季度质量通报

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1、护理部二0一二年第一季度护理质量考核情况通报一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。二、考核内容:重危病人护理；基础护理；消毒隔离；急救物品；科室管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理“三基”理论和操作考核。三、主要存在问题：1、重危病人护理：j部分护理人员对病人病情“十知道”了解不够全面k部分生活护理工作有依赖病人家属完成l手术后病人导管标识无留置时间及长度记录2、基础护理： 两个病区都存在着不到位情况，床单元不整洁，床头柜上杂物过多，有生活护理依赖家属现象3、消毒隔离j部分科室紫外线灯管有灰尘；消毒登记不全k抽查消毒包发现有的没放化学指挥示卡；有的包内器械清

2、洗不干净，有血迹、锈迹；还有的科室浸泡物品的消毒液面不够l少数科室有时医疗垃圾分类放置做的不好，拖把分类标志不清4、护理文件书写j交班报告楣栏项目填写不全；交班内容过于简单k有的体温单的记录项目不够真实，甚至有少数护士不测量就记录，有的记录不准确5、急救物品j部分科室急救物品自查不认真，有的不能处于备用状态，如：氧气包无连接导管；吸引器负压上不来k有的科室氧气流量表装置部件破损，使用不方便l有的科室毒、麻药品虽然上锁但没有交接记录6、病区管理及护士长工作质量j有的科室台帐完成不及时，记录过于简单，月报资料不及时或填写不全k少数病人输液未建巡视卡，或记录不规范l少数科室工作区有私人生活用品m护士

3、长对科室质量自查、护士考核不严格，对年轻护士带教不够7、健康教育j部分科室健康教育不到位，入院宣教，出院指导做的不到位。如：有的病人自己调整输液速度；有的病人不了解自己用药情况；对疾病饮食注意什么不了解等k健康教育内容针对性不强，缺乏个性化指导8、护理“三基”考核：护理操作考核时发现少数护士基础较差，基本功太差，对操作流程不够熟悉9、护理缺陷（差错）护理安全j未执行“三查七对”有换错输液情况k个别输液未结束就拔针，有的口服药不及时发放l不按照规定测量T、P、Rm不查对抄错治疗单n没有做到每个月进行护理安全隐患排查四、原因分析上述存在问题主要原因有：j科室护士长工作管理缺乏力度，质量控制措施流予

4、形式对下属管理不严格，带教不得力，忙予日常工作时间较多，抓质量管理时间不足k少数护理人员工作责任心不强，缺乏安全意识；操作未严格执行“三查七对”，和操作规程l部分护理人员无菌观念不强，不能严格执行消毒隔离制度 m医院护理人员配备不足，人员构成比例不够合理，年轻护士多，缺乏工作经验，对本专业的理论知识掌握不牢固，缺乏刻苦学习精神四、整改措施j护理部、护士长认真履行管理职能，勤检查、督促，对差错早预防、早发现、早杜绝k护士长要合理调配护理人员，分工明确，责任到人，充分发挥科室质量管理小组的作用 l强化安全管理的意识，落实各项护理工作制度，建立护理安全隐患排查和护理缺陷分析讨论机制，护理部进一步健全

5、护理工作核心制度，各科室认真组织学习m护理人员各项操作要严格执行“三查七对”制度，和无菌操作原则n护士长对本科室“重点人员” “重点环节”加强管理，及时发现问题，及时解决o各科室充分发挥高年资护士的作用，为年轻护士把好关，做好传、帮、带，工作安排新老搭配，以老带新p各种急救物品做到定点放置，班班交接，做好记录，保持性能良好q继续对年轻护士进行“三基”训练，进一步提高护理业务水平 2012年4月5日护理部二0一二年第二季度护理质量考核情况通报一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。二、考核内容：基础护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长

6、工作质量；护理缺陷；护理“三基”理论和操作考核；病员满意度测评；手术室、供应室质量考核等。三、主要不足：1、基础护理：（1）晨晚间护理、生活护理不到位，有依赖家属完成的情况。（2）外科病区病室比较凌乱，不够整洁。2、消毒隔离：（1）护理人员诊间洗手做得不够。（2）有些科室医疗、生活垃圾分类不清。（3）部分科室消毒液没有注明更换日期；有的时候用后未及时盖上有的消毒器械浸泡液面不够。（4）少数护理人员对职业防护知识及锐器损伤处理方法、程序不够了解。（5）部分无菌消毒包内器械清洗不干净，有锈迹；有的包装不规范。（6）少数护理人员操作时不戴口罩，指甲过长。3、急救物品：（1）抽查部分护理人员对急救药品

7、、器械的使用知识不够全面，操作不够熟练。(2)有些科室急救药品缺没有及时补充，氧气袋空；急救药品检查核对不到位。（3）手术室麻醉药品管理不到位，无药品基数及交接记录4、科室（病区）管理： (1)部分科室管理不规范，病室欠整洁，物品较多。（2）办公区有生活用品，物品摆放凌乱。（3）病区报刊架上报纸和宣传资料不及时补充。（4）病区无病员管理制度。5、护理安全： （1）抽考部分护理人员对护理工作核心制度了解不够全面，对过敏性休克的处理程序了解不够。（2）病区卫生间冷热水管道无标识。（3）五月份前高危药品与普通药品未分开放置，无标识。（4）外科病区毒、麻药品管理不到位，两种药物同放在一个盒中，交班本未

8、随药品存放，少于基数的药品未注明原因。（5）少数护士抽药不干净，达不到规定剂量。（6）输液巡视卡记录滴速与实际滴速相差过大。6、健康教育：外科病区健康教育不到位，流于形式。7、护士长工作质量：（1）少数护士长台帐记录项目不全，记录不及时。(2)护士长对护士考核不严格，对本病区护理工作自查不到位，细节管理做的不够。8、护理缺陷：（1）个别护士对化疗药物知识了解不够，造成药物外渗处红、肿、热、痛增加病人痛苦。（2）有的护理记录未及时填写。（3）有的输液遗漏加药。9、护理文件书写： 交班报告书写内容过于简单，有的页面不整洁有污染；有的护士签名不规范；新毕业护士书写没有带教老师签字。10、供应室工作质

9、量：（1）供应室物品分类管理不够，工作流程中有逆反现象。（2）下收下送物品车污、洁未分开使用和及时消毒。（3）对各科室送消毒包未尽到认真检查责任，有的包过松；有的标签不规范；有的器械清洗不干净。11、护理工作满意调查：总体是好的，但是有的项目没有达到最佳，部分病人不知道责任护士姓名，不知道护士长姓名。12、护理“三基”考核：部分护理人员“三基”考核达不到合格线。（补考后才达到合格）四、原因分析：（1）护理人员素质参差不齐，人员性流动较大，新人多带教比较困难。（2）部分护理人员工作缺乏责任心，工作不按操作规程进行，无菌操作观念较差。（3）护理人员平时自我学习做的不够，对有些知识掌握不够牢固。护理

10、部业务培训后抓考核做的不够。（4）护士长管理缺乏力度，平时由于忙于日常工作，对年轻护士带教不够,对科室细节管理做的不够。（5）有的工作因条件限制需要医院领导协调。五、整改措施：（1）加强护士长管理能力的培训，可以通过外出学习，院内培训的方法，提高护士长的管理能力。（2）向医院领导建议，适当提高护士待遇，稳定护理队伍。适当增加护理人员编制。（3）继续加强护理人员的学习培训，并进行考核巩固学习效果。（4）继续加强安全意识教育，护理安全工作要警钟长鸣，科室个人要经常进行安全隐患排查，把不安全因素消灭在萌芽状态。（5）严格执行查对制度和消毒隔离制度。科室护士长要检查督促，护理部平时要深入科室检查督促，

11、并及时解决问题。（6）本部门不能解决的问题，向医院领导建议（7）继续加强供应室、手术室的管理。 护 理 部 2012、7、2护理部二0一二年第三季度护理质量考核情况通报一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。二、考核内容：基础护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测评；门诊、手术室、供应室质量考核等。三、主要不足：1、基础护理：（1）床单元不整洁，每天只做一次床铺整理（2）病人“三短六洁”没有做好，有点病人指甲比较长。2、消毒隔离：，（1）因为装修工作环境灰尘较多。有的科室紫外线灯管有。灰尘（2

12、）门诊输液室治疗盘不够清洁，止血带未执行一人一带。（3）少数护理人员对职业防护知识及锐器损伤处理方法、程序不够了解。3、急救物品：（1）抽查部分护理人员对急救药品、器械的使用知识不够全面，操作不够熟练。(2)有些科室急救药品周检查未执行双签名，氧气袋氧气不足；吸引器没有周检查记录。抢救车上无接线板。（3）有的科室湿化瓶、引流瓶未干燥保存。4、科室（病区）管理： (1) 部分科室管理不规范，病室欠整洁，物品较多。（2）处置室有生活用品，物品摆放凌乱。（3）床头铃应答速度慢。（4）部分护士操作不够规范。5、护理安全： （1）抽考部分护理人员对护理工作核心制度、交班内容、分级护理了解不够全面。（2）

13、外科病区管理不到位，内、外药物混放，（5）新护士较多，护理防范措施落实不到位时有差错发生。（6）生殖科配置甲醛存放在生理盐水瓶中，标志不明显。6、健康教育：健康教育不到位，病人不了解使用药物的副作用及注意事项。7、护士长工作质量：（1）少数护士长台帐记录项目不全，月报不及时。(2)护士长对护士考核不严格，对本病区护理工作自查不到位，有的月工作不能及时完成。8、护理缺陷：（1）个别护士操作没有认真执行“三查七对”有加错药，换错水，打错针现象。有的治疗护士给病人治疗时看错部位，增加病人痛苦。（2）有的护士配错消毒液，有的护士手术配合中误伤病人包皮。（3）有的输液巡视不够到位，造成病人自己拔针。9、

14、护理文件书写： 交班报告书写内容过于简单，有的页面不整洁有污染；有的护士签名不规范；新毕业护士书写没有带教老师签字。10、供应室工作质量：（1）供应室工作人员上班有时不戴工作帽。（2）下收下送物品车不清洁。11、护理工作满意度调查：调查20份，满意19份，比较满意1份。外科反映卫生员打扫卫生时间太早；开水瓶不够使用。12、护理“三基”考核：部分护理人员“三基”考核达不到合格线。（补考后才达到合格）四、原因分析：（1）护理人员素质不高，人员性流动较大，新毕业护士较多缺乏临床经验。（2）部分护理人员工作缺乏责任心，操作不执行“三查七对”。造成差错发生。（3）有的护理人员知识面不广，沟通能力较差，健

15、康教育不到位。（4）护士长管理工作不到位，有怕得罪人的现象。（5）因为装修，工作环境清洁度较差。五、整改措施：（1）抓好重点科室、重点人的管理，特别要加强对新毕业护士培训，提高她们的业务素质。（2）继续加强安全意识教育，护理安全工作不能放松，科室个人要经常进行安全隐患排查，制定防范措施。（3）认真学习护理核心制度，并严格执行。科室护士长要经常检查督促，护理部要深入科室指导工作，并及时解决问题。（4）继续加强护理文件书写质量管理，定期检查通报存在的问题，并及时改正不足。（5）考核工作与个人绩效挂钩。（6）满意度调查情况和相关科室沟通，需要解决问题向领导汇报。 护 理 部 2012、10、8护理部

16、二0一二年第四季度护理质量考核情况通报一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。二、考核内容：基础护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测评；门诊、手术室、供应室质量考核等。三、主要不足：1、基础护理：（1）床单元、床头柜上不整洁（2）部分生活护理不到位。2、消毒隔离：，（1）处置室有生活用品（2）手术室传递窗、药柜有灰尘，人流室用过的生理盐水放在操作台上未及时处理。（3）少数护理人员操作不戴口罩。（4）少数科室消毒液无标识，用后没有及时加瓶盖3、急救物品：（1）内科吸引器负压上不来(2)手术室急

17、救药品酚妥拉明过期，湿化瓶未干燥保存（3外科开口器、拉舌钳未消毒过期。4、科室（病区）管理： (1) 新毕业护士管理不够严格。（2）护士长未能按照要求严格考核护士。5、护理安全： （1）护士巡视病房不到位（2）部分护士三查七对执行不好，有小差错发生6、健康教育：护士对健康教育知识掌握不够，对疾病检查目的、药物副作用、出院等情况了解不够7、护士长工作质量：（1）少数护士长月报不及时。(2)护士长对护士考核不严格，对本病区护士迁就，门诊输液室护士长管理不到位，造成病人网上投诉。8、护理缺陷：（1）个别护士操作没有认真执行“三查七对”有错输液体情况。有的护士病人还有水就拔针。（2）有的输液巡视不够到

18、位，造成液体外漏。9、护理文件书写：（1）部分临时医嘱没有核对者签名。（2）有部分体温单项目填写不全。10、供应室工作质量：（1）工作区有生活用品。（2）工作人员对意外事件应急状态时护理程序不够了解。11、护理工作满意度调查：调查20份，满意16份，比较满意4份。12、护理“三基”考核：部分护理人员“三基”考核达不到合格线。（补考后才达到合格），极少数护士考试不遵守纪律。四、原因分析：（1）新进人员多，缺乏临床工作经验。（2）部分护理人员工作缺乏一定的责任心，操作时不能执行“三查七对”。造成差错发生。（3）中专学历护士掌握的知识面不全面，沟通能力较差，健康教育不到位。（4）护士长管理不够严格，

19、有迁就现象。（5）因为装修，工作环境清洁度较差。（6）护理部检查督促不够，处罚力度不够。五、整改措施：（1）加强对新毕业护士培训，提高她们的业务素质，重点是科室要实行传、帮、带。护理部加强培训，特别是技能操作。（2）继续加强安全意识教育，制定防范措施，确保护理工作的安全。（3）加强基础护理工作并检查督促。（4）继续加强护理文件书写质量管理，要求责任到人（5）严格考核工作，加大处罚力 护 理 部 护理部二0一三年第一季度护理质量考核情况通报一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。二、考核内容：基础护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工

20、作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测评；门诊、手术室、供应室质量考核等。三、主要不足：1、基础护理：（1）生活护理主动性差，部分住院病人指甲较长。（2）床单位欠清洁，电视柜上有餐具。2、消毒隔离：，（1）少部分科室无菌物品未注明开启时间，还有少部分无菌物品过期。（2）手术室传递窗、药柜有灰尘，人流室用过的生理盐水放在操作台上未及时处理。（3）少数紫外线导管有灰尘，无清洁记录。（4）部分科室治疗车，操作台不够清洁；处置室里有生活用品。（5）少数进入手术室人员衣着不规范，观看手术时没有带好口罩。（6）有时部分科室治疗废物分类不清，生活垃圾袋中混有棉签；拖把无标识。3、急救物品：（1）抽查部分新

21、来院护士对急救药品知识掌握了解不够。 (2)有的科室急救药品物品每周检查无双签名，近期药品无标识维修保养不到位。4、科室（病区）管理： (1) 有的病房陪客多，部分不够整洁，卫生间不够整洁。（2）个别病床没有床头卡。5、护理安全：（1）缺护理安全管理小组，护理安全隐患排查不及时。（2）部分新护士对职业防范知识了解不够。（3）少部分输液巡视卡输液不规范，实际滴速与记录滴速有误差，6、健康教育：少数护士对健康教育知识缺乏，所以指导病人不到位，造成部分病人不了解自己的疾病知识与用药情况。科内健康教育记录不全。7、护士长工作质量：（1）个别护士长月报告不及时完成，管理不到位台账完成不及时，记录不全面。

22、 (2)对科室的环境、细节管理不到位。（3）对科室人员管理不够严格，考核不到位。8、护理缺陷：（1）个别护士操作没有认真执行“三查七对”输液未结束就拔针。（2）实习护士管理不到位，换水不小心打碎输液瓶。9、护理文件书写：（1）部分临时医嘱没有核对者签名和核对不及时。（2）个别病历无住院号，体温单上记录不全，点线不清。（3）个别病区日报经常发生差错。 10、供应室工作质量：（1）工作人员上班不戴工作帽。（2）新进工作人员不熟悉程序，未能严格工作流程路线。（3）送物车无标志，未及时清洗消毒。11、手术室工作质量：（1）手术室对进出人员管理严格把关不够，无菌观念不强，通道门未随手关闭。（2）人流室护

23、士无菌操作观念不强；发现一只过期包。12、门诊工作质量：（1）输液室不够整洁，治疗车上有灰尘，紫外线导管有灰尘。（2）护士的核心制度了解不够全面，健康教育内容掌握不够全面。（3）输液巡视卡记录不规范。13、护理工作满意度调查：调查70份，满意66份，比较满意4份。14、护理“三基”考核：参加护士职称人员“三基”考试67人，10人达不到合格线。（补考后才达到合格），极少数护士考试不遵守考场纪律，带小纸条被没收。四、原因分析：（1）新进人员多，培训不到位，对许多知识掌握不够。所以工作中发生这样那样的问题。（2）部分护理人员工作责任心不强，操作时不能遵守“三查七对”的制度，所以发生造成差错。（3）护

24、士长管理不够严格，有迁就现象，造成存在问题整改不到位。（4）护理部检查督促不到位，处罚力度不够。（5）部分人员无菌观念不强，工作不按照流程执行。（6）科室护理质量控制小组没有认真履行工作职责。五、整改措施：（1）加强对新毕业护士培训，提高素质。4月份进行一次全院新进人员培训。（2）继续加强护理安全意识教育，重点排查安全隐患，确保护理工作的安全。（3）加强基础护理工作，特别要注重细节管理。（4）继续加强护理文件质量管理，要求责任到人，定期检查。（5）严格加强绩效考核工作，做到赏罚分明。护 理 部 2013年4月5日护理部二0一三年第二季度护理质量考核情况通报一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查

25、；月终质量委员会成员考核。二、考核内容：分级护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测评；门诊、手术室、供应室质量考核等。三、主要不足：1、分级护理：（1）1级护理病人全面执行生活护理不够到位，病区工作忙，人手不足时，生活护理由护士指导，家属完成。有时没能够按照分级护理要求巡视病人（2）责任护士对分管床位的病人尽心尽责不够，没有能够做好入院介绍，所以有的病人不了解自己的责任护士。（3）责任护士对分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以护理工作做的不到位。2、消毒隔离：，（1）抽查无菌包，发现有的器械上血迹没有清洗干净，有的

26、有锈迹。（2）有的科室紫外线灯管不清洁，有的记录不规范。（3）少数科室消毒液打开使用不写开瓶时间。（4）加药的注射器没能做到一加一针一管。（5）有的科室治疗台、治疗车不整洁，药品橱柜上有灰尘（6）供应室的消毒包日期书写有更改、不规范。3、急救物品：（1）有的科室少部分高危药品、近效期药品标识不全；有的护士长每周检查签名不及时；有的氧气包不够充盈。 (2)有的科室湿化瓶没有做到干燥保持；有的科室氧气用后没有及时关闭阀门；有的科室流量表不能正常使用；负压吸引器保养维护不够，有灰尘。有的科室开口器、拉舌头钳消毒过期。（3）少部分新护士对急救药品、器械性能不够熟悉。（4）有的卫生间水龙头无冷、热标识。

27、4、科室（病区）管理：(1) 护士长对科室管理不够严格，如病房管理、病员管理、陪客管理、物质管理。（2）科内组织业务学习，没有及时做好考核工作。（3）有的规章制度执行不到位。（4）有的科室台账完成不及时，记录不规范。5、护理安全：（1）各科室虽然每月进行护理安全隐患排查，但是深入程度不够，没有做到人人参与排查发言；有的科室排查记录不规范。（2）输液仍然存在安全隐患，如调节滴速不符合要求；有的没有做好宣教，病人自行调节滴速。（3）少部分护士对护理核心制度、护理应急预案、职业防护内容了解不全面。6、健康教育：健康教育不够到位，住院病人不了解自己的疾病知识与用药情况。部分科室健康教育记录不全。7、护

28、士长工作质量：（1护士长月报上报不及时，台账完成不及时，记录不够全面。 (2)病房管理不到位。（3）对科室人员管理、培训不到位，有的护士不能够执行规章制度。8、护理差错：（1）腔道介入治疗搞错时间，把90分钟，看成60分钟。（2）肌肉注射病人注射后晕倒。（3）换错水、配错药 、早拔针。（4）护理文件记录不及时、不准确；医嘱转抄错误；不及时核对。（5）给病人输液时，为了早下班，私自把病人的液体排掉，造成病人投诉，严重违法职业道德。9、护理文件书写：（1）部分护理文件书写不规范，医嘱核对不及时。（2）体温单楣栏项目填写不全。（3）输液巡视卡填写不规范，签名不容易辨认。 10、供应室工作质量：（1）

29、与科室交接无记录。（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清洁。（4）有时工作环境不够整洁，有生活用品。11、手术室（人流室）工作质量：（1）急救药品有过期，没有及时更换；护士长没能做到一周检查签名。（2）人流室管理不到位，氧气用后阀门不及时关闭；输液瓶无标签及执行时间，护士操作不戴口罩。（3）台账不够齐全12、门诊工作质量：（1）个别近效期药品无标识。（2）护士的核心制度了解不够全面，抢救流程不够熟悉。（3）加药没有做到一人一针一管，输液滴速调节不当。13、护理工作满意度调查：调查95份，满意90份，比较满意5份。 受表扬护士：陈 旭 何智丽 陈 丽 成 慧 张宝丽等14、

30、护理“三基”考核：参加护士职称人员“三基”考试98人次，14人达不到合格线，补考后全部合格；参加护师职称考试19人次，全部合格。四、以上存在问题原因分析：（1）护理核心制度培训不到位，部分护士工作缺乏责任心，所以工作中容易发生问题。（2）护理查对制度执行不好，所以时有差错发生。（3）部分护士消毒隔离，无菌观念不强，不能严格按照操作流程来进行各项操作。（4）护士流动性较大，给护理管理带来难度。（5）年轻新上担任护士长缺乏管理工作经验。（6）规章制度执行不好，或有制度没能按照制度执行。（6）护士长、护理部检查督促不到位。五、整改措施：（1）向领导建议提高护士待遇，稳定护理队伍，减少人员流动。（2）

31、继续加强护理核心制度学习考核。对新上岗护士做好岗前培训。（3）加强分级护理管理工作，做好病人生活护理，提高服务水平。（4）新上岗护士长分批送出去培训，提高管理水平。（5）继续抓好护理安全工作，经常进行安全隐患排查，减少差错的发生。（6）护理部平时加强检查力度，每天下临床进行宣传督促指导。 （7）加强考核力度，真正做到奖勤罚懒。护 理 部 2013年7月4日护理部二0一三年第二季度护理质量考核情况通报一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。二、考核内容：分级护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测

32、评；门诊、手术室、供应室质量考核等。三、主要不足：1、分级护理：（1）1级护理病人全面执行生活护理不够到位，病区工作忙，人手不足时，生活护理由护士指导，家属完成。有时没能够按照分级护理要求巡视病人（2）责任护士对分管床位的病人尽心尽责不够，没有能够做好入院介绍，所以有的病人不了解自己的责任护士。（3）责任护士对分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以护理工作做的不到位。2、消毒隔离：，（1）抽查无菌包，发现有的器械上血迹没有清洗干净，有的有锈迹。（2）有的科室紫外线灯管不清洁，有的记录不规范。（3）少数科室消毒液打开使用不写开瓶时间。（4）加药的注射器没能做到一加一针一管。（5）有的科室治疗台、

33、治疗车不整洁，药品橱柜上有灰尘（6）供应室的消毒包日期书写有更改、不规范。3、急救物品：（1）有的科室少部分高危药品、近效期药品标识不全；有的护士长每周检查签名不及时；有的氧气包不够充盈。 (2)有的科室湿化瓶没有做到干燥保持；有的科室氧气用后没有及时关闭阀门；有的科室流量表不能正常使用；负压吸引器保养维护不够，有灰尘。有的科室开口器、拉舌头钳消毒过期。（3）少部分新护士对急救药品、器械性能不够熟悉。（4）有的卫生间水龙头无冷、热标识。4、科室（病区）管理：(1) 护士长对科室管理不够严格，如病房管理、病员管理、陪客管理、物质管理。（2）科内组织业务学习，没有及时做好考核工作。（3）有的规章制

34、度执行不到位。（4）有的科室台账完成不及时，记录不规范。5、护理安全：（1）各科室虽然每月进行护理安全隐患排查，但是深入程度不够，没有做到人人参与排查发言；有的科室排查记录不规范。（2）输液仍然存在安全隐患，如调节滴速不符合要求；有的没有做好宣教，病人自行调节滴速。（3）少部分护士对护理核心制度、护理应急预案、职业防护内容了解不全面。6、健康教育：健康教育不够到位，住院病人不了解自己的疾病知识与用药情况。部分科室健康教育记录不全。7、护士长工作质量：（1护士长月报上报不及时，台账完成不及时，记录不够全面。 (2)病房管理不到位。（3）对科室人员管理、培训不到位，有的护士不能够执行规章制度。8、

35、护理差错：（1）腔道介入治疗搞错时间，把90分钟，看成60分钟。（2）肌肉注射病人注射后晕倒。（3）换错水、配错药 、早拔针。（4）护理文件记录不及时、不准确；医嘱转抄错误；不及时核对。（5）给病人输液时，为了早下班，私自把病人的液体排掉，造成病人投诉，严重违法职业道德。9、护理文件书写：（1）部分护理文件书写不规范，医嘱核对不及时。（2）体温单楣栏项目填写不全。（3）输液巡视卡填写不规范，签名不容易辨认。 10、供应室工作质量：（1）与科室交接无记录。（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清洁。（4）有时工作环境不够整洁，有生活用品。11、手术室（人流室）工作质量：（1）

36、急救药品有过期，没有及时更换；护士长没能做到一周检查签名。（2）人流室管理不到位，氧气用后阀门不及时关闭；输液瓶无标签及执行时间，护士操作不戴口罩。（3）台账不够齐全12、门诊工作质量：（1）个别近效期药品无标识。（2）护士的核心制度了解不够全面，抢救流程不够熟悉。（3）加药没有做到一人一针一管，输液滴速调节不当。13、护理工作满意度调查：调查95份，满意90份，比较满意5份。 受表扬护士：陈 旭 何智丽 陈 丽 成 慧 张宝丽等14、护理“三基”考核：参加护士职称人员“三基”考试98人次，14人达不到合格线，补考后全部合格；参加护师职称考试19人次，全部合格。四、以上存在问题原因分析：（1）

37、护理核心制度培训不到位，部分护士工作缺乏责任心，所以工作中容易发生问题。（2）护理查对制度执行不好，所以时有差错发生。（3）部分护士消毒隔离，无菌观念不强，不能严格按照操作流程来进行各项操作。（4）护士流动性较大，给护理管理带来难度。（5）年轻新上担任护士长缺乏管理工作经验。（6）规章制度执行不好，或有制度没能按照制度执行。（6）护士长、护理部检查督促不到位。五、整改措施：（1）向领导建议提高护士待遇，稳定护理队伍，减少人员流动。（2）继续加强护理核心制度学习考核。对新上岗护士做好岗前培训。（3）加强分级护理管理工作，做好病人生活护理，提高服务水平。（4）新上岗护士长分批送出去培训，提高管理水

38、平。（5）继续抓好护理安全工作，经常进行安全隐患排查，减少差错的发生。（6）护理部平时加强检查力度，每天下临床进行宣传督促指导。 （7）加强考核力度，真正做到奖勤罚懒。护 理 部 2013年7月4日护理部二0一三年第三季度护理质量考核情况通报一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。二、考核内容：护理质量专项检查：护士在岗履行职责；消毒隔离；急救器械完备状态；紫外线灯管、医疗废物专项；病室管理；输液及加药；仪器设备及保养；科室奖励资金使用管理；科室备用药品的存放及保养；护理文件书写；病区健康教育；责任护士工作质量；护理安全；护士长工作（台账）管理；分级护理；护理工作满意度

39、；门诊、手术室、供应室质量考核等。三、主要不足：1、分级护理：（1）部分护士在护理部抽考中，不了解分级护理的内容及护理措施。责任护士对分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以护理工作做的不到位。（2）晨、晚间护理工作不到位；病员管理不到位，有少数病员在病房抽烟，陪客睡病床现象。（3）生活护理主动性差。2、消毒隔离：，（1）抽查无菌包发现消毒指示卡书写不规范时间有更改，有的无责任人签名。（2）有的科室紫外线灯管不清洁，有的记录不规范。（3）有的医疗废物接受人未及时签字。3、急救物品：(1)有的科室近效期药品标识不全；喉镜灯不亮；个别科室插线板孔烧糊(2)有的科室湿化瓶没有做到干燥保持；有的科室氧气

40、用后没有及时关闭阀门；有的科室流量表不能正常使用；负压吸引器保养维护不够，有灰尘。有的科室开口器、拉舌头钳消毒过期。（3）少部分新护士对急救药品、器械性能不够熟悉。（4）有的卫生间水龙头无冷、热标识。有的科室紫外线灯擦拭登记不及时。4、科室备用药品存放和保管：(1) 个别科室高危药品中混放普通药品。少部分不同的药品放在同一药盒中（2）个别科室近效期药品无警示标识。（3）少部分药品。（4）手术室发现肾上腺素过期。5、输液及加药情况：（1）部分护理人员静脉输液加药未签姓名及时间。有的签名潦草，无法辨认。（2）少部分药液抽吸不干净，有残余药液。（3）极少数病人输液未用输液巡视卡。（4）输液滴速调节不

41、当，巡视卡上记录与实际滴速相差较大。6、工作治疗仪器的维护与保养部分仪器保养没有到位，有灰尘，保养记录不及时。7、护士长工作质量：（1）护士长月报、台账完成不够及时，记录不够全面。 (2)细节管理需要加强。（3）对科室人员管理、培训需要加强。 8、护理差错：第三季度发生差错6例，各科室及时上报，进行分析讨论。（详情见通报分析）9、护理文件书写：第三季度共检查归档病历18份，均为甲级。存在问题：体温单点线绘制有不规范，特别护理记录单病情记录不够详细。10、科室奖励基金使用情况： 大部分科室有收支记录，管理人员账目与现金人员分开，使用基本合理，但是妇科执行不好，每月都又分配到人，每月按照医院规定执

42、行。11、护理安全： 1、各科室有护理安全小组，但是每月安全隐患排查不到位，没能参会者人人发言。 2、特殊病人没有统一使用识别腕带和警示标识。 3、抽查护士对核心制度掌握不够，对职业防护知识缺乏12、护士长工作(台账)管理： 1、及时性、规范性不够。 2、个人学习笔记欠缺，有的人笔记没有记录。13、供应室工作质量：（1）消毒包标签填写不规范。 （2）和临床科室协调不够。14、手术室（人流室）工作质量：（1）有过期药品及消毒液更换不及时情况。（2）有的部位不够清洁，有灰尘。（3）科室人员协调不够好。15、门诊工作质量：护士应急能力不强，抢救流程不够熟练。健康教育做得不够。16、护理工作满意度调查

43、：共调查88份，满意78份，比较满意9份。四、以上存在问题原因分析：（1）护理核心制度掌握不牢固，所以部分护士工作中容易出现这样那样的问题。（2）平时护理查对制度执行不到位，所以时有差错发生。（3）部分护理人员工作缺乏责任心（4）护士流动性较大，加上新进人员学历职称较低，缺乏工作经验，给护理管理带来难度，。（5）有的科室工作协调性差，护士长管理不够严格，造成有的问题反复出现。（6）护理部督促不到位，惩罚力度不够。五、整改措施：（1）稳定护理队伍，减少人员流动，向医院领导建议适当提高护理人员待遇。（2）继续加强护理核心制度学习培训考核，严格落实护理查对制度。（3）加强科室之间工作协调。（4）继续

44、抓好护理安全工作，经常进行安全隐患排查，减少差错的发生。（5）继续加强督促考核力度，严格按照规章制度办事。护 理 部 2013年10月4日护理部二0一三年第四季度护理质量考核情况通报一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。二、考核内容：10月份总公司医疗质量督查；11月份综合质量考核；12月份护理专项检查。四、考核结果：考核结果分析、反馈、整改措施详情见检查通报另附：1、10月份护理质量检查记录2、11月份护理质量检查记录3、12月份护理专项检查记录护理部二0一四年第一季度护理质量考核情况通报一、 考核方式：1、护理部平时督查 2、护理质量委员会月终考核 3、护理质量专

45、项检查二、考核内容：护理质量专项检查：护士在岗履行职责；消毒隔离；急救器械完备状态；紫外线灯管、医疗废物管理；输液及加药；仪器设备及保养；科室备用药品的存放及保管；护理文件书写质量；病区健康教育；责任护士工作质量；护理安全；护士长工作（台账）管理；分级护理；护理工作满意度；门诊、手术室、供应室质量考核等。三、主要不足：1、护理安全：（1）部分新入职护士对护理核心制度、应急预案、职业防护的内容掌握不够全面（2）少数高危药品无警示标识（3）个别科室护理安全隐患排查不够认真深入2、消毒隔离：，（1）少数无菌溶液使用未标明开启时间（2）有的科室紫外线灯管清洁无记录或时间统计错误（3）有时治疗车、操作台

46、、部分仪器不清洁，有灰尘（4）个别科室处置室有生活用品，医疗垃圾中发现有生活垃圾（5）抹布未做到分色使用3、急救物品：(1) 少部分新护士对急救药品、器械性能等知识不够熟悉。(2)急救车上发现过期一次性用品4、科室备用药品存放和保管：(1) 个别科室高危药品无警示标识（2）手术室发现有过期药品5、输液及加药情况：（1）部分护理人员静脉输液加药未签姓名及时间。有的签名潦草，无法辨认。（2）少部分药液抽吸不干净，有残余药液。（3）极少数病人输液未用输液巡视卡。（4）输液滴速调节不当，巡视卡上记录与实际滴速相差较大。6、工作治疗仪器的维护与保养部分仪器保养没有到位，不常用的物品上有灰尘，保养记录不及

47、时。7、护士长工作(台账)管理：（1）少数护士长月报、台账完成不够及时，记录不够全面 (2)部分科室护士长对科室人员管理、培训不到位（3）科室业务学习考核不及时8、护理差错：第三季度发生小缺陷差错20例，各科室及时上报，进行分析讨论。（详情见通报分析）9、护理文件书写：（1）部分护理文书项目填写不全，有涂改，签名不规范(2)体温单点线绘制有不规范(3)交班报告内容不够全面10、供应室工作质量：（1）科室质控分析会不够深入，对存在问题分析简单 （2）护士有时上班不戴工作帽，工作场所有生活用品11、手术室（人流室）工作质量：（1）未能根据需求排班，对护士要求不够严格（2）人流室管理薄弱（3）发现过

48、期药品及物品 (4) 手术时手术间的门未关闭，不符合管理要求四、以上存在问题原因分析：（1）年轻护士对护理核心制度掌握不牢固，所以工作中容易出现问题。（2）护理查对制度执行不到位，所以时有缺陷差错的发生。（3）部分护理人员工作缺乏责任心或认真态度（4）护士不稳定，流动性较大，新进人员学历职称较低，缺乏工作经验（5）有的科室护士长管理不到位，同志之间工作协调性差。（6）护理部督促不到位，惩罚力度不够。五、整改措施：（1）稳定护理队伍，减少人员流动，向院领导建议适当提高护理人员待遇。（2）继续加强护理核心制度学习培训考核，严格落实护理查对制度。（3）护士长自身提高素质，有机会向领导建议，未取得护士

49、长岗位培训证书的护士长，分期分批送出去培训。（4）继续抓好护理安全工作，经常深入进行安全隐患排查，减少缺陷差错的发生。（5）继续加强督促考核力度，严格按照规章制度办事。护理部二0一四年第二季度护理质量考核情况通报一、 考核方式：1、护理部平时督查2、护理质量委员会月终考核3、护理质量专项检查4、总公司督查二、考核内容：护理质量专项检查：护士在岗履行职责；消毒隔离；急救器械完备状态；紫外线灯管、医疗废物管理；输液及加药；仪器设备及保养；科室备用药品的存放及保管；护理文件书写质量；病区健康教育；责任护士工作质量；护理安全；护士长工作（台账）管理；分级护理；护理工作满意度；门诊、手术室、供应室质量考

50、核；5月份总公司医疗质量检查等。三、主要不足：1、5月份总公司督查情况： 存在问题：（1）.缺护理文书标准册（有文字书写标准，缺各种单的标准样本）（2）治疗室外用消毒剂未专柜存放 （3）抢救车示意图与实际物品不符，车内物品未定位放置，有高浓度药物（10%氯化钾） （4）危险消毒剂（戊二醛、酒精）未上锁保管（5）手术室管理:门诊病人入手术室未更衣 无菌物品存放离地面小于15cm 无菌包布破损2个 棉纱布无使用记录器械与布类未分开包装 外用消毒剂未专柜存放无干热消毒设备（6）输液室、治疗室区域划分欠妥（7）供应室有器械清洗检测流程，无记录，院感科无月抽查记录（8）口腔科使用后的器械未保湿存放，高压

51、灭菌后的器械打开无时间，大于24小时原因分析：（1）有一部分是信息滞后，本地区以前没有要求（护理文书标准样本、抢救车内高浓度药物、戊二醛酒精未上锁保管等）(2)第6条是治疗室较小本身条件限制 (3)大多数科室的柜子无锁（4）口腔科人员消毒隔离意识不强，知识缺乏 （5）抢救车物品未做到“五定”要求整改措施：（1）召开护士长会议，布置整改工作（2）按照江苏省护理文书书写要求，护理部指定专人完成标准册的制定（3）全院根据抢救车“五定”要求进行整改，先在四病区做个模板。（4）外用消毒剂实行专柜存放，危险消毒剂上锁保存已经通知总务科装锁（5）手术室护士长对存在问题进行整改，有困难向护理部反映共同解决（6

52、）院感科加强口腔科人员的消毒隔离知识培训，提高认识及水平。（7）供应室器械清洗检测记录，院感科按照要求完成每月监测2、护理综合质量考核存在问题：（1）三病区、手术室护士长台账完成不及时（2）病区管理不到位，陪客多，物品多 （3）科室人员管理不到位，有的护士上班衣帽不整，主动服务不到位 （4）手术室备用药品、物品管理不到位，存储量大，冰箱内有冰棍（5）手术室戊二醛浸泡液面过低，器械在消毒液以上；二病区免洗消毒液过期；处置室有生活用品；部分科室氧气湿化瓶无消毒日期，无菌液体无开启时间。（6）供应室工作人员上班未戴工作帽，无菌包封口胶带不规范，打包间无消毒登记（7）抽查护士对护理分级管理、应急预案、

53、职业防护的内容了解不全面；部分护士对抢救药品的剂量、作用、副作用了解不够全面（8）体温单项目填写不全，部分临时医嘱执行未记录时间，交班报告书写不规范，个别护士签名潦草原因分析：（1）部分护士长因为忙不能按时完成工作任务；护士长对科室工作，人员管理不到位，手术室消毒隔离管理缺位（2）病房管理不到位 ，客观原因病人及陪客比较多，另一方面护士宣教管理也不到位，所以病室物品较多，有陪客睡床，衣服乱挂 （3）消毒隔离，无菌物品管理不到位（4）部分护理人员工作缺乏责任心，参加学习培训不认真，所以对相关制度、预案了解不够全面（5）护理文书书写不规范主要是部分护士工作不认真整改措施：（1）召开护士长会议，布置

54、整改工作（2）按照江苏省护理文书书写要求和护理部标准册执行（3）护士长加强管理工作，按时保质保量完成各项任务，包括病房管理（4）加强护士培训，提高责任心和业务水平（5）手术室人员加强无菌观念，提高消毒隔离管理水平3、护理缺陷（差错）情况原因分析：本季度全院发生护理缺陷共20例，虽然没有发生什么严重后果，但是有的给病人增加了痛苦，如提前拔针， 女病人导尿插错部位。这些问题存在安全隐患，必须引以为戒。为确保护理工作的安全，我们必须规定重视，护理部就这些存在问题进行汇总分析：（1）护理文书书写不规范6例：主要问题包括体温单项目填写不全；输液巡视卡填写签名不规范；输血不及时填写输血记录单；加药漏签名分

55、析原因主要是护士责任心不强，对护理文书书写的重要性认识不足。（2）无菌物品过期3例；主要发生在手术室，而且都是由护理部查房考核时发现，说明科室本身自查管理不到位。消毒隔离执行不到位。（3）漏发口服药2例；漏做治疗1例：三、四病区、妇科各1例，虽然及时补救到位，都是及时性没有做到，主要原因是工作责任心不全，没能做好查对工作。（4）处理执行医嘱缺陷2例：二、三病区各1例，临时医嘱转抄到长期医嘱执行单上；执行医嘱遗漏1例；都及时发现补救未发生不良后果。主要原因工作缺乏责任心，查对核对不到位。（5）输液未完提前拔针1例：妇科门诊1例，由于拔针前未认真核对，第四瓶水未挂就拔针，虽然补挂，病人多挂了1针。

56、（6）摆药未核对或不全2例：门诊、二病区各1例，静脉输液摆药未能认真核对医嘱，少摆药和摆错药，但是治疗前核对时发现，及时纠正，无不良后果。（7）测血搞错病人1例：四病区1例，由于测血糖前没有核对床号张冠李戴搞错病人，当时就及时纠正。（8）治疗操作不当2例：二病区1例，妇科1例，二病区为病人导尿误将导尿管插入阴道；妇科插导尿管时由于操作动作粗鲁损伤尿道出血。主要原因一方面由于操作不熟练，另一方面是操作手法不当，此外工作责任心比较差。整改措施：上述缺陷大多数及时发现立即纠正补救到位，但是各科室仍不可以掉以轻心，应引起高度重视，主要从以下几方面加强：（1）继续强化护理核心制度的学习和考核，特别是查对

57、制度的学习。（2）加强工作责任心教育。（3）加强护理操作训练，提高业务技能。（4）手术室要加强无菌物品的管理。护理部二0一四年第三季度护理质量考核情况通报一、考核方式：1、护理部平时督查2、护理质量委员会月终考核3、护理质量专项检查二、考核内容：护理质量专项检查：护士在岗履行职责；消毒隔离；急救器械完备状态；紫外线灯管、医疗废物管理；输液及加药；仪器设备及保养；科室备用药品的存放及保管；护理文件书写质量；病区健康教育；责任护士工作质量；护理安全；护士长工作（台账）管理；分级护理；护理工作满意度；门诊、手术室、供应室质量考核；三、护理质量考核分析整改情况存在问题：（七月份考核）1.泌尿科缺少感染

58、小组活动记录；门诊氧气湿化瓶无消毒日期；除妇科外的科室氧气管接头无清洁保护装置；二、四病区、手术室冰箱有食物。2.69根紫外线导管，19根不清洁有灰尘；消毒登记无记录或记录不全，四病区医疗废物登记不及时。3.输液巡视卡有的护士签名无法辨认；部分滴速记录和实际滴速相差较多，有一部分是护士调节好后病人自行调节。手术室送到病区的没有输液巡视卡记录；四病区部 病区部分第二瓶输液不能现配现用，加药过早；妇科、人流室部分加药没签名及时间；各科室密封瓶抽药有少量残留。4. 少数部分护士着装不规范，有未挂牌、未戴头花、未戴工作帽现象。5. 部分科室仪器未挂牌或人员调整后未及时换牌；仪器保养清洁不到位，部分仪器

59、有灰尘。主要原因是责任人工作不负责，平时没能按照规定保养仪器。6. 护士长月报二、三病区及时性执行欠缺；部分科室未能按照规定要求及格式完成；抽检部分人员学习笔记病区学习记录不全。7.交班报告内容简单，部分字迹不够清楚，交班报告日期填写不全或写错日期有涂改；有大小夜班同一人签名情况；体温单上血压记录不全，大便记录漏；住院号填写不 号填写不全；头孢他啶无皮试记录；二、三病区医嘱医护联系本未使用不全，四病区医生下午医嘱不写到联系本上；没有执业资格的业资格医生医嘱没有双签名；泌尿科 妇 泌尿科、妇科仪器治疗巡视卡已经使用，但是书写不规范。其中有的签名无法辨认。原因分析：1.消毒隔离的意识不强；护士长管理不到2.仪器保养分管责任人工作责任心不强，没能按照要求定期对仪器保养清洁。 3.输液巡视不到位，病人自行调节是因为宣教不到位。4.护理文书书写不规范主要是部分护士工作不认真重视程度不够；部分医护人员法律意识不强。整改措施：1.不清洁灯管及时用酒精纱布清洁，各种记录及时登记。具体责任人加强工作责任心。2.输液前对病人做好解释工作，不能自行调节，滴速加强输液巡视，及时发现问题；