原发性醛固酮增多症专家共识课件

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1、原发性醛固酮增多症专家共识2016年原发性醛固酮增多症专家共识 原发性醛固酮增多症专家共识原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症: : 定义定义 是一组因醛固酮分泌过多，肾素是一组因醛固酮分泌过多，肾素- -血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病。占所有高血压的疾病。占所有高血压的 0.05-20%(10%), 0.05-20%(10%), 发病高峰在发病高峰在 30-50 30-50 岁，女性稍多岁，女性稍多. .原发性醛固酮增多症专家共识原发性高血压中原醛症患病率原发性高血压中原醛症患病率Hypertension 2003; 42(2):161-16

2、5.14 12 10 8 6 4 2 0 正常正常 1级高血压级高血压 2级高血压级高血压 3级高血压级高血压1.551.9913.28.02患病率患病率(%)(%)2010年在全国11个省19个中心对1656例难治性高血压患者进行了原醛症的筛查,首次报道其患病率为 7.1%原发性醛固酮增多症专家共识低血钾发生率低血钾发生率仅9%37%的PHA患者表现低血钾50%的APA和17%的IHA患者的血钾水平3.5 mmol/L。血钾正常、高血压是早期症状，而低血钾可能是症状加重的表现。原发性醛固酮增多症专家共识原发性醛固酮增多症病因分类原发性醛固酮增多症病因分类醛固酮瘤（醛固酮瘤（APA） 40-5

3、0%特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症(IHA) 50-60%原发性肾上腺皮质增生（单侧肾上腺增生原发性肾上腺皮质增生（单侧肾上腺增生) 2%分泌醛固酮肾上腺皮质癌分泌醛固酮肾上腺皮质癌 1%家族性醛固酮增多家族性醛固酮增多症症 1%异位醛固酮腺瘤或腺癌异位醛固酮腺瘤或腺癌 160/100mmHg，难治性高血压（联合，难治性高血压（联合3种降压药包括利尿剂种降压药包括利尿剂（140/90 mmHg），联合四种或以上降压药（），联合四种或以上降压药（140/90 mmHg）；）； （2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）； （3）发病年

4、龄早者（）发病年龄早者（50岁）；岁）； 早发性家族史，或脑血管意外早发性家族史，或脑血管意外40岁者；岁者； （4）肾上腺偶发瘤；）肾上腺偶发瘤； （5）原醛患者一级亲属高血压者；）原醛患者一级亲属高血压者； （6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。原发性醛固酮增多症专家共识清晨起床后保持非卧位状态（可以座位，站立或者行走）至清晨起床后保持非卧位状态（可以座位，站立或者行走）至少少2小时，静坐小时，静坐5-15分钟后采血。保持室温分钟后采血。保持室温随机醛固酮随机醛固酮/肾素肾素（ARR）J Clin Endocrinol Metab Sept 2008; 93:

5、 3266-81.原发性醛固酮增多症专家共识推荐血浆醛固酮推荐血浆醛固酮/肾素为首选筛查试验肾素为首选筛查试验 需标化试验条件需标化试验条件（直立体位、纠正低血钾、排除药物影响）（直立体位、纠正低血钾、排除药物影响）血浆醛固酮血浆醛固酮15ng/dl，肾素活性，肾素活性0.2 ng/ml/h，计算，计算ARR有意义。有意义。多种药物治疗可能干扰多种药物治疗可能干扰ARR的测定：的测定：安体舒通、安体舒通、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、ARB等等建议试验前至少停用安体舒通建议试验前至少停用安体舒通6周以上，其它上述药物周以上，其它上述药物2周。周。-受体阻滞剂和非

6、二氢吡啶类钙拮抗剂等对肾素和醛固酮水平影响较小，受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等对肾素和醛固酮水平影响较小，在诊断在诊断PHA过程中，推荐短期应用控制血压。过程中，推荐短期应用控制血压。原发性醛固酮增多症专家共识原发性醛固酮增多症专家共识 如何筛查原醛症？如何筛查原醛症？药物名称分类常用剂量注意事项维拉帕米缓释片非二氢吡啶类CCB90-120mg bid可以单用或与此表中其他药物联合使用肼屈嗪血管扩张剂10-12.5mg bid，根据需要逐渐加量小剂量开始减少头痛、面红、心悸等副作用哌唑嗪受体阻滞剂0.5-1mg bid或tid，根据需要逐渐加量注意体位性低血压多沙唑嗪受体阻滞剂1-2mg

7、qd，根据需要逐渐加量注意体位性低血压特拉唑嗪受体阻滞剂1-2mg qd，根据需要逐渐加量注意体位性低血压可用于控制血压且对可用于控制血压且对RASS系统影响较小的药物系统影响较小的药物 原发性醛固酮增多症专家共识当醛固酮单位为ng/ dl,最常用切点是30;当醛固酮单位为pmol/ L,最常用切点是750PRA(ng.ml-1.h-1 )PRA(pmolL-1min-1 )DRC(mU/L)DRC(ng/L)醛固酮201.62.43.8（ng/ml)302.53.75.7403.14.97.7醛固酮7506091144(pmmol/l)100080122192根据PRA、DRC、醛固酮不同单

8、位计算ARR 常用切点原发性醛固酮增多症专家共识所有所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。 口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少 生理盐水抑制试验生理盐水抑制试验比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象

9、及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查 卡托普利试验卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制原发性醛固酮增多症专家共识 口服钠盐口服钠盐200 mmol/日（日（6 g/日）第三天留取日）第三天留取24h尿醛固酮，期间注意尿醛固酮，期间注意补钾，使其维持在正常范围补钾，使其维持在正常范围 结果判断：结果判断：24h 尿醛固酮尿醛固酮 12g （33.3 nmol）Mayo Clinic24h 尿醛固酮尿醛固酮 14g （38.8 nmol）Cleveland Clini

10、c口服钠盐试验口服钠盐试验原发性醛固酮增多症专家共识操作过程操作过程试验开始前须卧床休息1小时试验在上午8点至9点之间开始4小时输注2L生理盐水输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾整个试验过程监测患者血压、心率变化禁忌症禁忌症心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症生理盐水后Ald（ng/dl）5.36.07.58.510.012.519.8PA=352EH=238敏感性（%）10099.497.796.394.380.755特异性（%）57.164.377.787.897.998.3100血浆醛固酮5 ng/dl 排除原醛症；5血浆醛固酮10 ng/dl 确定原发性醛固酮增多症专家共识试验前

11、和口服试验前和口服50 mg 卡托普利后卡托普利后1 h或或2 h 分别抽血，测分别抽血，测PRA 、PA 和和F； 正常人血醛固酮应能被抑制正常人血醛固酮应能被抑制( 30%)； 原醛症患者仍为高原醛症患者仍为高PA，PRA被抑制被抑制相对其他三项试验敏感性及特异性较低相对其他三项试验敏感性及特异性较低,并存在一定的假阴性并存在一定的假阴性可在心功能不全、严重低钾血症及难以控制的高血压患者中进行此项检查可在心功能不全、严重低钾血症及难以控制的高血压患者中进行此项检查卡卡托普利试验托普利试验原发性醛固酮增多症专家共识双侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺静脉采血 敏感性95%，特异性100% 属于有创检

12、查 价格昂贵 大部分中心无法开展肾上腺肾上腺CT 易漏诊直径5 fold higher than IVC per ESAPper ESAP If cosyntropin is not used AV cortisol: IVC: 2:1 If cosyntropin is used AV cortisol: IVC: 3:1原发性醛固酮增多症专家共识第二步：判断醛固酮来源第二步：判断醛固酮来源计算醛固酮计算醛固酮/皮质醇比值皮质醇比值原发性醛固酮增多症专家共识两侧两侧Aldo/Cortison 比比大于大于4， 为优势分泌为优势分泌小于小于2， 为均等分泌为均等分泌24， 不均衡分泌，随访不均

13、衡分泌，随访原发性醛固酮增多症专家共识原发性醛固酮增多症专家共识 APAIHAUAH符合率符合率(%)立卧位立卧位(n=349)105/134(78.36%)77/188(40.96%)16/27(59.26%)56.73CT(n=355)127/137(92.7%)133/191(69.63%)21/27(77.78%)79.15AVS(n=210)53/54(98.15%)111/135(82.22%)20/21(95.24%)87.62P0.01 P0.01瑞金医院未发表资料瑞金医院未发表资料双侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺静脉采血AVS 采血部位采血部位原发性醛固酮增多症专家共识双侧肾上腺

14、静脉采血双侧肾上腺静脉采血 敏感性95%，特异性100% 属于有创检查 价格昂贵 大部分中心无法开展肾上腺肾上腺CT 易漏诊直径1cm肿瘤 易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤 敏感性78%，特异性75%ACTH兴奋试验兴奋试验 醛固酮瘤对ACTH反应较特醛症敏感 若醛固酮切点为78ng/dL敏感性 91.3%，特异性86% 操作安全、简单原发性醛固酮增多症专家共识1. 建议年龄在建议年龄在20 岁以下原醛症患者岁以下原醛症患者,或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者,应做基因检测以确诊或排除应做基因检测以确诊或排除GRA（家族性醛固酮增多症）。（家族性醛固酮增多症）。2.

15、 对于发病年龄很轻的原醛症患者对于发病年龄很轻的原醛症患者, 建议行建议行KCNJ5 基因检测排除基因检测排除FH-III。基因分型在原醛症中应用GRA:常染色体显性遗传病。 主要特征为高血压、ACTH 依赖的醛固酮分 泌、低肾素以及高18OHF 和18 氧皮质醇(18oxoF)。 低钾血症并不常见。 遗传病因：CYP11B1(11茁羟 化酶)和CYP11B2(醛固酮合成酶)之间不等的遗传重 组,形成CYP11B嵌合基因, 表达受 ACTH的调控, 具有醛固酮合 成的活性且为 ACTH 所依赖的表达。 因 此,在GRA患者中,醛固酮能被糖皮质激素抑制。 原发性醛固酮增多症专家共识治疗治疗醛固酮瘤：手术治疗分型分型一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗单侧病变（腺瘤或增生）腹腔镜下单侧肾上腺切除安体舒通依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制剂双侧病变（特醛）安体舒通依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制剂腹腔镜下单侧肾上腺切除糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症小剂量糖皮质激素安体舒通依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制剂原发性醛固酮增多症专家共识原发性醛固酮增多症专家共识谢 谢