医疗部门考核方案

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1、2013年医疗质量与安全管理目标及考核方案一、 质量管理相关目标及相关评价指标（一） 质量管理相关目标1、 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，患者入院24小时内完成入院评估，并填写患者入院评估表。2、 严格实行手术资格准入、分级管理制度及手术医师定期能力评价与再授权制度、重大手术报告、审批制度。3、 加强运行病历的监控和管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。4、 切实落实三级医师负责制，加强护理管理。5、 严格执行查对制度，适用于全院临床、医技科室。6、 规范治疗，合理用药，严格执行20

2、13年度庆云县人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施细则及其他药物治疗指导原则、指南。7、 有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率。8、 监测手术后并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。9、 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处

3、理。提高术前诊断与病理诊断相符率。10、 麻醉工作程序规范，术前麻醉充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全过程。11、 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。12、 积极开展临床路径管理试点工作及重点病种质量监控管理，至年终至少开展60个病种实施临床路径管理。13、 加强“危急值”登记、报告、处理制度落实。（二） 相关评价指标1、 入出院诊断符合率95%。2、 手术前后诊断符合率95%。3、 临床主要诊断、病理诊断符合率60%。4、 CT检查阳性率70%。5、 MRI检查阳性率70%。6、 大型X光机检查阳性率70%。7、 急危重症抢救成功率80%。8、 治愈好转率90%。9、

4、清洁手术切口甲级愈合率97%。10、 清洁手术切口感染率1.5%。11、 麻醉死亡率0.02%。12、 非计划再手术例数0.5%。13、 同病种一月内非计划再住院例数3%。14、 医院感染现患率10%。15、 医院感染现患调查实查率96%。16、 院内急会诊到位时间10分钟。17、 急诊留观时间72小时。18、 开展成分输血比例85%。19、 输血适应证合格率90%。20、 平均住院日13天。21、 择期手术患者术前平均住院日3天。22、 手术安全核查率100%。23、 死亡病例讨论、疑难危重病例讨论率100%。24、 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100

5、%。25、 医疗质量安全事件报告率90%。26、 甲级病历率90%。27、 病床使用率8593%。28、 病床周转次数19次/年。29、 药品收入占医疗总收入比例48%。30、 抗菌药物临床应用综合控制指标力争达到：住院患者抗菌药物使用率60%；急诊患者抗菌药物处方比例40%；门诊患者抗菌药物处方比例20%；住院患者抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下；类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%，其中腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时

6、间控制在术前30分钟至2小时内（规定在手术室内使用）；类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24小时。31、 根据临床微生物检验样本检测结果合理选用抗菌药物，住院患者接受限制级抗菌药物治疗微生物检验样本送检率50%，接受特殊级抗菌药物治疗微生物检验样本送检率80%。32、 临床路径管理病种入组率50%，入组后完成率70%。33、 出院病历科室质控小组质控合格率100%。注：各医技科室根据各自专业、岗位特点制定质量管理相关目标。二、 考核办法及标准 落实医疗核心制度，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。继续采用山东省病历评审评价标准实施运行病历全程监控、评价，终末病历归档前完成全面质控，根据医

7、院关于加强病案管理的规定文件规定，实行百分制管理（其中运行病历占90分），兑现奖惩办法。大类分数 扣除的上限 所属大类 缺陷内容 分数 单位5分 （终末期）病案首页 *首页三项为填写（自然缺项除外）-（乙级） 10 （终末期）病案首页 诊断、手术操作名称未填写或填写错误 5 （终末期）病案首页 其他项目未填写或错误或不规范 0.5 /处全面落实基本医疗制度和病历书写规范大类分数 扣除的上限 所属大类 缺陷内容 分数 单位15分 （运行期）基本要求与医嘱等 *缺整页病历记录造成病历不完整（乙级） 10 *缺主要项目造成病历不完整（如：（运行期）基本要求与医嘱等 入院记录、等）-（丙级） 25（运

8、行期）基本要求与医嘱等 修改不规范 1 /处（运行期）基本要求与医嘱等 记录缺医生签名或代签 2 /处（运行期）基本要求与医嘱等 记录单一般项目填写不完整或错误 1 /处（运行期）基本要求与医嘱等 *医疗记录与护理记录不一致 10 （运行期）基本要求与医嘱等 诊疗医嘱与病程记录不一致 5 /处（运行期）基本要求与医嘱等 病程中转抄的辅助检查结果与原报告内容不一致 5 /处（运行期）基本要求与医嘱等 *病例中记录内容相互矛盾（乙级） 10（运行期）基本要求与医嘱等 *有涂改或伪造行为（乙级） 10（运行期）基本要求与医嘱等 医嘱单开具与停止时间不明确 1 /处（运行期）基本要求与医嘱等 医嘱内容

9、不规范 1 /处（运行期）基本要求与医嘱等 医嘱无医师签名 1 /处（运行期）基本要求与医嘱等 未及时重整医嘱 1 （运行期）基本要求与医嘱等 医嘱必要位置未划红线 1（运行期）基本要求与医嘱等 需要特殊注明处未注明“XX医嘱” 1 （运行期）基本要求与医嘱等 住院48小时无血尿常规结果 1（运行期）基本要求与医嘱等 已输血病例无输血前检查报告单 5（运行期）基本要求与医嘱等 未完成术前常规检查 0.5 /项（运行期）基本要求与医嘱等 检查医嘱与报告单不一致 5（运行期）基本要求与医嘱等 化验单张贴错误 2（运行期）基本要求与医嘱等 检查报告单黏贴不规范，异常结果无标记 1（运行期）基本要求与

10、医嘱等 *缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 10落实患者评估制度大类分数 扣除的上限 所属大类 缺陷内容 分数 单位20分 （运行期）入院记录 *未及时完成或非执业医师书写（乙级） 10 （运行期）入院记录 入院记录无医师签名 2 （运行期）入院记录 无初步诊断或不规范 2 （运行期）入院记录 一般项目填写不全 0.5 /项 （运行期）入院记录 主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 （运行期）入院记录 主诉描述有缺陷或有症状体征而以诊断代替主诉 1 /项 （运行期）入院记录 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 （运行期）入院记录 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1 /项

11、（运行期）入院记录 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5 （运行期）入院记录 缺一般情况描述 0.5 （运行期）入院记录 现病史与主诉不符 3 （运行期）入院记录 现病史叙述混乱或层次不清 2 （运行期）入院记录 现病史中运用术语不准确 0.5 /处 （运行期）入院记录 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 （运行期）入院记录 缺四史（既往史，个人史，婚育史，家族史） 2 /项 （运行期）入院记录 四史当中有缺项 1 /项 （运行期）入院记录 四史当中描述有缺陷 0.5 /处 （运行期）入院记录 体格检查项目遗漏 1 /项 （运行期）入院记录 *体格检查遗漏系统或主要阳性体征（乙级）

12、 10 （运行期）入院记录 心界未用表示，肝脾大未用图示 3 （运行期）入院记录 缺有鉴别诊断意义的阳性体征 1 （运行期）入院记录 专科检查不全面 2 （运行期）入院记录 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 0.5 /处 （运行期）入院记录 入院记录未由上级医师按时审核 1 （运行期）入院记录 上级医师审核入院记录为注明时间 0.5 （运行期）入院记录 诊断主次排列颠倒 1 （运行期）入院记录 *主要疾病遗漏（乙级） 10遵循诊疗计划、制定治疗计划大类分数 扣除的上限 所属大类 缺陷内容 分数 单位10分 （运行期）首次病程记录 首次病程无医师签名或时间 1 （运行期）首次病程记录 *首次病程

13、未按时完成（乙级） 10 （运行期）首次病程记录 首次病程记录中缺项（诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划） 3 /项 （运行期）首次病程记录 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 2 （运行期）首次病程记录 无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 4 （运行期）首次病程记录 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 2 （运行期）首次病程记录 首次病程未按时审核 1 （运行期）首次病程记录 首次病程审核未注明时间 0.5落实三级负责制大类分数 扣除的上限 所属大类 缺陷内容 分数 单位10分 （运行期）上级医师首查记录 *上级医师首查未在患者入院48小时内完成 10 （运行期）上级医师首查记录 未记录上级

14、医师查房对病史有无补充、查体 有无新发现 1 （运行期）上级医师首查记录 无分析或不够或首程内容相似 4 （运行期）日常上级医师查房 对一般患者未按规定记录上级医师查房记录 2 （运行期）日常上级医师查房 危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录 3 （运行期）日常上级医师查房 *疑难或危重病例一周无副主任以上医师查房记录（乙级） 10 （运行期）日常上级医师查房 一般患者一周无副主任以上医师查房记录 2加强为重患者管理、执行危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责大类分数 扣除的上限 所属大类 缺陷内容 分数 单位15分 （运行期）日常病程记录 未及时记录患者病情变化或无分析及处理措施 2

15、/处 （运行期）日常病程记录 对一般患者未按规定时间记录病程 2 /处 （运行期）日常病程记录 对危重患者未按规定时间记录病程 3 /处 （运行期）日常病程记录 疑难危重病例未按时进行讨论 2 （运行期）日常病程记录 疑难危重病例讨论记录有缺陷 1 /处 （运行期）日常病程记录 病例讨论支持人资格不符 2 （运行期）日常病程记录 未记录异常检查结果（危急值报告）或无 分析或处理记录 1 /次 （运行期）日常病程记录 未记录所采取重要诊疗措施更改用药、治疗 方式未说明 1 /次 （运行期）日常病程记录 对危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的情况 2 /次 （运行期）日常病程记录 无合法执业资

16、格人员记录规定时间内无上级 医师审核签名 0.5 /处 （运行期）日常病程记录 *无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 10 （运行期）日常病程记录 会诊记录有缺陷 1 /处 （运行期）日常病程记录 未在病程中记录会诊意见及执行情况（急会诊10分钟内未到达现场） 1 /处 （运行期）日常病程记录 重要病程记录24小时内无主治以上医师审核签名 1 /处 （运行期）日常病程记录 *无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后 24小时内完成 10 （运行期）日常病程记录 有创诊疗操作未记录过程、有无不良反应、注意事项、操作者 2 /次 （运行期）日常病程记录 已输血病例无输血前检查常规结果 2

17、/次 （运行期）日常病程记录 输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录 有缺陷 1 /次 （运行期）日常病程记录 *抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束6小时后完成 10 （运行期）日常病程记录 *无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 10 （运行期）日常病程记录 抢救记录有缺陷 1 /项 （运行期）日常病程记录 开具抢救医嘱与抢救记录不一致 2 （运行期）日常病程记录 *无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成 10 （运行期）日常病程记录 *交班与接班记录、转出与转入记录雷同 10 （运行期）日常病程记录 缺上级医师同意出院记录 2落实患者围手术期管理制度，早期发现并发症并妥善处理大类分数 扣除的

18、上限 所属大类 缺陷内容 分数 单位10分 （运行期）围手术期记录 无术前小结或有缺项、漏项等 2 （运行期）围手术期记录 *择期中等以上手术无术前讨论 10 （运行期）围手术期记录 无手术者术前查看患者记录 3 （运行期）围手术期记录 无手术前一天病程记录 2 （运行期）围手术期记录 无手术前后麻醉医师访视记录 2 （运行期）围手术期记录 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录 2 （运行期）围手术期记录 *无手术记录或未在术后24小时内完成 10 （运行期）围手术期记录 手术记录缺项或写错或不规范 1 /项 （运行期）围手术期记录 无手术医生签字 5 （运行期）围手术期记录 *无麻醉记录 1

19、0 （运行期）围手术期记录 缺术后病程记录或不规范 3 （运行期）围手术期记录 缺术后每天一次，连续3天病程记录 1 /次 （运行期）围手术期记录 术后3天内无手术者或上级医师查看患者记录 1落实告知、知情制度，保障患者合法权益大类分数 扣除的上限 所属大类 缺陷内容 分数 单位10分 （运行期）知情同意书 *手术、麻醉、输血及有创操作无患者（委托人） 签名同意书 10 （运行期）知情同意书 缺项或写错或不规范 2 /项 （运行期）知情同意书 使用自费项目无患者（委托人）签名知情同意书 2 （运行期）知情同意书 病危（重）通知书应发未发 5 （运行期）知情同意书 *放弃抢救无患者法定代理人签署并签名的医疗文书 10 （运行期）知情同意书 非患者签名无授权委托书 5 （运行期）知情同意书 非授权委托人签署知情同意书 5