临床医学妊娠期糖尿病产房课件

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1、 妊娠合并糖尿病，包括在原有妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠糖尿病的基础上合并妊娠 ( (亦称为亦称为糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠) )，以及妊娠期糖尿，以及妊娠期糖尿病病(GDM)(GDM)。GDMGDM是指妊娠期首次发生是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，或发现的糖尿病，19791979年年WHOWHO将将GDMGDM列为糖尿病的一个独立类型，包含列为糖尿病的一个独立类型，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。期首次被诊断的患者。 孕妇除本身需要外，尚需血糖供给胎儿生长。胎儿肝酶系统活性不具有促进糖原异生作用，因此，不能利用脂肪和

2、蛋白质，只有利用血糖作为能源。 妊娠期肾血流量及肾小球均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，致尿排糖增加。 空腹孕妇胰岛素清除糖的能力较强。 妊娠期妇女进食碳水化合物后，血糖峰值高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平也较缓慢，胰岛素分泌也呈类似变化。提示：正常妊娠对胰岛素的敏感性低于非正常妊娠对胰岛素的敏感性低于非孕期，这与妊娠期存在胰岛素拮抗因素有孕期，这与妊娠期存在胰岛素拮抗因素有关。关。 正常妊娠饥饿脂肪分解代谢血中游离脂肪酸产生酮体 这种现象与HPLHPL具有较强促进脂肪分解及酮体形成有关。 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IRIR）加重和胰岛）加重和胰岛细胞功能缺陷细胞功能缺陷 妊娠存在I

3、R的原因：胎盘分泌的激素，如PRL、孕酮、雌激素、胎盘生长激素等；同时妊娠期糖皮质激素也与IR有关。 GDM晚期的游离脂肪酸水平较正常妊娠 FFA抑制磷酸肌醇激酶3活性INS敏感性 GDM与炎症反应 血糖高血管流变学改变血管内皮机能障碍，促进炎症反应，炎症因子包括CRP、TNF、Leptin脂联素、抵抗素等。 筛查对象筛查对象 高危因素：高危因素： 年龄年龄、不良孕产史、死胎或新生儿死亡史不良孕产史、死胎或新生儿死亡史、 既往糖尿病既往糖尿病( (伴发口服避孕药或妊娠伴发口服避孕药或妊娠) ) 、 糖尿病家族史糖尿病家族史、妊娠间断地两次发现糖尿妊娠间断地两次发现糖尿、 妊娠反复霉菌性阴道炎妊

4、娠反复霉菌性阴道炎 本次本次BMIBMI（体重（体重Kg/Kg/身高身高2 2（米）（米）25Kg/M25Kg/M2 2 不需筛查的低危人群：不需筛查的低危人群： 年龄年龄2525岁岁 BMIBMI正常（正常（25Kg/M25Kg/M2 2） 一级亲属中无一级亲属中无DMDM DM DM发生低的民族发生低的民族 筛查时机：筛查时机：24242828周。周。 筛查方法：尿糖、空腹血糖、随机血糖、筛查方法：尿糖、空腹血糖、随机血糖、50g50g糖负糖负荷试验。荷试验。 一步法:直接作OGTT试验,该法在高危人群中 成本收益较好. 二步法: 第一步:测口服50g葡萄糖(glucose challen

5、ge test,GCT)后1小时血浆或血清葡萄糖浓度. 第二步:在上述值超过葡萄糖阈值后作OGTT试验以确诊.1. OGTT中1项上限值2.OGTT中第2小时血糖120164mg/dl IGT：OGTT中1项上限值 IGT: OGTT中第2小时血糖120164mg/dl IGT:1.流产、泌尿生殖系感染、早产（625%）2.高血压为非糖尿病的23倍 眼底、肾功、微循环3.羊水过多、胎膜早破5.酮症酸中毒（DKA）、高渗性昏迷6.手术产率高、产后出血、产褥感染高胎儿畸形率高，主要见于DM合并妊娠且受孕期血糖较高者巨大儿，低体重儿死胎死产率高新生儿低血糖、高胆红素血症、低血钙、红细胞增多症和呼吸窘

6、迫征动态监测孕妇末稍微量血糖、必要时查尿酮体。因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平，孕期监测尿糖意义不大。 糖化血红蛋白：糖尿病合并妊娠者，每1-2个月测定一次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。 糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDM A2者，孕期应检查眼底。 糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行B超检查，了解羊水指数，必要时做胎儿动脉血流测定。 B超检查

7、：妊娠2022周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4-6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水情况以及胎儿血流等。 羊膜腔穿刺：GDM确诊晚或血糖控制不满意以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。 二、胎儿生长发育的监测胎儿生长发育的监测 胎儿高胰岛素血症可促进葡萄糖的利用，增胎儿高胰岛素血症可促进葡萄糖的利用，增加糖原合成，促进蛋白质和脂肪的合成，降低脂加糖原合成，促进蛋白质和脂肪的合成，降低脂肪的分解，胎儿生长加速和过度呈柯兴氏外表。肪的分解，胎儿生长加速和过度呈柯兴氏外表。巨大儿

8、发生率巨大儿发生率15155050。 临床检查、宫高、腹围、体重等临床检查、宫高、腹围、体重等 B B超监测超监测 巨大儿预测：巨大儿预测： AC36AC36 5050% % AC37 AC37 8585% % AC38AC38 100100% %三、宫内缺氧监测三、宫内缺氧监测 胎盘是通过无氧糖酵解利用糖的，高血糖胎盘是通过无氧糖酵解利用糖的，高血糖胎盘酸胎盘酸性代谢产物性代谢产物胎儿酸中毒；母血高血糖胎儿酸中毒；母血高血糖HbA1C末末梢血氧释放梢血氧释放胎儿缺氧性酸中毒胎儿缺氧性酸中毒死亡死亡 胎动胎动 胎心监测胎心监测34周开始周开始12次次/周周36周后隔日一次周后隔日一次 生物物理

9、评分羊水量的变化生物物理评分羊水量的变化 脐动脉血流脐动脉血流 A/B比值比值 实验室胎盘功能检查实验室胎盘功能检查 临产后加强监测临产后加强监测1、糖尿病知识教育2、饮食治疗3、运动治疗4、药物治疗5、自我监测1、为什么怀孕后会得糖尿病2、糖尿病对胎儿的影响3、糖尿病对母亲的影响4、糖尿病的治疗5、糖尿病的近远期影响mg/dl(mmol/l)空腹6090(3.35.0)餐前60105(3.35.8)餐后1.52.0h100120(5.56.7)2:006:0060120(3.36.7) 空腹血糖较难控制 早晨肾上腺皮质激素水平最高，胰岛素抵抗较强。美国糖尿病协会标准时间时间分配（分配（24h

10、24h的热卡）的热卡）每日碳水化合物的每日碳水化合物的8:00早餐12.5%1010:30加餐6.25%512:00午餐25%3015:00加餐12.5%1017:00晚餐25%3020:00加餐12.5%523:00加餐6.25%10血糖生成指数血糖生成指数衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力，通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100，70为高血糖生成指数食物，55为低指数。糖类：葡萄糖糖类：葡萄糖100 100 绵白糖绵白糖83.8 83.8 方糖方糖65.065.0 蜂蜜蜂蜜73.0 73.0 巧克力巧克力49.0 49.0 胶质软糖胶质软糖80.

11、0 80.0 干枣干枣103103谷类：馒头谷类：馒头88.1 88.1 大米饭大米饭83.2 83.2 糙米饭糙米饭70.070.0 大米粥大米粥69.4 69.4 小米粥小米粥61.5 61.5 玉米面粥玉米面粥50.950.9 烙饼烙饼79.6 79.6 油条油条74.974.9豆类：所有豆类均豆类：所有豆类均40 40 豆腐豆腐31.9 31.9 绿豆绿豆27.227.2 扁豆扁豆38.038.0蔬菜：极大部分蔬菜：极大部分15.05050乳类：牛奶乳类：牛奶27.6 27.6 酸奶酸奶48.0 48.0 豆奶豆奶19.019.0方便食品：白面包方便食品：白面包87.9 87.9 全麦

12、粉面包全麦粉面包69.0 69.0 含麦粒面包含麦粒面包34.034.01 1、粗粮不要细作、粗粮不要细作2 2、简单为好、简单为好3 3、多吃膳食纤维、多吃膳食纤维4 4、增加主食中蛋白质、增加主食中蛋白质5 5、急火煮、急火煮、少加水少加水6 6、吃点醋、柠檬汁、吃点醋、柠檬汁7 7、高低搭配、高低搭配 大米饭大米饭+ +豆豆 白面白面+ +玉米面或黄米面玉米面或黄米面预防低血糖预防低血糖 备有高血糖生成指数食物 睡前加餐诺和灵N （中效）又叫低精蛋白锌胰岛素 起效时间4-12小时，高峰4-8h，持续时间14-20小时; 只能皮下长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素 起效时间14-20小时，持续

13、时间24-36小时。预混制剂（混合胰岛素）： 30R，指含30%短效胰岛素70%中效胰岛素， 50R指含50%短效胰岛素50%。 早晚各一次 低血糖反应低血糖反应 胰岛素抗体胰岛素抗体 过敏反应过敏反应血糖仪的使用 周期 理想指标体重:一般推荐孕期体重增加应在912Kg, 孕中晚期孕妇每周应增加0.30.7Kg, 体重过重者则减少1/2。药物使用：根据血糖水平及时调整INS用量。 酮症酸中毒酮症酸中毒、重度妊高症，特别是发生子痫重度妊高症，特别是发生子痫者；者； 严重的肝肾功能损害；严重的肝肾功能损害； 恶性进展性增生性视网膜病变；恶性进展性增生性视网膜病变； 动脉硬化性心脏病；动脉硬化性心脏

14、病； FGR;FGR;严重感染；孕妇营养不良；严重感染；孕妇营养不良； 胎儿畸形和羊水过多。胎儿畸形和羊水过多。 孕妇孕妇 :血管疾患血管疾患、 血糖控制血糖控制、 宫颈成熟度宫颈成熟度、 既往产史既往产史 胎儿：估计体重胎儿：估计体重、宫内窘迫宫内窘迫 分娩是一种消耗大量能量的运动，从而减少了糖尿病孕妇对胰岛素的需求，同时对葡萄糖的需求增加了，必须有足够的进食或补充葡萄糖，孕妇才不至于出现的低血糖和酮症。 临产后血糖波动大，胰岛素用量不易掌握。 产程中体力消耗、进食、或同时伴有呕吐失水，若不INS/GS血糖； 产时疼痛、精神紧张血糖 产时孕妇血糖波动胎儿窘迫、胎儿酸中毒、 严重时胎死宫内。

15、引产前一日 一般正常饮食，注射常量胰岛素。 引产当日 可以正常饮食，注射常量胰岛素；可在生理盐水或乳酸钠葡萄糖中加缩宫素；连续胎儿监护；每12h监测孕妇血糖一次，使血糖维持在4.57mmol/l。 临产后仍糖尿病饮食，严格控制孕妇血糖水平。 产程中一般应该尽可能停用所有皮下注射胰岛素，根据产程中测定的血糖值，调整静脉输液速度。 产程中血糖监测方法 每24小时监测血糖一次，血糖7.8mmol/L时监测尿酮体。 产程中胰岛素的应用。血糖血糖(mg/dl) (mg/dl) 血糖血糖 ( mmol/l) ( mmol/l) 胰岛素量胰岛素量(u/h)(u/h)点滴液体点滴液体(125ml/hr)(12

16、5ml/hr)1001005.65.60 05%5%葡萄糖乳酸林葡萄糖乳酸林格液格液 1001401001405.67.85.67.81.01.05%5%葡萄糖乳酸林葡萄糖乳酸林格液格液 1401801401807.810.07.810.01.51.5生理盐水生理盐水18022018022010.012.210.012.22.02.0生理盐水生理盐水22022012.212.22.52.5生理盐水生理盐水 手术前 手术前一天停止应用晚餐前长效。及手术当日长短效胰岛素。 手术日 手术日停止皮下注射胰岛素，术前68h不应进食或饮糖水。术前测血糖，根据血糖值给予5葡萄糖和胰岛素输注。一般 34g：1

17、u，每34小时测血糖一次，使其维持在5.06.0mmol/L。 手术中 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴速。 手术后 补充葡萄糖，根据血糖水平调整胰岛素用量。1 1新生儿生后易出现低血糖，出生后新生儿生后易出现低血糖，出生后3030分钟内进行末分钟内进行末稍血糖测定。稍血糖测定。2 2所生新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。所生新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。3 3提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时现低血糖，必要时1010的葡萄糖缓慢静点。的葡萄糖缓慢静点。4 4常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。常规检查血

18、红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。5 5密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生6 6仔细检查新生儿：及时发现新生儿畸形。仔细检查新生儿：及时发现新生儿畸形。 妊娠期异常高血糖，空腹血糖高。妊娠期异常高血糖，空腹血糖高。 肥胖。肥胖。 GDMGDM诊断孕周早。诊断孕周早。 需要胰岛素治疗需要胰岛素治疗 A1A1 GDM GDM A2 A2 占占15%15%左右左右 孕前血糖水平及HbA1C水平与自然流产和胎儿畸形有关，计划妊娠十分重要。将血糖控制理想（FBG 80-110mg/dl，PPBG 2h 140-150mg/dl），AIC降至较正常水平上限低1%，先天畸形和

19、流产率和非DM相同。 掌握SMBG和胰岛素的应用（孕前停用口服降糖药） 查体重点：BP 眼底 视网膜病变 心血管 神经系统 实验室重点：AIC 肾功 尿蛋白量 甲状腺功能 是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，造成糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱和水、电解质和酸碱失衡，最后表现为以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为病理生理特点的症候群。 酮症是指尿酮体阳性或血酮体升高，可以伴有酸中毒或不伴酸中毒。 诊断酸中毒一定要有动脉血气的血pH值小于7.30。 正常孕妇也容易出现酮症，糖尿病孕妇出现酮症的几率更高，时间短，但酮症发展为酸中毒需要酮体的堆积，高渗性利尿和脱水酸中毒的过程，一般需要几天

20、的时间。 单纯酮症和DKA的严重程度和处理不同，需加以区分。 胰岛素不足可以引起高糖性酮症，饮食不足和胰岛素过量可以引起饥饿性酮症，二者需要加以区分。 妊娠期胰岛素抵抗激素葡萄糖利用脂肪分解作用 随着妊娠进展HPL(促进脂解)血中游离FFA 糖尿病孕妇本身存在高血糖及胰岛素缺乏体内血糖利用脂肪分解DKA。 妊娠期DKA临床表现的特殊性特殊性是：血糖升高不显著即可发生DKA。 胰岛素不足胰岛素不足 急性感染急性感染:常见呼吸道常见呼吸道、泌尿系统和泌尿系统和皮肤的急性感染。皮肤的急性感染。 外伤外伤、手术手术、麻醉和各种严重的精麻醉和各种严重的精神刺激，均可以导致交感神经系统神刺激，均可以导致交

21、感神经系统兴奋性增强，儿茶酚胺和各种升糖兴奋性增强，儿茶酚胺和各种升糖激素的升高，脂肪动员和糖异生增激素的升高，脂肪动员和糖异生增强，最后出现强，最后出现DKA。 妊娠早期生理性低血糖妊娠早期生理性低血糖、脂肪酸增加脂肪酸增加、孕吐孕吐饥饿性酮饥饿性酮症。症。 妊娠中晚期胎盘分泌激素妊娠中晚期胎盘分泌激素IR未及时诊断或诊断后未及时诊断或诊断后未及时调整胰岛素用量未及时调整胰岛素用量胰岛素用量不足胰岛素用量不足DKA 产程中应力刺激，体力消耗产程中应力刺激，体力消耗，不能规律进食，进食不足，不能规律进食，进食不足DKA 产褥期产褥期 分娩期可能存在的代谢紊乱和酸中毒未及时纠分娩期可能存在的代谢

22、紊乱和酸中毒未及时纠正。正。胎盘娩出后，未及时调整胎盘娩出后，未及时调整INS用量。减量过快用量。减量过快INS不足不足高血糖和高血糖和DKA；减量过慢；减量过慢低血糖和饥饿性低血糖和饥饿性酮症。酮症。 GDM患者易发生产后出血和产褥感染，可诱发患者易发生产后出血和产褥感染，可诱发DKA。 药物药物肾上腺素能受体兴奋剂（舒喘灵，安宝等）和肾肾上腺素能受体兴奋剂（舒喘灵，安宝等）和肾上腺皮质激素。上腺皮质激素。 误诊误诊 临床表现临床表现 血糖血糖 尿酮体（尿酮体（+），血酮体），血酮体5mmol/l 5mmol/l pHpH7.37.3 母亲乳酸酸中毒母亲乳酸酸中毒胎儿缺氧，胎儿缺氧，酸中毒酸

23、中毒 酮症酸中毒酮症酸中毒低血容量低血容量子宫子宫胎盘血流量减少胎盘血流量减少胎儿低血容胎儿低血容量量 高血糖刺激胎儿高胰岛素血症高血糖刺激胎儿高胰岛素血症O2耗量增加耗量增加 高血糖高血糖心肌营养障碍心肌营养障碍 远期结局：影响智力远期结局：影响智力 胎儿成熟尽早结束分娩胎儿成熟尽早结束分娩 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫死胎死胎（35%40%）小剂量胰岛素持续静脉点滴小剂量胰岛素持续静脉点滴 如果血糖大于如果血糖大于13.9mmol/L(250mg/d1)13.9mmol/L(250mg/d1)，INSINS以以0.1U/(kg.h)0.1U/(kg.h)，大多为每小时，大多为每小时6 68U8

24、U的速度持续静的速度持续静脉点滴；脉点滴； 每每1 12 2小时检查一次血糖及酮体；如血糖仍无改小时检查一次血糖及酮体；如血糖仍无改变，可增加胰岛素用量；变，可增加胰岛素用量； 血糖低于血糖低于13.9mmol/L13.9mmol/L？（250mg/dl250mg/dl）时，应用）时，应用5 5的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素持续静点，直至酮的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。糖。补液：至关重要，补液：至关重要，原因如下 通过补液补充血容量，改善微循环，改善细胞缺血缺氧状态，减少和终止毒性代谢废物的生成，加

25、速组织间隙和细胞内的毒性代谢物质向血管内转移。 补液后尿量增加，加速各种毒性代谢废物的排出。 补液过程中补充能量物质葡萄糖和各种电解质，恢复水电解质和酸碱平衡。 对于胎儿，补液后胎儿内环境随母体内环境的改善和胎盘功能的恢复而逐渐改善。 补液注意事项 首先补充等张液体如0.9%氯化钠溶液和林格液，这样易于恢复血容量，同时能避免应用低张液体导致血容量急剧下降，细胞水肿加重，甚至发生脑水肿。 补液量和速度与非孕期不同，对于孕妇尤其伴有妊高征等心血管疾病者，输液量过大，速度过快，可能会导致肺水肿及左心功能衰竭。 建议根据孕妇的情况，在治疗开始的2h应快速补充0.9%氯化钠溶液1000ml，然后减慢补液

26、速度，一般250ml/h，血糖下降达11.2mmol/L以下时再减慢输液速度。补液期间可进食者，应鼓励饮适当减少输液量。积极纠正电解质紊乱积极纠正电解质紊乱 补液和静点胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。 严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。 DKA治疗中不必常规补碱，一般严重酸中毒，pH7.1时才补充碳酸氢钠，而不用乳酸钠。胎儿监护与胎儿窘迫的治疗胎儿监护与胎儿窘迫的治疗持续胎心监护直至代谢紊乱纠正，通过吸氧左侧卧位纠正孕妇代谢紊乱能够改善胎儿宫内缺氧状况。由于DKA所致胎儿窘迫随酸中毒纠正常可恢复，所以，出现胎儿窘迫并不需要立即终止妊娠。当酸中毒不能被及时纠正或灭酮纠酸后胎儿窘迫持续存在时应尽早结束妊娠，以防胎死宫内。为防止因提前终止妊娠胎儿肺不成熟，发生新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），可在终止妊娠前行羊膜腔穿刺了解胎儿肺成熟的情况并注射地塞米松10mg促经胎儿肺成熟，但不主张全身应用，以防止DKA患者病情加重。DKA纠正后，胎儿已成熟或孕周36周者，宜尽早结束分娩，宫颈成熟不佳者，可考虑剖宫产结束分娩。