适当扩大抗菌谱（使用抗绿脓适当扩大抗菌谱（使用抗绿脓 - -内酰胺类，内酰胺类，加用抗厌氧菌药）加用抗厌氧菌药） 要在病原学诊断上多下功夫要在病原学诊断上多下功夫第二十二页，共四十页。v抗菌力度抗菌力度(ld)(ld)不够不够 联合用药（联合用药（ - -内酰胺类内酰胺类+ +氨基糖苷类或氟喹氨基糖苷类或氟喹 诺酮类）诺酮类） 增加增加 - -内酰胺类用药次数，缩短间隔时间内酰胺类用药次数，缩短间隔时间 如有可能，加大如有可能，加大氨基糖苷类剂量，且全日用氨基糖苷类剂量，且全日用量一次给予量一次给予第

10、二十三页，共四十页。v 药物在胆汁中浓度过低药物在胆汁中浓度过低调整品种调整品种(pnzhng)(pnzhng)v 药物不能进入胰腺或进入太少药物不能进入胰腺或进入太少调整品种调整品种v 病原菌特别耐药（产病原菌特别耐药（产ESBLESBL？产？产Amp CAmp C酶？）酶？） 调整方案调整方案v 合并真菌感染合并真菌感染抗真菌经验治疗（氟康唑，伊抗真菌经验治疗（氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑、两性霉素，两性霉素脂质曲康唑，伏立康唑、两性霉素，两性霉素脂质体或胶质分散体）体或胶质分散体）第二十四页，共四十页。应用抗生素预防应用抗生素预防(yfng)肝胆手术部位感染（肝胆手术部位感染（SSI）v

11、抗生素对抗生素对SSI的作用不容置疑的作用不容置疑 德国德国28所医院的前瞻性研究所医院的前瞻性研究*表明，表明，4477例胆道手术中例胆道手术中 未用抗生素预防者，感染率为未用抗生素预防者，感染率为5.0%（113/2217） 用抗生素预防者，感染率为用抗生素预防者，感染率为1.0%（23/2260） 常规胆囊切除（常规胆囊切除（OC）1349例，感染发生率分别为例，感染发生率分别为6.8%和和1.7% 腹腔镜胆囊切除（腹腔镜胆囊切除（LC）3128例，感染发生率分别为例，感染发生率分别为 2.8%和和0.47% *Lippert, et al.Chemotherapy, 1998, 44:

12、355第二十五页，共四十页。预防性使用抗生素的适应证预防性使用抗生素的适应证v急性胆囊（胆管）炎急性胆囊（胆管）炎v病情较复杂，预病情较复杂，预 计胆汁有菌计胆汁有菌v胆总管或肝胆管结石胆总管或肝胆管结石v合并胆管狭窄合并胆管狭窄v高龄（高龄（70岁）岁）v有伴发病有伴发病(f bng)如肥胖、糖尿病、免疫低下如肥胖、糖尿病、免疫低下v肝脏手术肝脏手术第二十六页，共四十页。择期性择期性LCLC是否需用抗生素预防尚存争议是否需用抗生素预防尚存争议v国外许多学者主张不用（感染率低，仅国外许多学者主张不用（感染率低，仅0.5%,0.5%,主要主要是戳孔感染）是戳孔感染）v上述德国研究强烈主张用（术中

13、污染不可避免，两上述德国研究强烈主张用（术中污染不可避免，两组差别明显）组差别明显）v国内大都用抗生素国内大都用抗生素v建议：建议：预计预计LCLC操作有困难、可能中转手术者，以及操作有困难、可能中转手术者，以及病人有感染高危因素者，应进行预防病人有感染高危因素者，应进行预防v单纯胆囊单纯胆囊(dnnng)(dnnng)切除（如隆起性病变），不必切除（如隆起性病变），不必预防预防用药用药第二十七页，共四十页。预防用药选择预防用药选择v 覆盖范围主要是覆盖范围主要是G-肠道杆菌肠道杆菌v 常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌v 首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻首选

14、二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻肟、哌酮等）或广谱青霉素（如哌拉西林）肟、哌酮等）或广谱青霉素（如哌拉西林）v 肝移植可选用添加肝移植可选用添加酶抑制剂的头孢菌素（舒普酶抑制剂的头孢菌素（舒普深）或青霉素类深）或青霉素类(如哌拉西林如哌拉西林/三唑巴坦）三唑巴坦）v 一代一代(y di)头孢和氨基糖苷类不作为首选头孢和氨基糖苷类不作为首选第二十八页，共四十页。用药时机用药时机v 在手术开始前在手术开始前30min开始静滴，保证在整个手开始静滴，保证在整个手术过程中维持抗生素的有效浓度（至少术过程中维持抗生素的有效浓度（至少MIC 90）v 绝大部分绝大部分 -内酰胺类抗生素半衰期不超过内酰

15、胺类抗生素半衰期不超过1.52.0h，当手术时间超过当手术时间超过34h时，应追加一个剂量时，应追加一个剂量v 预防失败的重要预防失败的重要(zhngyo)原因之一，是手术后半原因之一，是手术后半程得不到抗生素保护程得不到抗生素保护v Schweize发现，医生忘记追加用药的情况达到发现，医生忘记追加用药的情况达到49%第二十九页，共四十页。用药疗程用药疗程v择期性手术，手术后择期性手术，手术后无须无须继续给药继续给药v急性胆囊炎，早期手术能彻底清除感染源者，急性胆囊炎，早期手术能彻底清除感染源者，术后术后不必长时间不必长时间用药用药v术中发现感染（胆囊术中发现感染（胆囊(dnnng)积脓、穿

16、孔、坏积脓、穿孔、坏疽，周围渗出）或污染严重（分破胆囊疽，周围渗出）或污染严重（分破胆囊(dnnng)）者，术后可继续用药）者，术后可继续用药2448 h vLC术后一般术后一般无须无须用药用药v肝移植术后需继续用药数日肝移植术后需继续用药数日第三十页，共四十页。v减少毒副作用减少毒副作用v不易产生耐药菌株不易产生耐药菌株v不易引起不易引起(ynq)肠道微生态紊乱肠道微生态紊乱v减轻病人经济负担减轻病人经济负担v可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素v减少护理工作量减少护理工作量短程（基本上是一次性）预防性应用短程（基本上是一次性）预防性应用(yngyng)抗生素

17、的优点抗生素的优点第三十一页，共四十页。预防预防(yfng)用药易犯的错误用药易犯的错误v 时机不当时机不当(b dn)(b dn)（术前术中不用，（术前术中不用，术术 后再用）后再用） v时间太长（时间太长（4 4 5 5日甚至更长）日甚至更长）v 选药不当选药不当 缺乏针对性缺乏针对性 第三十二页，共四十页。重症胰腺炎预防重症胰腺炎预防(yfng)继发感染继发感染 第三十三页，共四十页。Pederzoli 报告报告(bogo)，药物预防使继发感染发生，药物预防使继发感染发生率从率从12.2% 下降到下降到3.3%Ho 和和 Frey 分析分析180 例病人，感染发生率为：例病人，感染发生率

18、为： 未用抗生素未用抗生素-76% 病死率病死率-16% 不规范使用不规范使用-45% 病死率病死率-7%规范使用亚胺培南规范使用亚胺培南27% 病死率病死率-5%也有报告无明显预防作用者也有报告无明显预防作用者第三十四页，共四十页。Mazaki 分析了分析了1974.1至至2005.1 文献文献British J Surg,2006,93:674-684，结果显示：，结果显示：v早期报告早期报告(bogo)(用青霉素等用青霉素等)无效无效v近近10年来研究年来研究(单盲单盲RCT)报告，多数肯定，少报告，多数肯定，少数无效或效果不明显数无效或效果不明显v难下结论：报告质量不够高难下结论：报告

19、质量不够高(包括一项双盲研包括一项双盲研究究)，例数偏少，方案不一致，观察项目太笼统，例数偏少，方案不一致，观察项目太笼统第三十五页，共四十页。最新循征医学资料最新循征医学资料Heinrich SH. Ann. Surg 2006,243:154-168分析了分析了1990.1至至2004.10有关文献有关文献(wnxin)，得出以下，得出以下结论结论O预防性使用抗生素可以降低脓毒症发生率及死预防性使用抗生素可以降低脓毒症发生率及死亡率亡率O亚胺培南同时降低亚胺培南同时降低 坏死组织感染发生率坏死组织感染发生率(8% vs 42%)及死亡率及死亡率(8% vs 15%)第三十六页，共四十页。v

20、消化道去污染降低感染率消化道去污染降低感染率(18% vs 38%)，但，但不降低死亡率不降低死亡率(22% vs 35%)v喹诺酮喹诺酮+甲硝唑不是有效的预防手段甲硝唑不是有效的预防手段v有效疗程：有效疗程：IV 2周周v预防性使用抗生素不会预防性使用抗生素不会(b hu)增加真菌感染的发增加真菌感染的发生率生率第三十七页，共四十页。感染性坏死患者是否都必须立即手术？感染性坏死患者是否都必须立即手术？O大部分感染性坏死需手术治疗大部分感染性坏死需手术治疗O在可疑或确定的坏死感染中，如患者一般情况尚在可疑或确定的坏死感染中，如患者一般情况尚可，可以先调整抗生素治疗，无效则必须手术可，可以先调整

21、抗生素治疗，无效则必须手术ONordback报告，亚胺培南治疗可使报告，亚胺培南治疗可使64%感染患者感染患者免于手术免于手术O机会机会(j hu)与风险并存与风险并存第三十八页，共四十页。用药原则用药原则v有强化有强化CT证实的胰腺坏死灶是明确的适应证证实的胰腺坏死灶是明确的适应证v早用（应激期开始）早用（应激期开始）v用广谱药用广谱药v能透过能透过(tu u)(tu u)血胰屏障血胰屏障v应覆盖感染高危期（应覆盖感染高危期（2 2周左右周左右）第三十九页，共四十页。外科肝胆胰系统感染抗生素防治讲义内容(nirng)总结外科肝胆胰系统感染的抗生素防治解放军总医院附属第一医院(304医院)黎 沾 良。急性胆囊炎与急性胆管炎的病因菌相同，都是肠道常驻菌。在中、重度感染和复杂(fz)病例，还应考虑绿脓杆菌和厌氧菌。多数(2/3)药物不能很好透过血- 胰屏障，因而不能形成有效治疗浓度。我们对文献中未见报道的头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、万古霉素等进行研究,结果见下表。方案2：哌拉西林/三唑巴坦（3.375g 1/6h)，无须加甲硝唑第四十页，共四十页。