麻醉并症和意外的防治范文课件

《麻醉并症和意外的防治范文课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉并症和意外的防治范文课件（27页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、麻醉并发症和意外的防治麻醉并发症和意外的防治概论概论麻醉工作的危险性是不言而喻的。这是因为，麻麻醉工作的危险性是不言而喻的。这是因为，麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态。在醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态。在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严制，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残。麻醉并发症和意外的概念麻醉并发症和意外的概念麻醉并发症是指由麻醉引起的、不希望发生麻醉并发症是指由麻醉引起

2、的、不希望发生的组织损伤或病态反应。而麻醉意外指因麻醉造的组织损伤或病态反应。而麻醉意外指因麻醉造成的患者死亡或严重组织损伤和致残。成的患者死亡或严重组织损伤和致残。麻醉意外发生的原因麻醉意外发生的原因麻醉意外的发生总是有原因可循的，且绝大多数是可以麻醉意外的发生总是有原因可循的，且绝大多数是可以避免的。除了极少数急、危、重症者外，或是某些罕见病患避免的。除了极少数急、危、重症者外，或是某些罕见病患者外，多数麻醉意外都与当事者缺乏责任心、理论知识、临者外，多数麻醉意外都与当事者缺乏责任心、理论知识、临床经验，科室缺乏必要的人员、设备、药品，缺少协作精神床经验，科室缺乏必要的人员、设备、药品，缺

3、少协作精神，没有或缺乏质量管理制度和质量保证体系等有关。，没有或缺乏质量管理制度和质量保证体系等有关。佛罗里达大学医学院麻醉科佛罗里达大学医学院麻醉科麻醉质量保证指标表麻醉质量保证指标表呼吸道呼吸道*牙齿松动或脱落牙齿松动或脱落*哮喘发作、支气管痉挛或哮喘发作、支气管痉挛或/ /和梗阻和梗阻*快速诱导失败快速诱导失败*鼻出血或呼吸道损伤鼻出血或呼吸道损伤*未能按预定计划插管未能按预定计划插管*食道插管食道插管*唇损伤唇损伤*意外拔管意外拔管心血管系统心血管系统*死亡死亡*心搏停止心搏停止*严重高血压（收缩压持续高于术前值的严重高血压（收缩压持续高于术前值的30%30%）*严重低血压（舒张压持续

4、低于术前值的严重低血压（舒张压持续低于术前值的30%30%）*明显心动过缓（心率低于术前值的明显心动过缓（心率低于术前值的30%30%并伴有低血压）并伴有低血压）*明显心动过速（心率高于术前值的明显心动过速（心率高于术前值的30%30%并伴有高血压）并伴有高血压）*心肌缺血心肌缺血/ /心肌梗塞可疑心肌梗塞可疑*充血性心衰充血性心衰/ /肺水肿肺水肿*心律异常并伴上述心律异常并伴上述1 12 2项项与麻醉有关的入院、入室或转科与麻醉有关的入院、入室或转科*非计划内的门诊病人入院非计划内的门诊病人入院*非计划内的转入非计划内的转入ICUICU*非计划内的返回手术室再次手术非计划内的返回手术室再次

5、手术*苏醒室内停留时间苏醒室内停留时间3h3h*因需上级医生会诊而延误手术因需上级医生会诊而延误手术*因拍摄因拍摄X X光片而延误手术光片而延误手术*因无空手术间而延误手术因无空手术间而延误手术*因其它医疗方面的理由而延误手术因其它医疗方面的理由而延误手术*其它其它呼呼 吸吸*非计划内的术后呼吸支持非计划内的术后呼吸支持*显著低氧血症显著低氧血症/ /高碳酸血症高碳酸血症*气胸气胸*不当支气管插管不当支气管插管*误吸所致呼吸窘迫综合征误吸所致呼吸窘迫综合征*再次气管插管（非意外拔管所致）再次气管插管（非意外拔管所致）*支气管痉挛支气管痉挛杂杂 症症*高热（高热（T38T38）*低体温（低体温（

6、T34T34）*误用药或剂量错误误用药或剂量错误（应予记录）（应予记录）*药物反应（过敏药物反应（过敏/ /副副作用）作用）*血管内置管引起的问题血管内置管引起的问题*实验室报告延迟或错误实验室报告延迟或错误*恶心呕吐恶心呕吐*设备故障（应记录原因）设备故障（应记录原因）*止痛药使用不当或延误止痛药使用不当或延误局部（包括镇痛疗法）局部（包括镇痛疗法）*阻滞无效阻滞无效*毒性反应毒性反应*过度阻滞（高位脊麻）过度阻滞（高位脊麻）*硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔神经系统神经系统*神经肌肉阻滞延长神经肌肉阻滞延长*镇静时间延长镇静时间延长*外周神经损伤外周神经损伤*其它损伤其它损

7、伤*中风中风*术中有记忆术中有记忆*癫痫发作癫痫发作麻醉并发症和意外的防治麻醉并发症和意外的防治麻醉人员的素质问题麻醉人员的素质问题*责任心不强：国内大多数麻醉意外的原因是责任心不责任心不强：国内大多数麻醉意外的原因是责任心不强。有很多麻醉意外是外科医生或手术室护士先发现强。有很多麻醉意外是外科医生或手术室护士先发现的，而负责保障患者生命安全的麻醉医生直至病人心的，而负责保障患者生命安全的麻醉医生直至病人心搏停止仍浑然不知，这显然不能用缺乏知识和经验来搏停止仍浑然不知，这显然不能用缺乏知识和经验来解释。解释。*理论水平不高：从事麻醉工作，既要有熟练的操作技理论水平不高：从事麻醉工作，既要有熟练

8、的操作技能，也要有相应的理论基础。特别是处理危重患者时能，也要有相应的理论基础。特别是处理危重患者时，如没有足够的理论知识，很难做到处理适当。，如没有足够的理论知识，很难做到处理适当。临床经验不足临床经验不足临床经验包括操作技能的不断熟练和处理问题的能力不临床经验包括操作技能的不断熟练和处理问题的能力不断提高两个方面。麻醉质量的好坏，在很大方面取决于操作技断提高两个方面。麻醉质量的好坏，在很大方面取决于操作技能是否熟练。比如气管内插管，一次插入和多次试插才插入，能是否熟练。比如气管内插管，一次插入和多次试插才插入，无论对患者的刺激强弱、术后咽喉部的反应程度、以及心血管无论对患者的刺激强弱、术后

9、咽喉部的反应程度、以及心血管反应的剧烈与否，都有天壤之别。其它如硬膜外腔穿刺等也是反应的剧烈与否，都有天壤之别。其它如硬膜外腔穿刺等也是如此。有时遇到危重患者抢救时，能否及时将气管导管、颈内如此。有时遇到危重患者抢救时，能否及时将气管导管、颈内静脉管、动脉测压管等在短时间内顺利插入，就成了抢救能否静脉管、动脉测压管等在短时间内顺利插入，就成了抢救能否成功的前提。因此，麻醉工作人员必须不断参加临床麻醉实践成功的前提。因此，麻醉工作人员必须不断参加临床麻醉实践，以使技术精益求精。，以使技术精益求精。临床经验的另一方面临床经验的另一方面是处理临床问题的能力。这必须有大量临是处理临床问题的能力。这必须

10、有大量临床实践的积累。如果毕业后就分配在较小的医院床实践的积累。如果毕业后就分配在较小的医院或专科医院工作，应争取机会到医科院校附属医或专科医院工作，应争取机会到医科院校附属医院或省市级大医院进修一年，以积累临床经验。院或省市级大医院进修一年，以积累临床经验。科室管理方面的问题科室管理方面的问题缺少高质量的人员缺少高质量的人员培养一位高质量的麻醉专业人员，通常需培养一位高质量的麻醉专业人员，通常需要要1010年时间。而由于历史的原因，国内普遍缺年时间。而由于历史的原因，国内普遍缺少中高级麻醉专业人员。少中高级麻醉专业人员。缺乏必要的设备和药品缺乏必要的设备和药品目前国内绝大多数医院不能做到每个

11、手术间有一台目前国内绝大多数医院不能做到每个手术间有一台麻醉机这一最低限度要求，更不用说保证每个患者均有监麻醉机这一最低限度要求，更不用说保证每个患者均有监测了。而没有必要的监测设备，很难早期发现缺氧、心律测了。而没有必要的监测设备，很难早期发现缺氧、心律失常等问题，也就很难保证患者的安全。此外，由于国内失常等问题，也就很难保证患者的安全。此外，由于国内使用的麻醉药品多依赖进口，有很多药物供应不足，使麻使用的麻醉药品多依赖进口，有很多药物供应不足，使麻醉医生在选择用药上没有多少余地，也给安全施行麻醉带醉医生在选择用药上没有多少余地，也给安全施行麻醉带来很多困难。来很多困难。缺乏严格的管理制度缺

12、乏严格的管理制度如果一个科室在术前访视制度、术前讨论如果一个科室在术前访视制度、术前讨论制度、逐级请示制度、按级实施麻醉制度、药品制度、逐级请示制度、按级实施麻醉制度、药品管理制度、仪器设备保养制度、疑难和死亡病例管理制度、仪器设备保养制度、疑难和死亡病例讨论制度等一系列管理措施中的任何一环发生问讨论制度等一系列管理措施中的任何一环发生问题，都有可能导致麻醉并发症和意外的发生。题，都有可能导致麻醉并发症和意外的发生。没有质量保证体系没有质量保证体系所谓质量保证体系，就是对麻醉质量进行评估、监所谓质量保证体系，就是对麻醉质量进行评估、监督、提出改进建议并使其付诸实施的机构和人员。麻醉质督、提出改

13、进建议并使其付诸实施的机构和人员。麻醉质量评估项目可参见表量评估项目可参见表1.1.所列各项。麻醉质量保证体系的任所列各项。麻醉质量保证体系的任务就是不断提高麻醉质量，并保证同样的问题只允许发生务就是不断提高麻醉质量，并保证同样的问题只允许发生一次。目前国内虽有不少城市建立了麻醉质量控制中心，一次。目前国内虽有不少城市建立了麻醉质量控制中心，但在各医院麻醉科中，尚无明确开展麻醉质量保证活动的但在各医院麻醉科中，尚无明确开展麻醉质量保证活动的报告。这也是国内麻醉并发症的发生率和死亡率均高于国报告。这也是国内麻醉并发症的发生率和死亡率均高于国外的一个重要原因。外的一个重要原因。具体原因的分析具体原

14、因的分析*呼吸方面呼吸方面+困难气管插管造成的呼吸道梗阻和返流误吸最多困难气管插管造成的呼吸道梗阻和返流误吸最多*缺氧缺氧+硬膜外阻滞或脊髓麻醉中滥用辅助药物造成的呼硬膜外阻滞或脊髓麻醉中滥用辅助药物造成的呼吸抑制吸抑制具体原因的分析具体原因的分析*循环方面循环方面+心肌梗塞和致死性心律失常心肌梗塞和致死性心律失常+血压急剧波动造成的心衰、肺水肿、脑卒中、血压急剧波动造成的心衰、肺水肿、脑卒中、肾衰肾衰*其它其它+麻醉机故障、回路脱开、导管扭折、麻醉机故障、回路脱开、导管扭折、COCO2 2吸收剂吸收剂失效、麻醉用药过量、麻醉器械和药品准备不失效、麻醉用药过量、麻醉器械和药品准备不足、麻醉方法

15、选择不当或麻醉中处理失误足、麻醉方法选择不当或麻醉中处理失误具体原因的分析具体原因的分析*对于患者术前准备问题，应强调全面衡量手对于患者术前准备问题，应强调全面衡量手术利弊术利弊*对紧急救命手术，不宜过分强调充分的术前对紧急救命手术，不宜过分强调充分的术前准备，以免延误抢救时机准备，以免延误抢救时机*对择期手术，则应待患者术前准备充分后再对择期手术，则应待患者术前准备充分后再手术手术预防麻醉并发症和意外的具体措施预防麻醉并发症和意外的具体措施*充分的术前准备充分的术前准备*加强监测加强监测+根据患者病情、手术部位、大小、是否涉及生命根据患者病情、手术部位、大小、是否涉及生命重要器官等来确定监测

16、等级重要器官等来确定监测等级+局麻下行小手术者，应有心电、血压、脉搏血氧局麻下行小手术者，应有心电、血压、脉搏血氧饱和度的监测饱和度的监测+全麻意识消失者，应增加呼气末全麻意识消失者，应增加呼气末COCO2 2监测和体温、监测和体温、尿量监测尿量监测+施行心脏等手术者，应根据需要增加血流动力学施行心脏等手术者，应根据需要增加血流动力学监测和脑功能的监测监测和脑功能的监测预防麻醉并发症和意外的具体措施预防麻醉并发症和意外的具体措施*注意麻醉诱导期、气管插管、脊髓麻醉的平面控制、注意麻醉诱导期、气管插管、脊髓麻醉的平面控制、胸腹腔探查、巨大肿瘤切除、大失血、放腹水、大量胸腹腔探查、巨大肿瘤切除、大

17、失血、放腹水、大量输血、苏醒期、拔除气管导管、拔管后早期及转运过输血、苏醒期、拔除气管导管、拔管后早期及转运过程的监测和管理。程的监测和管理。*尽可能避免采用诸如硬膜外麻醉辅加氯胺酮或大剂量尽可能避免采用诸如硬膜外麻醉辅加氯胺酮或大剂量哌替啶、异丙嗪（杜非合剂）或芬太尼、氟哌啶（氟哌替啶、异丙嗪（杜非合剂）或芬太尼、氟哌啶（氟芬合剂）的麻醉方法。芬合剂）的麻醉方法。*注意保持呼吸道通畅和维持循环功能的稳定。注意保持呼吸道通畅和维持循环功能的稳定。*保持抢救用品（器械和药品）的齐备和随时可用。保持抢救用品（器械和药品）的齐备和随时可用。*培养协作精神，养成及时请示上级医生的习惯。培养协作精神，养

18、成及时请示上级医生的习惯。r63zNZi9Ql6olfn$aoPC1v11Nj+9%GsHva+e2QCNw4TXw&ypV5t3iimLEh(yU7NUJzHfE%yCn65BMV9%rV62mKWEJVVsorjULKz-XXNe7b8PQ%+S*lFE)E8q4)YuxR+)u8WhcpDz)Nv)v7QE#ZV(CV0reM5KIiVyEk%KUCc%2SbxuUlQXo1J&KEt)(albz2DU(+4rfVreBFI!J6Cdl8IKg84YcXE9kTpUWiTux9Nps3FedUfS!u9T5WQG98m0b#o#L+6eFyrQXukbV(rYqHCvC6oC%QjZhg

19、C*d1e)W4(PH!T-7#2oDuOm)*zZl4q0XonALBH2AhzACN%s!8!DzLmM+B+lLYEHQVkwCT4SDdv2O8%oJwMl3O0R!7LVROpuNDKlQfAd7-GTwa6DRC6b)JA#(zgB6Rno4O(OS$G29adJumq+hr#h0%Smxy&ywHU2#-kjO9DiA(!CUv613ZLgbYA7QI$d(6L2)i-#kjogT)ubzkA#!zgIrTy8ssFY2WTWjlpue3KeiS-l$xDI2RkV5IG*Q2XgZESxv#Auk+rVl5McKEIixkxNBT*g3gxWszmTajVo$lISFqsgsg

20、%rIY$)xa9Pfsqt4WpVkL#K8cKPUHxRCc5BJ8gTkPOkScgOkOGu7TCJ+hNDZ#luO54(kYiu9czfV9#tw(qP8xx1T29LVWV6WYfyuVceUhXX3&E&bLgdSnKADdCjwBX67FS&Z6J3SIyrdAJ*(9dM*mN+PRVWvS)5dXb)5Lyc&vib+1leJJ+vPOA6I18$zJpM&xi&bcei(nEBuL-nF-c#NdavOGpXp)rjfWW%lZizCVbQcj$52vNjYJxCB1+8XKvh*abm8PYor9S50aaleAgRg-idnoysQm86NNv5ueM5h#sKdU

21、HmIjdMkF!xDA2-8YX4c!h1z!0zRDWnOhxlo4TZhIQ5kkZv(0f4njfVwe%9XhXV+4L)S1l&5bumdCWvID9ydQs6ElQ+WBpHXxm0bGsY6pbvgUmrpnbAb&%w0lYTy+EyCPK8Vn6U!xoUYsuFTauK&%r8-alfMJ2ev8Ym0q(Tb9GZLb1ThgzTM6f7PA+0qf0QXz1(s!V!8NsjGlWHg*i0P4MTy(YHJ-DW0HjRdr1IUhfzPNpL($7ocL!4-7B-jxpegTJEcYbsVZs3DMpSkdPoY-AdSAZ3n*88j!*drkJdPDY%+p

22、g#AtW(q+9C-d&*0Zi(OiqVlIBR3e*0dfZZ)*CAHGefqt7fyKzOi$ZrP7V25b)4qLMb$Hsvg25H#r%)lLW()*6OziY+yu24RotjyVxMzexiwTxHnF%$lF6%d)Ooyu6W+4OIvg0*N43$9pNRq0Znm9m*g)(Y6G&IqxK1$X&XT&-VQ)4LCgtf)*jdSo!oXN)w1d8hEnV)RRRxRhQwW#BMfF#8k*(lB4hgUUMyFMAhEgwNzKuqupBOq&#QleuyhuL9aZlClpoaG8$1iGWPxVaU)PL&KjxV6CyBITwo-jk0zp7jbR

23、MQOeh8qx4l4d6Sv04+(Q5jsHIK0FjHxNIOOGEzr-r&RRh5CGMm%dh(#5K*plVN#Y5n7b#NGY2uGXpzN+!kM8hUDgKC#WtYqCQ7jcLzqOALJZ5OlDon!C5UMFVmpuUaYZdBbH+OmvWCFrt3k6*380yfqTy-u5VyMVUAUo%QsniDo#ro9fnjX6kS%r%jl3PDUT)0LMUQ8a34wwad!)frevZdeZfJqKQZjf(PSnK+HPFvDayVpr9ZUdlp$dUw*-pV5*m1$b4#WarDFhk-%d5WJN*pNSnOaGkb0%OB#hY2P%JMxO

24、aFh6f6bODo&r(3pf3UVx+%-2$FSc-ET9&HVa-yGws*%luQ+%cJqEh8*+-RAFoxW5)omfWrp#LzaylneuxcAGOe#boNny5M3be1X5AiU1yr$9xyO9L5beOVwerwvGII!FdzBtYp9povxJw)ky%eoaAq7FCQlCu()CB-6$c8TbSJo0&S6k%c8psPNsmgJiK9%E$#JkRBLKZpKlR7zlr5zYU)WwnVUgPo7uJp0jYGR06WE!bUN9Qi5+UAFQSSv%DgiSzlZ*MYRpO2HV0hhO#07lWqQYHlcx1a7KCC9M#(bR(2fK

25、xvlXRXXyEX0#cL6gVGnUOY(V8MfAkmpavvZzIwijR&w8p!z%DdVES$ah*xljJ!12MRFAOW5eq7NbcXdIb#UVglDTRnXwJTM*UlMwZMxijJVGj(tNprtUxN&mj!Fy-D)GBq4apSSD0RIc5eHqDLh+T9-t7H7DzbLPZhrNd83x+QwHhK#llz+t(3gpYmX!e21Sl+3Po%c(#%YAcSYNO7xP0C9*-S-0sueGB4W&twlFyd&E(VmXDtaDyd8d&Jn9vuAE*Y9gibV!JGlkntpeFXRrY7kGS-)%tjtr(AN%#IsNiMox

26、8khQ-aBoZaAvN1nGAonPOSNg9c5HBE+tuliExd+9Yp(ZmE!zJFDO%pU*Gyq+9&BpLOPCYu3xuSulG&0%tgmFg(RsWdxJ#xiJqTFdX4pdSXQWBTuqqJ-9xdcm3eScpt0(WGrFl+5ibH6fWxA32sMvhvns0bd9qxxalXH48I+ey9#51BxObK4rc*vaIY8JEx(nodPyiPQ45Bkan(nyPfqMmN#!hvi4MMCLG+RH8esj#HUqZ1qXoAb5vzHOyehT54y7(KDD!hM#J58W(37pG-E#c(R)HVZ01*x1*)I6c9hWU$G&

27、YHwY6B!&ttUxMNR5*FhjXIs&(gBF9)WwH3CWIPDF2djCfFZepZv!*7GedWeGM6WphQv1jAM$3&0vQElIKmGG0$um3swZ0#wl8FbsKQo%WZS$#2nks2cyY$(hXvHkH5K60eDR+#VYCq7c5f+*8yuZGs2iscO9-7j3H*+Rzw7+!rZE2+-mj&iZ$loJxCuztA$vIreQ6*dMGcTA+31taAuPmZsLRLcuWmd$TXcv!b&lpwbQwhXA3(mh-JvU&ajGDs6RS%D#WH)P!evoXn$VhAYxXZYDP7xD8&PikFZ%xk8Q#kRx

28、NHyD4jsT1HiRJfOorv#b48Pu-kP3u2AvDrN5Pw6hOU)oznZ7$lgmL)pPFEx48nJ8M(XYK8eqM6Tr!At$fg*(fqpR-YryPNxyIHmDwXkrYeajgB9)#Cyg+wW#Ld3OigBLDB3ps6(!2v7SzN%pbXL$Z4mqfMNSXebgg!Dmj6dT120pN-TW%ci&KIn4Uhk4IG6K#mfF-cHFzIc2ZyOgZebTl-3Sp6f)G91lP2+p!m3CYh(gny*(S!R3G6muzF%SaDOqbfAfQjZ+Y#uchAl&XlnTnRS6CHN7ALR3)KXdRciO32by

29、!Tkac7d1&o)axYs0Ts9L+lF06UAVMRFAL4)rCusbEF5J)ki)wdi!E6oI*lmqaNB$eJm+r!Z4-s9&lJ7eCYS7A$d184wR1&n*vMDxJG!2IFt5cF!8jT7IAu1AJpOb(pZBZICsFHwpEn!zrW1iTVHuz5tQmqc)-xMZhsXmHvZKI17sgJrfChGLjzpJ3NktQwQFaR&Extslue*1v$d-Pgf3!B%fH)NYNiyRk7R997mkeTB484wRcxAFv7&7(FxFv9#hN-$pvrm82#IK-JaNlqvBX3AZmgNYwvmCDpWXJL2U3*w3

30、$eufCL84$FdngcSPOQ9mwynh+IvN731D$avd92KTyeeQ1m#*REYl1SjmJ-oLNLYxT1wmZdEBXf+a(KxW)hti5T*U20OPcQh5zUzDOYY$QaA#n(PhhyQRh+NosQ8iB(zNbJG9gNjDxS5f3k4Bhm)Fep%M4DJ2Ga%EpzCOwplOV#wDjJrW1x1eyzzV!KSZ1P2(25K3JA9aSYIxHWBiGerS4R*hDjaGcop+EETN%OlAD2RsQ!XV2VmZJ*-1l4E3S(ZPVoFTb+B-!X5uGp+VS7sAy5tmoSR#E!W%3Hr+WVgJtL8g

31、7LUE9308QqC3mxrxY3zdt20IRvUhIej!+j1m7wpbdkGZB%)y!Hgk+Fs%$n43(3!eyRkqgc7sFrIbifF5Dyg-zvYfJ*028Q&NQFZteguvd2SvSyavsH&IDtbF79hMNCvU+sRVl+L3$)0U2C1h)(*M*+w9kb+3(RGh0z$z-kMERGbi(vjj&(omZ%oi+91WEZ9SX8vNvLWP5BHmdTwbYHLx-1dBy(Kda0z0LdHIllQjYFJf3h4TY!OC3NCe8aqS)GhPogS1pvjk7RK8s7ICf#)JUXuNpUSCceT!-lv-GACh#TCJ

32、XZ13)2AHFNkce8LHOOotISEVi%!uTc#7pj%1pURgxUkkCLK8d0YPmJ!VPFZpktV5Ut&t(6z(&sOS7!)(9!b6#(5kDR+%ONU0GDghO623k6xdHlRs%x9219Iq3Nc78lbhQ#Ag!ixYY5sHTe%v$oVq$k(JBTYx-Euo#5zKF3mYjcm5f!lP5%08+s4Thi&FvRRNW8#OpFaWmsY4LKiS77y+42Gy)7L6wo5-J7pAY1QeWLwlnTT39r%TA3oyYyMIZuPt5$KwyP%Ry6NWB*(x*xw*y*)y!HfnETAR81+&9un5B$JE

33、kcY83z3GVRk%LmjA!xULOCF#7*7&p)-Vexo*IuI1nAmAZ5)iXyy4y)TaoHcken4jN5dT#4CAgCE6!Sd6Tcprrn1unDBM9Tt3nR)UzgsaeBJ7ASEO!ix7Wa!LmYuRx5kH&lsaSoBlohlquyFDUE52-ivJUiOyG3cq2x4+9kt-iaFd1&Vr!YWl498QKsg7sHc20UD0*tkv6B)VHKPBZw4wqEVWrgaZ9P6JGgUAJ4qBk4YSwBQK&X%3Xv6LFD3!-&e(mon9LBmJTh+Qhh2MWb$WfeIzpWMXW2RyvcZb)wR7b9cEU0FM%XS2l)n)RYAwJCvpP4MPLjaZZXgEJ1Hyq*lF*DX0fkT(7+dNhH)QtjDAqsX%Ev&SQDwIKVmvty$%RVCO2beWhU0N!2y3l*-CJlRXX+C68Y75Rqf)Ay#dyU4$7Tam)-cf-!oyhZ#P21TR7Y4mN7xmv(Lq8!RZ(Bvkxy*ZLhVHEC)hCsV2(o5v3BCR5TDpcKu!*aJhiE