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1、教师资格认定申请表样板姓名工作单位* *大学户籍所在地 某某派出所（以本人户口本上的管辖地派出所为准，假设户口迁来学校，那 么写）申请资格种类初级中学教师资格填表日期中华人民国教育部监制填表说明一、“本人简历栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科名称按照中华人民国教育部或者省级教育行政部门制订的教学 方案规定填写。四、“户籍所在地填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏按国家规要求填写如公务员、医生、工人、农民、军人等。六、申请人有以下情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份
2、，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委 员会和认定机构填写。*性别2寸近期止面免冠照片民族政治面貌出生日期出生地毕业学校*大学所学专业最高学位最高学历现从事职业教师，确实没有口不填专业技术职务无通讯地址联系电子地址申请任教学科课程初中语文本人简历时间单位职务证明人思想品德 鉴定意见优身体和 安康状况优修学教育学高等 教育学、教育心 理学高等教育心 理学课程情况已经修学完初级中学教育学、心理学等课程，成绩合格普通话 水平某级某等教育教学能力 测试结果面试组长签名试讲组长签名教师资格认定专家评议委员会 评议意见公章年 月日教师资格认定机构意见公章年 月日教师书备注申请人思想品德
3、鉴定表编号：不写1申请人：性别：工作单位：*大学2常住地址：写家庭地址:3:申请资格种类及学科：初级中学教师资 格语文学科4工作、政治思 想表现优5热心社会公 益事业情况优6遵守社会公 德情况优7后尢行政处 分记录无8有无犯罪记 录无9其他需要说 明的情况10鉴定单位全 称*大学11鉴定单位地 址单位填写人签名：填写日期：年 月日加盖单位组织人事部门公章本表由中华人民国教育部监制附：认定机关联系：说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇街道填写其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写。2、“编号由教师资格认定机关填写。3、填写字迹应该端正、规。4、本表必须据实填写。*省教师资格申请人员体格检查表市 县区申请资格种类*性 别年龄民 族贝占 相 片 处工作单位职业通讯地址联系既往病史传染病心理及精神病史其他以上空白处由申请人如实填写五 官 科裸眼视力右矫正 视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外身高厘米千克科淋巴脊柱医师意见：签名：四肢关节皮肤颈部其他科血压医师意见：签名：营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾其他化验检查附化血常规验单据肝功能尿常规胸部透视医师签名：体检结论主检医生签名：年月日体检医院 意见体检医院盖章年月日
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