临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松课件

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1、临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松抗菌药物临床应用实行分级管理抗菌药物临床应用实行分级管理门诊病人抗菌药物使用率不得超过门诊病人抗菌药物使用率不得超过20%急诊病人抗菌药物使用率不得超过急诊病人抗菌药物使用率不得超过40%微生物检验样本送检率不得低于微生物检验样本送检率不得低于30%住院病人抗菌药物使用率不得超过住院病人抗菌药物使用率不得超过60%1类切口抗菌药物使用率不得超过类切口抗菌药物使用率不得超过30%DDD（defined day dose）抗菌药物使用抗菌药物使用 强度力争控制在强度力争控制在40DDD以下以下临床医学

2、临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松定义采集定义采集后台采集后台采集定义公式定义公式运行报表运行报表多级显示多级显示抽查明细抽查明细网上平台网上平台实时监控实时监控按科室分布按科室分布卫生部药品监控指标卫生部药品监控指标临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松DDDDDD概念及其它概念及其它D Defined efined D Daily aily D Dose :ose :约定每日剂量约定每日剂量DDDDefined Daily Doses头孢他啶头孢他啶4克克+= ?庆大霉素庆大

3、霉素1 DDD+庆大霉素庆大霉素24万单位万单位阿莫西林阿莫西林1克克阿莫西林阿莫西林1 DDD头孢他啶头孢他啶1 DDD= 3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4g临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松药物名称（英文）药物名称（英文）药物名称（中文）药物名称（中文）DDD值值(WHO-ATC)DDD值值(C)给药途径给药途径备注备注Cefoperazone, combinations头孢哌酮钠舒巴坦头孢哌酮钠舒巴坦4.0gP*Piperacillin and Tazobactam哌拉西林钠他唑巴坦哌拉西林钠他唑巴坦14.0

4、gP*Azithromycin阿奇霉素阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺利奈唑胺1.2gP/OVancomycin万古霉素万古霉素2.0gOFluconazole氟康唑氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑伏立康唑0.4gP/OCefotaxime头孢噻肟头孢噻肟4.0gpCeftazidime头孢他啶头孢他啶4.0gPcefepime头孢吡肟头孢吡肟2.0gP酶抑制剂复合制剂计算酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌

5、药物分类及规定日剂量（卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDDDDD）常见药物的常见药物的DDDDDD值值临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松抗菌药物名称给药方案每日消耗量*DDD值每日DDD数头孢哌酮/舒巴坦1:1 2g q8h3g4g0.751:1 2g q6h4g1.02:1 3g q8h6g 1.52:1 3g q6h 8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h12g14g0.864.5g q6h16g1.14亚胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.750.5g q6h2.0g 1.01.0g

6、 q8h3g 1.51.0g q6h4g2.0* 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量每日消耗量不包括酶抑制剂的含量不同给药方案不同给药方案DDDDDD数的计算数的计算临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松DDDDDD概念及其它概念及其它关于关于DDDDDDlDDDDDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每每100100名住院病人抗菌药物消耗的名住院病人抗菌药物消耗的DDDDDD。l应用应用DDDDDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。进行的药物消耗调查只能显

7、示一个粗略的消耗情况。lDDDDDD值来源于值来源于WHOWHO药物统计方法合作中心提供的药物统计方法合作中心提供的 ATC Index ATC Index l对于未给出明确对于未给出明确DDDDDD值的药品，参考说明书值的药品，参考说明书临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度= =抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数） 100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数( (累计住院天累计住院天数）数） 抗菌药物消耗量（抗菌药物消耗量（累计累计DDDDDD数数） 所有抗菌药物所有抗

8、菌药物DDDDDD数的和数的和 某个抗菌药物某个抗菌药物消耗量消耗量= =每日消耗量每日消耗量用药天数用药天数用药人数用药人数DDDDDD值值：协定日剂量：协定日剂量( (defined daily doses, , DDD) )同期收治患者人天数收治患者人数同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数同期平均住院天数某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDDDDD数数= =该抗菌药物消耗量该抗菌药物消耗量DDDDDD值（克值（克/DDD/DDD值）值）DDDDDD数的计算数的计算临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松某个抗菌药物的某个抗菌

9、药物的DDD数数=该抗菌药物消耗量该抗菌药物消耗量DDD值（克值（克/DDD值）值）=该抗菌药物每日消耗量该抗菌药物每日消耗量用药天数用药天数用药人数用药人数DDD值（克值（克/DDD值值） = 该抗菌药物该抗菌药物每日每日DDD数数用药天数用药天数用药人数用药人数就某个抗菌药物而言，它的就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，值是固定不变的，但每日但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。数会因为日剂量不同而变化。计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。不包括酶抑制剂的含量。某个药物的某个药物的DDDDDD数的计算数的计

10、算临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松假如感染病科假如感染病科2011年年3月份出院月份出院80人，平人，平均住院日均住院日15天天 感染科总住院日（人天）感染科总住院日（人天）=15*80=1200人天人天出院病人使用的抗生素品种和量：泰能出院病人使用的抗生素品种和量：泰能（不包括西司他丁）（不包括西司他丁）200g，斯沃，斯沃120g， 舒普深舒普深600g，氟康唑，氟康唑100g总总DDD=泰能泰能200/2+斯沃斯沃120/1.2+头孢哌酮头孢哌酮400/4 +氟康唑氟康唑100/0.2=800DDD感染科感染科3月份出院病

11、人抗菌药物使用强度月份出院病人抗菌药物使用强度 =800DDD/1200人天人天*100=66.7临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松 卫生部抽查卫生部抽查100份出院病历，份出院病历，50份运行病历。根据计算公式：份运行病历。根据计算公式： 抗菌药物消耗量包括两个部分：抗菌药物消耗量包括两个部分：v 出院病历：所有抗菌药物的出院病历：所有抗菌药物的DDD数之和。数之和。v 运行病历：所有抗菌药物的运行病历：所有抗菌药物的DDD数之和。数之和。 同期收治患者人天数，也包括两个部分：同期收治患者人天数，也包括两个部分：v 出院病历：出

12、院病历：100位患者的住院日天数之和。位患者的住院日天数之和。v 运行病历：运行病历：50位患者的住院天数之和。位患者的住院天数之和。抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度= =抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松DDDDDD概念及其它概念及其它关于关于DDDDDD1.1.影响抗菌药物使用强度的因素影响抗菌药物使用强度的因素 剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数2.2.同期住院患者人天数同期住

13、院患者人数同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院同期住院 患者平均住院天数患者平均住院天数3.3.建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药物实际消耗量（物实际消耗量（累计累计DDDDDD数数）除以同期收治患者人天数。）除以同期收治患者人天数。临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松DDDDDD的影响因素的影响因素关于关于DDDDDDq 用药剂量用药剂量q 联合用药联合用药 （病情轻重、诊断的问题、用药水平的问题）（病情轻重、诊断的问题、用药水平的问题）q 平均住院日平均住院日q

14、 抽样误差抽样误差-随机（分层分类）随机（分层分类）q 统计有误（门诊消耗量、出院带药）统计有误（门诊消耗量、出院带药）临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松DDDDDD概念的理解概念的理解关于关于DDDDDD使用强度是群体样本的统计研究使用强度是群体样本的统计研究不是个体样本的研究不是个体样本的研究，是显示群体在一定计量单位内的消耗量是显示群体在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不是医疗质量的它只反映药品消耗情况，不是医疗质量的直接指标直接指标临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物

15、DDD俞云松俞云松整个医院一年的抗菌药物使用强度整个医院一年的抗菌药物使用强度DDD整个医院某月的抗菌药物使用强度整个医院某月的抗菌药物使用强度DDD某科室一年的抗菌药物使用强度某科室一年的抗菌药物使用强度DDD某科室某月的抗菌药物使用强度某科室某月的抗菌药物使用强度DDD 比较时需考虑感染的病种、严重程度、诊断水比较时需考虑感染的病种、严重程度、诊断水平、疾病基础情况等因素平、疾病基础情况等因素临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松DDDDDD概念的理解概念的理解关于关于DDDDDD使用强度越低越好？使用强度越低越好？患者平均住院天

16、数患者平均住院天数 单次使用剂量单次使用剂量 等等临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松规定只能使用低剂量规定只能使用低剂量-不能超过不能超过1个个DDD每个月规定每个科室的每个月规定每个科室的DDD指标，甚至指标，甚至指标到医疗组指标到医疗组根据根据DDD来选用抗菌药物品种来选用抗菌药物品种 氟康唑氟康唑400mg（2DDD） 伏立康唑伏立康唑400mg（1DDD） 临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松 一项使用大扶康对一项使用大扶康对6060例患者采取不同剂量的对照研究

17、结果例患者采取不同剂量的对照研究结果1010百分比百分比(%)(n=30)(n=30)10. Wolfgang G et al. J Infect 1993;26:133-146 临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松8. Pfaller M.A. Clin Microbiology Reviews,2006:435-447功率功率(%)3 根据三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果所作出的预测根据三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果所作出的预测临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用

18、抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松(%)8. Pfaller M.A. Clin Microbiology Reviews,2006:435-4474 三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松住院治疗总费用住院治疗总费用($1,000)足量治疗足量治疗*不足量治疗不足量治疗自自2002年年1月至月至2005年年1月，由美国月，由美国4所医学中心参加的回顾性队列研究，分析所医学中心参加的回顾性队列研究，分析192例非粒缺念珠

19、菌血症患者开始氟康唑治疗例非粒缺念珠菌血症患者开始氟康唑治疗的时间与治疗费用的关系的时间与治疗费用的关系*：足量治疗是指对于肾功能不全的患者，经验性给与氟康唑：足量治疗是指对于肾功能不全的患者，经验性给与氟康唑400mg。患者给与氟康唑的剂量分别为：。患者给与氟康唑的剂量分别为：200mg/kg ， 400mg/kg ，800mg/kg一项一项4所医学中心对所医学中心对192例非粒缺念珠菌血症患者例非粒缺念珠菌血症患者进行的回顾性队列研究结果进行的回顾性队列研究结果降低降低24%Garey KW et al.Int J Antimicrob Agents. 2007;29(5):557-62.

20、 P=0.008835.546.9010203040506070临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松 从医院全局角度，如何控制从医院全局角度，如何控制DDD数？数？v减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少无指征使用抗菌药物（减少人数）v减少不必要的联合用药减少不必要的联合用药v合理的抗感染疗程（减少天数）合理的抗感染疗程（减少天数）v减少院内感染的发生减少院内感染的发生 值得强调的是值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，

21、而应根据数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物病情和指南来合理使用药物如何合理降低如何合理降低DDDDDD临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药尽早查明感染病原，按患者感染病原微生物尽早查明感染病原，按患者感染病原微生物及药敏用药及药敏用药按患者病理、生理情况用药按患者病理、生理情况用药按药物体内、外药效和体内过程特点用药按药物体内、外药效和体内过程特点用药综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药临床医学临床医学合

22、理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松 非感染患者，不使用抗菌药物。非感染患者，不使用抗菌药物。 非细菌感染性疾病，病毒感染感染。非细菌感染性疾病，病毒感染感染。 细菌感染性疾病的及时诊断。细菌感染性疾病的及时诊断。临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松病人伴发热病人伴发热感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病毒病毒细菌细菌结核结核真菌真菌寄生虫寄生虫G GG G疗效好疗效好疗效不好疗效不好停药或降阶梯停药或降阶梯调调 整整根据耐药状况根据耐药状况经验性治疗经验性治疗取相应标取相应标本

23、进行病本进行病原学检测原学检测根据检测结果调整抗生素根据检测结果调整抗生素临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松 金华有一反复发热金华有一反复发热5年伴肝脾明显肿大病人年伴肝脾明显肿大病人 （追问病史：（追问病史：5年前，总共养了年前，总共养了10年奶牛）年奶牛） 全科病人发热近全科病人发热近2月，从余杭转来（卖羊肉串的）月，从余杭转来（卖羊肉串的）临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松MBB，男，男， 36岁，打工岁，打工贵州人，贵州人，2年前至宁波年前至宁波发热伴左肘部肿

24、块发热伴左肘部肿块1月余月余 临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松 T37.5度度 BP127/81mmHg HR108次次/分分 R18次次/分分 神志清，精神略软，颈软，巩膜皮肤未见黄染，两侧腋下有神志清，精神略软，颈软，巩膜皮肤未见黄染，两侧腋下有1CM大小淋巴结，质地中，无压痛，咽部无充血，扁桃体无大小淋巴结，质地中，无压痛，咽部无充血，扁桃体无肿大，肺部呼吸音清，未及明显干湿性罗音，心率肿大，肺部呼吸音清，未及明显干湿性罗音，心率108次次/分分，心律齐，未及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝区叩痛，心律齐，未及杂音，腹平软

25、，无压痛及反跳痛，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性。四肢肌力阴性，移动性浊音阴性。四肢肌力V级，级，左上肢肿胀明显，左上肢肿胀明显，左肘上及左前臂分别见一大小约左肘上及左前臂分别见一大小约5cm*2cm和和3cm*2cm的包块的包块，质硬，表面红肿，有压痛，质硬，表面红肿，有压痛，表面无破溃，表面无破溃，左手背部及右前左手背部及右前臂、右手背部臂、右手背部1cm*1cm大小包块，质硬，表面发红，大小包块，质硬，表面发红，无压痛无压痛，表面无破溃，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。，表面无破溃，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药

26、物DDD俞云松俞云松临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松时间时间WBCN%CRP其他其他8.2914.281.86.289.617.465.49.815.673.926.43血培养阴性血培养阴性9.1617.88236.979.1820.790.2121.1临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松 2011.9.8宁波市宁波市DE医院：医院：左肘关节左肘关节MRI平扫示左肘关节内上方肱三头肌平扫示左肘关节内上方肱三头肌内占位，炎症？肿瘤？左上臂内侧多发淋巴结内占位，炎症？肿瘤

27、？左上臂内侧多发淋巴结肿大伴皮下软组织水肿。肿大伴皮下软组织水肿。肺部肺部CT未见明显异常。未见明显异常。临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松B超：左上臂自述隆起处扫查：见皮下脂肪超：左上臂自述隆起处扫查：见皮下脂肪组织深面可见范围约组织深面可见范围约5.43*1.34*2.09cm不均不均回声区，界欠清，内回声不均，血供略丰回声区，界欠清，内回声不均，血供略丰富。富。考虑：左上臂自述隆起处皮下脂肪组织深考虑：左上臂自述隆起处皮下脂肪组织深面不均回声区，面不均回声区，炎性病变待排炎性病变待排。临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制

28、抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松 患者，年轻男性，发热伴皮下肿块，有红痛患者，年轻男性，发热伴皮下肿块，有红痛1月；既往无月；既往无特殊病史特殊病史 先后使用多种抗菌药物无好转（克林霉素、阿莫西林、先后使用多种抗菌药物无好转（克林霉素、阿莫西林、氨氨曲南、舒普深、头孢西丁曲南、舒普深、头孢西丁、左克、莫西沙星、左克、莫西沙星、甲硝唑甲硝唑间间断使用激素，体温及肿块有间歇性变化）；断使用激素，体温及肿块有间歇性变化）； 体检：左肘部肿块明显，大小约体检：左肘部肿块明显，大小约5*2CM大小，局部发红大小，局部发红，有压痛，左侧上臂有约，有压痛，左侧上臂有约3*2CM，两

29、侧上臂均有约，两侧上臂均有约1CM大小的皮下结节。大小的皮下结节。 血常规白细胞，中性粒细胞升高，血常规白细胞，中性粒细胞升高，CRP等进行性升高；等进行性升高； 影像学提示炎症可能影像学提示炎症可能临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松A.感染感染B.非感染非感染A1：普通细菌感染：普通细菌感染A2：特殊病原体感染：特殊病原体感染 B1：结缔组织疾病：结缔组织疾病B2：肿瘤性疾病：肿瘤性疾病临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松感染感染A1普通细菌感染普通细菌感染-MRSA

30、?继续追踪当地穿刺液的培养；继续追踪当地穿刺液的培养；抗炎：抗抗炎：抗MRSA药物药物病原：血培养，肿块脓液涂片培养？病原：血培养，肿块脓液涂片培养？MRSA：其他部位有无感染，炎症评估，：其他部位有无感染，炎症评估，治疗效果治疗效果临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松分枝杆菌：结核（硬红斑）？分枝杆菌：结核（硬红斑）？ 非结核分枝杆菌：非结核分枝杆菌：奴卡菌：奴卡菌：放线菌：放线菌：真菌：真菌：足菌肿足菌肿寄生虫：寄生虫：肺吸虫、囊虫病、裂头蚴、弓形虫肺吸虫、囊虫病、裂头蚴、弓形虫感染感染A2特殊病原体感染特殊病原体感染龟分枝杆菌

31、龟分枝杆菌海分枝杆菌海分枝杆菌脓肿分枝杆菌脓肿分枝杆菌溃疡分枝杆菌溃疡分枝杆菌偶然分枝杆菌偶然分枝杆菌血常规分类、血常规分类、PPD试验、组织病理学试验、组织病理学临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松结缔组织病：红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎结缔组织病：红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎结节性多动脉炎、韦韦格纳氏肉芽肿格纳氏肉芽肿、巨细胞动脉炎、干燥综合、巨细胞动脉炎、干燥综合征、变应性血管炎、贝赫切特氏病、征、变应性血管炎、贝赫切特氏病、结节结节性非化脓性发热性脂膜炎性非化脓性发热性脂膜炎、SWEE

32、T综合征综合征（急性发热性嗜中性皮肤病）（急性发热性嗜中性皮肤病）血管炎相关抗体、血管炎相关抗体、ESR、免疫球蛋白、补体、免疫球蛋白、补体、组织病理学组织病理学临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松实体肿瘤：实体肿瘤：肉瘤？转移性肿瘤？肉瘤？转移性肿瘤？血液系统肿瘤：淋巴瘤？血液系统肿瘤：淋巴瘤？组织病理学、骨髓活检？组织病理学、骨髓活检？临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松皮肤软组织感染？继发败血症？皮肤软组织感染？继发败血症？ 不典型病原体感染？不典型病原体感染？血管

33、炎血管炎肿瘤性疾病：淋巴瘤？肿瘤性疾病：淋巴瘤？临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松1.治疗：抗炎，利奈唑胺治疗：抗炎，利奈唑胺SMZ2.炎症的评估：血常规炎症的评估：血常规,CRP，NAP，PCT3.继续追踪当地穿刺液的培养继续追踪当地穿刺液的培养4.继续查找病因：血培养，血管炎相关指标，继续查找病因：血培养，血管炎相关指标， PPD，骨髓常规活检培养，淋巴结，骨髓常规活检培养，淋巴结B超及肿块超及肿块B超超，皮肤科及外科会诊活检，皮肤科及外科会诊活检5.寻找有无其他部位的感染：心超等寻找有无其他部位的感染：心超等临床医学临床医学

34、合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松病病 情情 变变 化化 利奈唑胺利奈唑胺SMZ皮肤活检皮肤活检 骨髓检查骨髓检查1.仍有发热，体温一般仍有发热，体温一般在在38.5左右，基本使用左右，基本使用退热药物退热药物2.肿块疼痛明显，使用肿块疼痛明显，使用曲马多止痛曲马多止痛3.双上肢有新发肿块，双上肢有新发肿块，右侧肘部新发病灶（与右侧肘部新发病灶（与左边几乎对称位置）。左边几乎对称位置）。（皮下多发包块，似乎（皮下多发包块，似乎沿血管分布）沿血管分布）临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松

35、临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松继续发热及疼痛中继续发热及疼痛中皮肤活检口头报告中性粒细胞浸润？皮肤活检口头报告中性粒细胞浸润？当地培养阴当地培养阴性性病情变化病情变化抗炎改用莫西沙星抗炎改用莫西沙星SMZ外科会诊认为肘部肿块淋巴结可外科会诊认为肘部肿块淋巴结可能性小，而且离尺神经附件，手术能性小，而且离尺神经附件，手术极易损害神经，建议等皮肤病理，极易损害神经，建议等皮肤病理，有另处明显肿块再行活检有另处明显肿块再行活检等皮肤活检病理结果等皮肤活检病理结果临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制

36、抗菌药物DDD俞云松俞云松临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松发热继续发热继续肿块继续肿块继续疼痛继续疼痛继续我们还能做什么？我们还能做什么？没地没地下下手！手！抗炎无效抗炎无效!病情尚在进展病情尚在进展!病理初步报告没有特病理初步报告没有特别阳性发现别阳性发现!进一步取病理很困难进一步取病理很困难!临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松双侧上臂内侧肌间可见条状低回声，右侧范围约双侧上臂内侧肌间可见条状低回声，右侧范围约5.65*0.81cm，左侧范围约，左侧范围约5.18

37、*1.10cm，CDFI内血流信号稍丰富。左侧低回声旁可见数枚低回声结节，界清，轮廓规则，皮内血流信号稍丰富。左侧低回声旁可见数枚低回声结节，界清，轮廓规则，皮髓质分界清，其一大小髓质分界清，其一大小1.24*0.48cm。左侧腕背部桡侧见范围约左侧腕背部桡侧见范围约4.93*0.50cm的条索状低回声，的条索状低回声，CDFI内血流信号稍丰富。内血流信号稍丰富。右侧大腿自述肿块处可见条索状低回声，粗细不均，较粗处约右侧大腿自述肿块处可见条索状低回声，粗细不均，较粗处约0.14cm。 结论：结论： 1.双侧上臂内侧、左侧腕背部桡侧、右侧大腿条索状低回双侧上臂内侧、左侧腕背部桡侧、右侧大腿条索状

38、低回 声，考虑声，考虑肿胀神经肿胀神经，提示炎性病变提示炎性病变 2.左上臂条索状低回声旁淋巴结可见左上臂条索状低回声旁淋巴结可见肿胀神经肿胀神经麻风病？麻风病？临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松皮肤活检：表皮无殊，真皮全层及皮下组织血管周围较多泡沫皮肤活检：表皮无殊，真皮全层及皮下组织血管周围较多泡沫状组织细胞、淋巴细胞，较多中性粒细胞浸润，皮下组织坏死，状组织细胞、淋巴细胞，较多中性粒细胞浸润，皮下组织坏死，大量血管壁破坏，可见大量血管壁破坏，可见泡沫状细胞吞噬中性粒细胞现象泡沫状细胞吞噬中性粒细胞现象。抗酸抗酸染色阳性染色阳

39、性。麻风待排。麻风待排。临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松1. 麻风病专科医院诊断：多菌型麻风（可能是瘤麻风病专科医院诊断：多菌型麻风（可能是瘤型）伴麻风反应型）伴麻风反应2.治疗：服用甲强龙治疗：服用甲强龙40MG QD1周后改用周后改用30MG QD MDT方案（方案（利福平利福平RFP600mg每月每月1次次，监服；氨苯砜，监服；氨苯砜 DDS100mg/d，自服；氯法齐，自服；氯法齐明明 B663 300mg每月一次监服和每月

40、一次监服和50mg/d自服。自服。疗期疗期24个月个月 ）。临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松一类切口能不用的尽量不用一类切口能不用的尽量不用能用一次的不用一天能用一次的不用一天临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松病原未查明的严重感染病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的混

41、合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织其他加用易于渗入某些组织(如如CNS,骨骨)的药，以更好的控制感染的药，以更好的控制感染临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松根据药敏选舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物根据药敏选舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物多重耐药多重耐药(MDR)敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药物内酰胺类或其他抗菌药物 非多重耐药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗

42、选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础的联合治疗XDR/PDRAB2012年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松TapperHilfMendelsonIgraKuikkaDoes combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis Lancet Inf

43、ect Dis 2004; 4: 5192768.1826.5726.6713.3326.8379.4146.5144.4414.29400 0102030405060708090100死亡率（%）联合用药单药治疗临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松 再以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了再以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了不同不同方案方案治疗胆道感染的疗效。治疗胆道感染的疗效。v 治疗组：哌拉西林治疗组：哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5 q8hv 对照组：头孢曲松对照组：头孢曲松2.0 qd + 奥

44、硝唑奥硝唑 1g qd。v 治疗组和对照组的临床治愈率分别为治疗组和对照组的临床治愈率分别为89.3%和和88%，没有差异。，没有差异。 每日累计每日累计DDD数：数：v 治疗组：治疗组：12/14=0.857v 对照组：对照组：2/2+1/1=2 （头孢曲松（头孢曲松DDD值值2g，奥硝唑奥硝唑DDD值值1g） 单药方案的单药方案的DDD数明显低于联合方案。数明显低于联合方案。 单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据基于循证医学证据)Med Clin (Barc) 2003;121(20):761-5临床医学临床医学合理使用抗菌

45、药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松 以印度的以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案研究中使用的抗感染方案1为例。为例。v 治疗组：头孢哌酮治疗组：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(1:1)单药，单药，2-8g/天。天。v 对照组：三代头孢联合方案对照组：三代头孢联合方案 头孢他啶头孢他啶2-6g/天天+阿米卡星阿米卡星15mg/Kg/天约天约0.9g/天天+甲硝唑甲硝唑1.5g/天）。天）。v 两组治疗方案疗效相当。两组治疗方案疗效相当。 计算每日的累计计算每日的累计DDD数。数。v 治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天天(头孢哌酮头孢哌酮

46、2.5g/天天)计算，计算， DDD数数=2.5/4=0.625。v 对照组：按照头孢他啶对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物天计算，三种抗菌药物 DDD数数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。 单药方案的单药方案的DDD数明显低于联合方案数明显低于联合方案Surgical Infections 2008,9(3):367-376临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松57非非HIV感感染、非移染、非移植患者植患者治疗方案治疗方案疗程疗程证据证据诱导治疗诱导治疗 AmBd(每日每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧

47、啶氟胞嘧啶(每日每日100 mg/kg)4周周aB-II AmBd(每日每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶氟胞嘧啶(每日每日100 mg/kg)6周周bB-II AmBd(每日每日0.71.0 mg/kg)6周周cB-II 脂质体脂质体AmB(每日每日3-4 mg/kg)或或 ABLC(每日每日5 mg/kg)+氟胞嘧啶氟胞嘧啶4周周dB-III巩固治疗：巩固治疗：氟康唑氟康唑(每日每日400 mg)8周周B-III维持治疗：维持治疗：氟康唑氟康唑(每日每日200 mg)6-12个月个月B-IIIa 无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、治疗无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫

48、抑制、治疗2周后周后CSF培养阴性的脑膜炎患者治疗培养阴性的脑膜炎患者治疗4周，在治疗的后周，在治疗的后2周，可以改用周，可以改用AmB脂质体剂型代替脂质体剂型代替AmBd治疗。治疗。b 合并神经系统并发症的患者，或治疗合并神经系统并发症的患者，或治疗2周后周后CSF培养未阴转者，延长诱导治疗时间至培养未阴转者，延长诱导治疗时间至6周。周。c 不能耐受氟胞嘧啶的患者。不能耐受氟胞嘧啶的患者。d 不能耐受不能耐受AmBd的患者。的患者。IDSA隐球菌病治疗指南隐球菌病治疗指南(2010年年)临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松临床医学

49、临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松PK/PD靶值：疗效最大化所需要的靶值：疗效最大化所需要的 %TMIC v头孢菌素类头孢菌素类60%70% v青霉素类青霉素类50% v碳青霉烯类碳青霉烯类 40% v4050临床疗效：临床疗效：85以上以上v6070 最佳细菌学疗效最佳细菌学疗效Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用

50、抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松MIC90Dreetz M et al. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:105-109.亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南（常规剂量：（常规剂量：0.5 Q6H0.5 Q6H；最少剂量：；最少剂量： 0.5 Q8H0.5 Q8H）TMICs 40%以上以上临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松 CMSS4个年度对个年度对2573株肠杆菌科株肠杆菌科细菌细菌MIC0510152025303540450.010.02 0.030.060.130.250.51

51、248163264128256MICPercentage of IsolatesMeropenemImipenemMIC Distribution to Two Carbapenems of P. aeruginosa from 23 U.S. Hospitals (n=652)2008 CMSS Data on file临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MIC分布比例分布比例按照头孢哌酮计算按照头孢哌酮计算MIC分布分布临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD

52、俞云松俞云松被被抑抑制制不不动动杆杆菌菌累累计计%舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.按照舒巴坦计算按照舒巴坦计算MIC分分布布临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松MIC：64mg/LMIC：16mg/LMIC：32mg/L临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松患者，男，患者，男，5757岁，岁，上腹痛伴皮肤发黄上腹痛伴皮肤

53、发黄2020天天急诊放置左肝内急诊放置左肝内PTCDPTCD， PTCDPTCD引流液培养：大引流液培养：大肠埃希菌（肠埃希菌（ESBL+ESBL+）诊断：化脓性胆管炎，诊断：化脓性胆管炎，PTCDPTCD内引流术后，痛风内引流术后，痛风，糖尿病，肢体动脉闭塞症，高血压，糖尿病，肢体动脉闭塞症，高血压临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松WBC 11.2WBC 11.2* *109/L109/L，N 89%N 89%CRP 97.5mg/LCRP 97.5mg/LTB/DB 258/171umol/LTB/DB 258/171umol

54、/L美平美平+万古万古临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦3g3g，q6hq6h 磷霉素磷霉素4g4g，q8hq8h临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松舒普深舒普深 3.0g Q6HCSF：WBC 2000，N 97.5%鲍曼鲍曼临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松Curr Op

55、in Infect Dis 17:533540临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松 合理的疗程有利于减少，减少住院天数和医疗费用。合理的疗程有利于减少，减少住院天数和医疗费用。 长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将增加。如碳青霉烯类药物长期使用易继发真菌感染。增加。如碳青霉烯类药物长期使用易继发真菌感染。 反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致DDD数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外数增加。此外，为了控制二重感染，患者将

56、额外使用抗感染药物，也将增加使用抗感染药物，也将增加DDD数。数。临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松 抗菌药物使用强度管理是宏观控制。抗菌药物使用强度管理是宏观控制。 不必要使用的一定不用。不必要使用的一定不用。 需要使用高剂量的一定高剂量。需要使用高剂量的一定高剂量。 需要联合的仍联合。需要联合的仍联合。 通过抗菌药物的合理应用，来控制抗菌药物使用强度通过抗菌药物的合理应用，来控制抗菌药物使用强度 感染病人的安全和康复仍是第一位的。感染病人的安全和康复仍是第一位的。临床医学临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD俞云松俞云松谢谢！谢谢！