医院甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书
上传人:痛***
文档编号:81211760
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1、甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书编号: 为应对甲型H1N1流行,维护正常的生产、生活秩序,减少甲型H1N1流感病例的发生,降低发病率和病死率,降低流感大流行的危害,保护您的健康,建议接种甲型H1N1流感疫苗。本次接种坚持知情同意、自愿、免费接种的原则。本疫苗接种1剂,每一次人用剂量0.5ml。禁用人群1) 对鸡蛋或疫苗中任何其他成分(包括辅料、甲醛、裂解液等),特别是卵清蛋白过敏者;2) 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者;3) 格林巴利综合征患者;4) 未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者;5) 严重过敏体质者,对硫酸庆大霉素过敏者;6) 其他不适合接种的情况
2、。疫苗接种对象、禁忌、注意事项等以疫苗使用说明书为准。疫苗接种可能发生下列不良反应:局部反应:常见疼痛;偶见红、肿、瘙痒。全身反应:常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心;偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常(活动减少/增多)、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。以上不良反应以轻度为主,主要发生在接种后24小时72小时内。如发现上述不良反应,请及时于接种单位联系。联系电话:7332697您同意接种本疫苗时,请签字: 被接种者姓名: 性别: 身份证号码: 家庭住址: 联系电话: 接种地点:汾阳市西河乡卫生院 接种时间: 接种部位:上臂外侧三角肌肌注( ) 接 种 者: 当前体温(腋温): 测 量 人: 填表时间:2009年 月 日
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