发热待查诊断思路ppt课件

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1、发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路1PPT学习交流第一部分第一部分 概概 论论2PPT学习交流一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围1919世纪，世纪，Carl Reinhoid August WunderlichCarl Reinhoid August Wunderlich对对2500025000人人进行了近进行了近100100万次的腋温测量：万次的腋温测量：平均体温平均体温37.0 37.0 ，波动范围，波动范围36.236.237.537.5早晨早晨6 6点最低，午后点最低，午后4 46 6点最高。点最高。 发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.337.3

2、，肛温高于，肛温高于37.637.6，或一日体温，或一日体温变动超过变动超过1.2 1.2 3PPT学习交流产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理二、发热的机理4PPT学习交流三、常见引起发热的疾病总体分类三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因

3、疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶急性、慢性全身或局灶感染感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLESLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多多肌炎、结节性多动脉炎、结节性动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人StillStill病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾上

4、腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热热射病、大的手术、创伤及烧伤等射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见5PPT学习交流 沈硕果，男，沈硕果，男，2121岁，陇县人。北京某大学学生。岁，陇县人。北京某大学学生。20142014年寒假后返宝途中骤发高热，体温年寒假后返宝途中骤发高热，体温39394040，呈稽留热，呈稽留热，2 2天后出

5、现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：时未小便。查体：T 39.8T 39.8，谵妄，应答不切题，查体不，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。WBC 2.8WBC 2.810109 9/L/L，N 0.62N 0.62，E 0/LE 0/L。血、尿淀粉酶升高。血、尿淀粉酶升高病病 例例确

6、诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎肥达反应肥达反应O 1:160O 1:160，A 1:320A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌6PPT学习交流第二部分第二部分 诊断步骤诊断步骤7PPT学习交流一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查两两 个个 原原 则则有的放矢的原则有的放矢的原则“重复重复”原则原则8PPT学习交流. . 有的放矢的原则有的放矢的原则19611961年，年，Petersdorf Petersdorf 和和 Beeson Beeson 发表论著，推发表论著，推广著名的广著名的“ “ SuttonSutton法则法则 ”W

7、illie Willie SuttonSutton“为什么？那个地方有钱啊。为什么？那个地方有钱啊。”询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “ “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？明确诊断？”采集病史与体格检查采集病史与体格检查9PPT学习交流病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B B 超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加

8、剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B B超超采集病史与体格检查采集病史与体格检查10PPT学习交流. . 有的放矢的原则有的放矢的原则. . “重复重复” 原则原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的现出来的11PPT学习

9、交流采集病史与体格检查采集病史与体格检查（一）起病姿态（一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据12PPT学习交流二、热二、热 型型 稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：弛张热：风

10、湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：波状热：布鲁菌病；布鲁菌病；消耗热：消耗热：败血症；败血症；马鞍热：马鞍热：登革热；登革热；回归热：回归热：回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等；不规则热：不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。13PPT学习交流（三）热度与热程（三）热度与热程1. 1. 急性发热：急性发热：指自然热程在指自然热程在2 2周以内者周以内

11、者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数14PPT学习交流2.2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown OriginFever of Unknown Origin，FUOFUO）：）：定义：定义：指发热持续指发热持续3 3周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.3 38.3 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查查1 1周时间不能明确诊断者。周时间不能明确诊断者。而且约而且约1010患者直至患者直至热退后或死亡时仍未能确诊。热退后或死亡时仍未能确

12、诊。FUO FUO 病因病因感感 染：染：40%40%肿瘤性疾病：肿瘤性疾病：20%20%结缔组织病：结缔组织病：15%15%其他疾病占：其他疾病占：1515最终诊断不明者：最终诊断不明者： 10% 10% 15PPT学习交流FUOFUO不同年龄组不同年龄组 FUO FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：6 6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6 61414岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最

13、常见的病因；1414岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。16PPT学习交流FUOFUO据统计，美国据统计，美国 FUO FUO 中：中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病最常见的全身性细菌感染是结核病17PPT学习交流3.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：定义：体温体温37.537.538.438.4，持续，持续4 4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感

14、染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMVCMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性性选择性IgAIgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、

15、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等18PPT学习交流（四）伴随症状与体征（四）伴随症状与体征1. 1. 寒寒 战战以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。寒战，一般也不见于风湿热。19PPT学习交流2.2.面面 容容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口口 唇唇 疱疱 疹疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺

16、炎、恶性疟和结核炎、恶性疟和结核性脑膜炎性脑膜炎 20PPT学习交流3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等期袖套样脱皮等认识几种特征性皮疹：认识几种特征性皮疹：皮肌炎皮肌炎淡紫色眼睑淡紫色眼睑 结节性脂膜炎结节性脂膜炎皮下结节皮下结节21PPT学习交流4.4.淋巴结淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIVHIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织

17、病等局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区注意检查引流区22PPT学习交流二、辅助检查及化验二、辅助检查及化验常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭

18、子、痰、尿、粪涂片查真菌粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周

19、蛋白等23PPT学习交流第三部分第三部分 常见病因分析举例常见病因分析举例24PPT学习交流一、感染性疾病一、感染性疾病（一）细菌感染（一）细菌感染 结结 核核 病病结核病是结核病是FUO FUO 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且且 结核耐药性问题也日益尖锐结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约肺外结核约 50% 50% 胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常25PPT学习交流 近年发现，局灶性感染

20、如肝内及胆道感染、膈下近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了脓肿、齿龈脓肿等占了FUOFUO相当大的比例。相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点而不同的感染部位又各有其相应的特点26PPT学习交流常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧，腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现黄疸并非其必备表现影像学检查（影像学检查（B B超最常用）往往提示胆道有慢性炎超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。症或结石

21、。1 1胆道感染胆道感染27PPT学习交流2 2肝脓肿肝脓肿不典型病例：不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3 3个个月后出现，往往经影像学检查而证实月后出现，往往经影像学检查而证实3 3膈下脓肿膈下脓肿 以右侧居多以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。28PPT学习交流4 4感染性心内膜

22、炎感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近有近7%7%28%28%的病例血中不能培养出细菌。的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及必要时应作厌氧菌及L L型细菌培养型细菌培养不典型病例：不典型病例：29PPT学习交流（二）病毒感染（二）病毒感染特特 点：点：畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）热及传染

23、性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离30PPT学习交流二、结缔组织病及过敏性疾病二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。害表现，并结合相应的免疫学检查。31PPT学习交流1. 1. 药物热药物热致热

24、药物：致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物

25、质也易产 生过敏反应生过敏反应 如：如：米饭、林格液米饭、林格液32PPT学习交流药物热药物热药热的临床特征：药热的临床特征：一般于用药后一般于用药后7 71010天出现，短者仅天出现，短者仅48487272小时小时起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后一般停药后24247272小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药

26、物热的常用而有效的手在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。33PPT学习交流2.2.变应性亚败血症（成人变应性亚败血症（成人StillStill病）病）好发于年轻人，成年后有自愈倾向好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性临床表现与败血症极为相似，症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛烈的咽痛糖皮质激素治疗有特效糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能诊断应慎重，须

27、严格排除感染性疾病的可能34PPT学习交流三、肿瘤性发热三、肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。35PPT学习交流恶性组织细胞病恶性组织细胞病病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2 24 4个月个月以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨髓的病理检查。髓的病理检查。 后者虽也有组织细胞吞噬现象，后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其细胞核较成熟，无异形性但其细胞核较成熟，无异形性36PPT学习交流THE END37PPT学习交流