病历书写质控管理持续改进措施

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1、 2014年病历书写质控管理持续改进措施 一、病历书写总体质控目标 严格执行病历质控标准，应归档病历的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零。 二、病历书写质控与持续改进（一）目前病历质控工作中存在的主要问题：1、重视形式，忽视内涵，从而造成核心制度落实流于形式;2、医院管理不严，未严格执行相关规章制度。3、科室质控小组未认真负责，质控力度不够。 4、医务人员知识缺乏，主要缺乏中医知识。5、病历质量监控流程不规范。(二）上年度病历书写中存在的主要问题1、主要诊断错误，与病情不符。2、入院记录：书写医师资质不够。3、长期医嘱带教漏签字.4

2、、病程记录超时限。 5、上级医师查房记录过简，内容千篇一律，无疗效分析、无具体治疗措施，对治疗无指导意义。 6、个别医生的病历字迹潦草，页面不整洁。 7、中医辩证分型千篇一律。 8、中医病历鉴别诊断欠妥，辩证过于简单，内容不够全面。（三）对以上问题进行原因分析1、医师缺乏认识，主要缺乏中医方面的知识。2、部分医生工作责任心不强，马虎大意;3、院领导重视程度不高，科室领导把关不严;4、质控人员未认真负责，质控力度不够。（四）制定持续改进措施及实施方案1、加强业务学习，医务科应加大培训力度，改进培训方式。2、院领导及科室领导要提高认识程度，严格管理，制定配套的奖惩措施。3、加大培训力度，制订相应可

3、行的培训计划，改进培训方式。4、完善院科三级病历质控管理体系。5、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；6、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。7、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。 二一四年一月十二日 一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观

4、性，并保证医疗行为的可追溯性。（一）病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求. （二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供原始素材，为临床教学提供生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严

5、要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 （三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证;（2）自我保护的工具;（3）法庭上的证据; 2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵;（2）重视签字，忽视沟通;（3）重视计费，忽视记录;（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式. 3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量；（2）医生眼中的病历质量；（3）医保眼中的病历质量；（4）律师眼中的病历质量；（5）质量管理者眼中的病历质量。4、目前病历质

6、控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范;（2）医院、科室领导重视不够;（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差;（4）培训教育方法单一;（5）医务人员对病历书写要求掌握不够;（6）病历监控流程不规范;（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想.（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益;2、保证医疗行为可追溯性医疗、教学、科研、预防;3、提供医疗评价数据-质量评价、服务评价; （五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变;2、事后控制向预先控制转变； 3、单一病历评价

7、向类别/组病例评价转变； 4、由书写、格式质量向内涵质量转变，要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚” （六）病历书写质控小组职能的转变 1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变。病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： （1）及时性：未按规定时限完成; （2）病历资料不完整; （3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确; （4）知情同意书缺失或不规范. 2、病案质控小组进行原因分析 （1）缺乏认识;（2）病历书写能力不够;（3）犯错误成本低;（4）科室重视不够;（5）质控措施不到位. 3、解决问题的质控关键点 （1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较

8、多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。 （2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。（3）完善院科两级病历质控管理体系; （4）改变奖惩机制;4、制定实施方案 （1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性； （2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。 5、落实方案，加强监控（1）征求意见和建议，

9、现场进行调查分析；（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3）实施和持续改进。 二病历书写质控的流程管理 （一）建立科学合理的组织机构 建立三级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。 （二）明确各级质控组织的职能 1、科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。2、病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历

10、的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。（三）明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。明确检查标准的法律依据1、中医病历书写基本规范；2、中医住院病历书写质量评估标准；3、医疗机构病历管理规定；4、中华人民共和国执业医师法；5、医疗机构管理条例；6、医疗事故处理条例 把握检查的重点和难点1.检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；2. 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况； 3.各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的

11、文字记录立足工作实际、突出医院特色确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。（四）建立合理的质控流程 合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。 （五）明确评价奖惩措施1、病历分级标准；2、病历奖惩标准；3、病历评比结果公示。（六）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。（1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。（2）每月有整改报告及措施。 下面为赠送的述职报告 不需要的可以编辑删除述职报告尊敬的各位领导，各位同仁：大家好！本人被组织任聘为。副校长已有五年，主

12、抓德育教育工作，分管学校后勤、德育、艺体、安全、卫生、综合治理等工作。身为副校长，我努力学习党的教育方针，学习邓小平教育理论。用全新的教育教学理念武装自己，努力提高自身教育理论素养。我在党的组织生活中，学习党建理论；在政治学习中学习党的路线、方针、政策、法规；在业务学习中，学习人文文化，加强自身政治理论，道德修养，培养高层次的道德感、责任感。工作几年来，我以强烈的事业心、责任心力抓好德育工作，确保学校教育教学工作运作正常。我的工作原则是倡导培养“勤奋乐干，善于思索，不断创新”三种优秀品质。以奖励机制为主，及时勉励，激发老师团队精神，从而完成教育教学任务。其出发点是一切为了学生，为了学校的生存、

13、发展而不辍劳作。下面我就德育工作管理谈谈自己的做法，将一年工作总结如下：一、加强学习，联系实际，提高认识教师是一门终身学习的职业。社会在不断发展，不学习就会跟不上时代的步伐，特别是作为一名校级领导和德育工作者，必须始终站在社会发展的前列，德育工作更要求紧跟社会形势的发展。因此，我坚持做到每天看新闻和阅读一小时的书，提高自己对政治的敏锐性，提高对教育的认识和个人品德修养，提高管理能力。在这一年里，我先后阅读了德育文集、成功学校内部管理全书、教育管理等各类书籍，这些为我提高思想认识、更新教育理念、加快德育创新提供了扎实的基础。（一）严格要求自己，以身作则古人云“直而影正，以己以正而为人之标”，作为

14、一名校级干部，在很多方面都要对自己有严格的要求，否则就没有进步，就不能为人之标，就没有能力去管理别人。作为校级领导成员、党的教育工作者，面对当今变革的时代，面对不断膨胀的知识信息和日趋多元性的社会给我们的教育工作带来的新问题、新情况，常常使我有一种危机感，因此，我必须不断努力充实自己、丰富自己。因此，我对自己提出了“凡事为先”的工作要求，只有自己身体力行，严以责己，严以律己才能在师生中树立良好的形象，才能使工作更好地开展，才能更好的服务于全校师生。（二）健全德育领导机构，重视班主任工作（1）加强班主任队伍建设，成功召开班主任经验交流会和例会；（2）迎接各类验收，打造学校品牌。一年内，学校三度受

15、到省级表彰，先后被评为“省绿色学校”、“省先进体育学校”、“省文明单位”；（3）建立德育长效机制，注重活动育人。先后举行校第六届艺术节、第六届校体育运动会，开展了“阳光体育活动”，迎接了省“四个一”验收并获一等奖，开展“感恩教育”系列活动成效显著，举行元旦文娱晚会，多次召开家长会，宣传学校品牌；（4）狠抓学生常规管理，养成良好习惯。中午静校、桌椅归位、三禁止等活动有声有色；（5）成功组织高一新生军训，为学生奠定了学习和生活基础。三个年级在班主任的管理下，教学秩序稳定、教师培训和考核到位，无论教学工作还是学生管理都有条不紊，开创地开展了学生小型体育竞赛活动，使管理工作充满生机与活力，且成效显著。

16、一是健全德育领导机构。成立了由。校长、书记、我、政教处主任、团委书记组成的德育工作领导小组。我们定期召开会议，研究德育工作，由我负责具体落实执行。二是建立德育工作网络。在德育工作领导小组的领导下，建立了由政教处、年级组、团委、学生会、班主任、家长委员会组成的德育工作网络，覆盖了学校的各个层面。三是重视班主任工作。学期初，我和政教处的全体同志都要精心挑选班主任，并对班主任及后备班主任进行了2次为期3天的岗位培训。组织召开全校 班主任老师工作总结暨经验交流会。在学校阅览室为班主任老师订阅了班主任之友、中国德育和德育报。通过经验交流，岗位培训、教育管理理论学习，提高了全体班主任老师对学生思想教育工作

17、的理论水平和工作艺术水平，为我校德育工作奠定了坚实的理论基础。二、建立有效的德育机制，把德育工作落到实处（一）是规划机制。学校所有规划都体现德育为首，都有德育内容。1、在我的组织下，政教处编印了德育工作手册，收录了我校多年来德育工作的规定及一年来制定的各项规章制度，下发到全体教师及学生手中，作为德育工作的导向。2、学期初我负责制定德育工作规划和政教处工作计划。（二）是管理机制。德育工作重在管理，重在落实。目标责任制。我按德育工作目标层层分解、层层落实、层层签定责任状，学期末总评兑现。 一年来，我和政教处的同志一起以经验交流、学习材料、请专家做讲座等各种形式对班主任和年级组长进行培训，同时，也通

18、过加强日常工作情况的检查和细化考核内容，来提高他们对德育工作的认识和工作责任心，鼓励班主任、年级组长发现问题，大胆创新，互相学习，取长补短。通过各类学习活动，丰富了班主任、年级组长的工作理论和经验，提高了他们的工作水平，大大推进了德育工作的进程。作为管理者，在日常工作中我尽量仔细、实事求是地评价教师的工作，抓住细微的工作亮点去看待其工作，给予充分的肯定和鼓励。并经常和教师探讨研究，进一步提高他们的工作实效。同时，我建立了学校德育工作领导小组例会制度，每周一与政教处成员召开德育工作例会，商讨学校近期工作，研究学生发展状况。（三）是加强管理，提高工作效率1）加强德育队伍建设。德育工作的顺利开展，最

19、重要的是培养一支有敬业精神、能力强，工作有特色，团结互助的以班主任和年级组长为主的德育队伍。加强班主任和年级组长队伍的建设，首先是加强学习，其次是挖掘典型，鼓励创新。2）完善管理制度。通过几年德育工作的实践，使我认识到，完善的制度能使管理工作游刃有余；明确各项制度，能正确引导教师开展工作。今年，我和政教处的几位同志，通过研究和探讨，调整了各项考核内容，细化了考核依据，使班级考核和班主任考核既有机结合，又有所区别，从一定程度上促进了班主任工作的责任心和积极性，使班主任工作目标更明确、更具体。同时，在管理制度上，充分利用网络管理，发挥年级组的作用，大胆放心地发动年级组长承担起组长的职责。各个年级组

20、长根据本年级的情况，在开学初和某些重要活动中制定了具体详细的工作计划，使家长会、学生会议、教师会议和师生活动等各类活动顺利开展。各个年级组在自主管理的基础上，充分发挥了个体作用和主动性，积极开展工作，形成了各个年级的工作特色。3）构建全员德育机制。拓宽育人渠道，拓展育人队伍，构建“三位一体”的全员育人机制，是我校德育工作的长期目标。在校内，我着重加强了德育团建设和学生自主管理建设，学生通过自主管理委员会，能基本参与到学校的管理；“德育团”工作使教师人人都成为了德育工作者，使家长、学生成为德育工作者成为可能。在家庭，我着重加强了家校合作途径的建设，通过数次的家委会会议，完善了学学生家庭行为准则和

21、学生家长行为准则，并付诸于实施，使学生、家长的行为都有了明确的目标。这一项工作得到了社会的一致好评。这一系列的工作，使我校的德育基础得到进一步的巩固和发展。4）加强安全管理，完善管理机制。校园安全工作是学校各项工作的重中之重，我始终牢固树立“安全第一”的思想，居安思危，做到警钟长鸣，常抓不懈。在校长和学校总务部门的支持下，我通过落实和完善各种规章制度，进行严格的系统管理，做到：人员进出严格把关；学校24小时有人值班；每月对学校的安全设施进行检查；学校各项管理措施严格到位；学校安全知识宣传长期坚持。同时加强与校外力量的合作，与派出所、消防站和区综合治理办建立了长久的辅导和合作关系，基本形成了学校

22、安全管理上的“内外合力管理模式”，确保了学校无重大安全事故的发生。三、 树立品牌意识，增强办学特色优势我校在08、09年文体、教学都取得好成绩的基础上，明确提出了“以师生同步发展为本”的办学理念；以“打造新农村品牌学校”的办学方向；以“兴文体教育，促学生全面发展；强师风建设，促学校快速发展”的办学特色；师生齐努力，要把我校办成师资一流、质量领先、设施先进的新农村品牌学校。我校的课外活动丰富多彩，有男、女篮球队，有男、女排球队，有美术绘画兴趣班、有舞蹈、合唱文艺队等，学校为每一个学生搭建展示自我才华的舞台。09年11月我校举行秋季田径运动会、学校艺术节活动。主题是“携手共建和谐校园”，（其他德育

23、奖项）学校特色更加彰显，学校声誉日益提高，从而更好地提升了学校的品牌力和竞争力，为学校的发展夯实了基础。我校还充分利用校园的广播站、宣传栏、标语、横幅宣传党的政策，励志格言等。让校园处处充满育人的气息。今年五月我校被推荐为洛阳市“绿色学校”。今年我校荣获“河南中小学卫生优秀学校”、“洛阳市规范化管理十佳学校”、“洛阳市基础教育课程改革先进学校”等荣誉称号。培养我校学生热爱祖国，积极向上，团结友爱，文明礼貌的精神风貌培养学生强烈的责任感和集体荣誉感。让德育之花在洛阳一高校园怒放。总之，学校各项工作都充满生机和活力，成绩的取得是全体教职工团结一心、艰苦创业、勇于创新、争先创优、扎实工作的结果。我们

24、也清醒地看到，学校发展过程中还存在一些问题和不足。随着办学规模的扩大，生源质量的下降，致使学生管理和教学工作显得困难，在今后的工作中需要我们高度重视，并希望在上级组织的正确领导和大力支持下，依靠广大教职工的共同努力，认真加以解决。而我更应该自觉坚持马克思主义的知行统一观，努力把自己造就成为一名既有正确而稳定的管理意识，又勇于实践，善于实践的教育管理专家。一、理清工作思路，制定工作要点要当好职工代表，首先必须干好本职工作。而工作的好坏，首先必须有一个好的思路。办公室承担着我局行政、党委、纪检监察三项职能，如何在众多职能中把握规律，理清头绪，更好地抓落实、出成效，必须有一个清晰的工作思路。因此，办

25、公室认真贯彻全市邮政工作会和职代会精神和省局办公室、党务工作部、纪检监察工作要求，坚持以科学发展为指导，按照局领导提出的“严谨严格、客观务实、开阔开朗、耐心恒心、机智灵活”的要求，制定了综合办公室“建设一支队伍、突出两个重点、强化三大职能、实现四个转变，增强五种意识”的工作思路，坚持在工作中转变观念，突出重点，明确职责、强化协作，高标准、高质量、高效率地完成各项工作。同时，根据省局党务工作部、市直工委、省局监察室的有关要求制定了2006年党建工作要点和纪检监察工作要点、党委中心组理论学习计划、政研会工作要点等党建工作要点和计划，从而为全年党建工作有条不紊推进指明了方向。二、加强队伍建设，全面提

26、高素质要做一名合格的职工代表，首先必须加强自身学习，为推进各项工作开展奠定坚实的基矗我坚持把强化理论、业务学习作为提高队伍素质的重要途径，常抓不懈，并提出了要以政治强、业务精、作风好为目标，全面加强办公室队伍建设。在理论学习方面，分阶段对办公室理论学习进行安排，积极探索和改进学习方法，通过全体工作人员集体学习、自学，学以致用等多种学习形式，强化学习效果。力求通过强化政治意识、大局意识、责任意识和服务意识，加强思想建设，今年以来，利用每周学习时间，先后组织开展了党章、社会主义荣辱观、“让机关大门向群众畅开”、“全面提高领导发展的能力”、“没有研究就抓不好落实”等各种理论知识。在业务学习上，以网上

27、办公为契机，抓公文处理流程规范，推动公文管理“有序运作，无缝衔接”。今年是网上办公的开始，各项工作都处于起步阶段，我们通过两次大规模培训，让大家了解网上办公的基本流程和操作程序。为了使网上办公效率更高，操作更便捷，我们又针对每个人提出的问题进行百问不厌的指导和帮助，可谓手把手的教，并对容易出现的具体的，形式上的问题，发通知进行解释规范，经过半年运作，目前大家已经基本掌握了网上办公技能，网上办公已经顺畅运转，效率日渐显现。以文字把关为重点，严把材料关，深入一线，加强调研，力求精益求精。对材料的起草和修改，我都本着实事求是，尊重规律的严谨态度，尊重科学、重视制度的理性精神，深入基层，加强调研，团结

28、和带领办公室全体人员去思考、去探索，力求出精品、出亮点。为了加强信息和新闻报道工作，近期，又出台了晋城市邮政局信息及新闻宣传报道管理考核办法，力求信息和新闻宣传工作有目标、有组织、有制度、有考核。以ISO9001贯标工作为依托，探索贯标工作与企业管理相结合的最佳途径，力促企业基础管理水平的提高。近期印发了晋城市邮政局近期需要落实重点规章制度的通知，坚持强化执行，加强内控，突出重点，重心下移四项原则，加强企业管理，夯实发展基础，并制定了最基本规章制度落实分解表，不断推进企业基础管理。以办出高水平的会为要求，要求各种会议做到超前考虑，及早部署，会前订出会议详细的议程安排进度表，会中尽心尽职搞好服务

29、，会后总结经验和不足，力求通过办会锻炼大家的组织协调、统筹考虑能力。同时，认真组织大家学习2006年市直机关党的工作会议文件汇编、机关党建工作规章制度文件汇编等各种党的规章制度，不断掌握和熟悉党的理论知识，提高综合素质。三、把握工作重点，增强工作实效1、积极主动，认真履行工作职能。一是当好参谋助手。根据局领导的总体工作思路，办公室构思起草了全市邮政工作会议的主报告，国家局、省局调研和视察指导我市工作的汇报材料、经验材料等各类材料多篇。二是贯彻领导意图。为有力地推动全局各项重大决策的贯彻执行，为解决基层关心的热、难点问题，为方便各县(市)局、各专业单位办事，根据局领导要求，健全和完善了督查工作制度，按照立项、办事、催办、办结归档的程序，按照严格工作程序、强化办事时限，认真做好协调的要求开展督查，使全局各项决策和工作达到“交必办、办必果，果必报”的要求，做到督查事项件件有着落，事事有回音，真正做到了督在点子上，查在关键处，提高了工作的前瞻性、针对性和时效性。13