2005英国急性胰腺炎诊治指南

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1、蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃

2、蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃

3、蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄

4、螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂

5、莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂

6、蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃

7、蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁

8、蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂

9、薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿

10、薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀

11、薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁

12、蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿

13、蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿

14、螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒂蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒆薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螁肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莂薇袅肇莁蚀蚇羃莀

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16、莇螇肃膇葿羃罿膆蚁螅羅膅螄蚈芃膄蒃袄腿膄薆蚆肅膃蚈袂羁膂莈蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄衿肈芈蒄螁羄芈薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈 2005英国急性胰腺炎诊治指南1 修正意见及审核标准1.1 2003年推荐标准（与1998相同）诊断：（1）所有急性胰腺炎病人均应在入院48h内做出正确诊断；（2）至少80%的患者可做出病因学诊断，20%以下为原因不明；（3）尽管淀粉酶在临床上广泛应用，且诊断的准确性尚可，但胰脂肪酶对诊断较淀粉酶更佳；（4）不能确诊时可应用影像学检查，超声检查通常用处不大，胰腺对比增强CT为诊断提供有价值的依据。评估：（1）Atlanta标准可用来评估急性胰腺炎的严重程度；（2）在1周

17、内发生器官衰竭，若48h内得到控制，则不应考虑为急性严重发作的指标；（3）患者的临床指标，如临床严重程度，肥胖、入院24h内APACHEII积分8，C反应蛋白150mg/L，Glasgow评分3或住院48h后仍表现为持续的器官衰竭等，有助于预测急性胰腺炎并发症发生；（4）若患者表现有持续的器官衰竭、败血症或在入院610天内临床症状恶化，可考虑CT检查。并发症预防：（1）是否使用抗生素来预防胰腺坏死后感染，目前还没有取得共识，若要预防性使用，时间应14天；（2）是否对所有急性胰腺炎病人应用肠道营养的证据还不足，但若需要肠道营养，且能耐受，应及时采取经肠道营养。80%患者采用鼻胃管有效。胆结石治疗

18、：（1）对高度怀疑或已证实为胆源性胰腺炎，或并发有胆管炎、黄疸或有胆总管扩张时，应立即采用ERCP治疗。ERCP最好在疼痛发作72h内实施；（2）所有重症胆源性胰腺炎应早期进行ERCP检查，无论在胆管内是否发现结石，应在内镜下行括约肌切开术，或置入支架以缓解胆管梗阻；（3）所有胆源性胰腺炎病人在住院期间应给予胆石症治疗，或制定出明确治疗计划以保证出院两周内治疗。坏死的治疗：（1）所有重症急性胰腺炎患者均应在ICU接受治疗，并提供全面的监护及系统支持；（2）有持续临床症状、胰腺坏死30%，或坏死面积较小合并有败血症患者，应在发作时进行影像技术引导下细针穿刺抽吸获取组织，进行714天培养；（3）对

19、胰腺感染坏死患者需彻底清除含有坏死组织的脓腔；（4）坏死部分的手术治疗和术后管理取决于患者临床特征和医师经验。对策：（1）由指定的专家小组负责患者治疗；（2）对有广泛胰腺坏死或有其它并发症需要ICU、影像学介入、内镜或手术治疗的患者，协调管理是必要的。1.2 评估标准对所有急性胰腺炎患者应做出病情预测，以提高治疗水平。其诊疗标准如下：（1）总死亡率应10%，其中重症患者应30%；（2）在入院48h内对所有病人应做出正确诊断；（3）至少80%的病例应做出病因学诊断，不明原因者应4周。Santorini共识强调区分急性胰腺炎假性囊肿与利用CT发现胰腺周围积液的困难性。在临床上，胰腺坏死引起积液必须

20、建立在胰腺坏死基础上，在做出最后诊断前，应使用肯定的影像学检查（如B超、MRI）。对Altanta诊断标准作一补充，就是急性胰腺炎合并有持续48h未能控制的器官衰竭患者死亡率50%；在48h内得到控制的死亡率降至0.这一结论已得到全英国范围内大量病例证实。推荐：胰腺炎的严重程度应及时评估。1周内出现的器官衰竭，若48h内得到控制，则不被认为是一个严重指征。4 原因不明的急性胰腺炎（1）在大多病例中，合并胆囊结石占50%，而20%25%有饮酒史，仅有少部分原因不明。对原因不明者应进行两次B超检查，以避免漏诊；（2）内镜超声检查（EUS）和核磁共振胰胆管造影（MRCP）有助于病因学诊断，但很少证据

21、支持它。EUS可以探察到胆囊和胆总管内的微小结石，而MRCP可以探测到大多数管道内结石和管道异常，如胰管分叉。EUS比ERCP更加准确、更安全地检测到胆总管的结石，并可判断是否接受ERCP检查；（3）采集胆汁检查可诊断由微小结石引起的复发性急性胰腺炎；（4）Oddi氏括约肌功能检查时进行胆道压力测定可诱发急性胰腺炎，应在特殊监护下进行；（5）空腹血脂和血钙检测；（6）对一些病毒（猩红热、Coxsackie病毒等）的早期抗体检查可提供一些临床证据；（7）胰胆管肿瘤或慢性胰腺炎也应考虑。5 诊断（1）腹痛、呕吐和血清胰淀粉酶升高是诊断的关键点。在急性发作时胰酶释放入血中，早期升高，持续34天。故对

22、急性胰腺炎的诊断不应局限在淀粉酶升高至正常的34倍，应在腹痛出现时给予重视；（2）淀粉酶的半衰期比脂酶短，脂酶持续时间长。胰腺是脂酶唯一来源，脂酶测定比淀粉酶更敏感、特异，准确性高；（3）腹部平片的诊断价值不大，超声检查可显示胰腺肿大，但仅在20%30%的病人中存在。超声检查的价值在于发现胆道结石和胆总管扩张，还可显示与胰腺无关的病理征象如腹主动脉瘤；（4）CT检查也有重要价值，尤其在临床和生化结果不能确定、但有明显腹部体征提示急腹症（如肠穿孔、肠梗阻）时。建议：虽然淀粉酶在临床上广泛应用，但脂酶更佳；在诊断有疑问时，超声的价值不大，对比增强胰腺CT为首选。6 病情预测（1）住院24h内检查结

23、果对评估病情严重程度特异性差，需要其他测定指标。C反应蛋白在发病48h后升高（150mg/L）提示病情加重。（2）入院后对病情进行全面评估，包括心血管、呼吸系统、肾脏功能、身体指数、胸部X线、APACHEII评分、以及器官功能衰竭情况。（3）入院24h应做出临床评估及器官衰竭记录。症状出现24h后重复检测C反应蛋白。尽管未到48h，Glas2gow评分方案也可使用；（4）入院48h后，病人的临床状态、Glas2gow评分及C反应蛋白均可用来评估病情严重程度；（5）胰酶的激活肽（如胰蛋白酶原激活肽、羧激肽酶激活肽）可反映病情预后；（6）随后的病情进展需结合临床指标综合分析，定时检测C反应蛋白（2

24、次/周），必要时CT检查。建议：急性胰腺炎出现并发症的指标包括病情严重程度、肥胖、入院24h的APACHEII评分8分、C反应蛋白150mg/L、Glasgow评分3、或住院48h后有持续的器官衰竭。7 CT检查7.1评价在英国，胰腺炎早期不用CT检查和分期。尽管早期CT检查并不增加死亡率，但人们还是担心当静脉注入造影剂后可加剧肾脏损伤以及扩大可能坏死范围。一般在症状出现4天以后出现胰腺大面积坏死，早期CT检查会低估病情的严重程度，除非需要针对坏死范围来做治疗选择（如应用抗生素），故在发病1周内用CT对疾病分期无意义。若进行早期分期，可使用Balt2hazar等提出的CT严重指数评分系统。有证

25、据表明胰头坏死、腹腔内游离液体及广泛的胰周脂肪组织沉积提示预后不良。有持续的或新的器官衰竭发生以及有持续疼痛和感染征象时需要进行增强CT检查。CT显示的坏死与其它局部和系统出现并发症相关。入院1周内可考虑CT检查。建议：持续的器官衰竭、败血症、入院610天内临床症状恶化需CT检查。7.2 CT检查方案选择螺旋增强CT检查。在接受CT检查前经口或鼻胃管给500ml造影剂，首先进行无静脉造影剂的扫描来显示胰腺结构及胰周改变范围，然后再用高压注射器静脉注入100ml（以3ml/s速度）的非离子造影剂，可获得对比图像。注入造影剂后40s后用5mm或更薄的厚度对胰腺扫描。若胰腺至少1/3不显影或直径3.

26、0cm的区域不显影提示坏死。注射65秒后开始第二次成像（门静脉期）可显示主要的胰周静脉血管的开放情况。不用静脉造影剂进行的胰腺CT检察不能反映胰腺的全部信息，应该避免。7.3 CT随访轻度患者或CT严重指数为02，临床症状加重提示有新的并发症时需进一步CT检查；CT严重指数在310，若病情恶化需再次CT扫描。也有人认为患者在出院时接受CT检查排除非系统性并发症（如假性囊肿和假性动脉瘤）。8 早期治疗和并发症预防大多轻度胰腺炎可自行缓解，早期发现并发症有困难。及时适量的补液对于预防并发症发生至关重要。早期给氧和补液可纠正器官衰竭，从而降低死亡率。故对所有患者应给予足够的氧气和液体治疗，直到度过器

27、官衰竭的危险期。血氧饱和度应保持在95%、静脉补液（晶体或胶体）应维持尿排出量0.5ml/kg体重，输液速度应根据中心静脉压调整。9 药物治疗尽管有报道发现抗蛋白酶制剂加贝脂、抗分泌药物奥曲肽和抗炎药物Lexipafant显示有一定的疗效，但在大规模的随机研究中疗效并不令人满意。故急性胰腺炎药物治疗尚无确切的方案。10 预防性使用抗生素坏死感染是急性胰腺炎最严重的局部并发症，与死亡有关（40%），故人们提倡预防性使用抗生素。一些研究提示预防性使用抗生素对部分病人有益，但并非人人如此。一项来自德国的近期报道，采用双盲、安慰剂对照试验，比较了环丙沙星和甲硝唑及安慰剂的疗效，结果不支持预防性使用抗生

28、素。对76例合并有胰腺坏死患者分析发现在感染坏死发生率、系统并发症及死亡率两组间无差异。然而，在接受抗生素治疗的病人中仅有28%发生了感染并发症、多发器官衰竭、败血症或全身炎症反应综合症；而安慰剂中则高达46%.对于没有广泛坏死的病人使用抗生素治疗无效。胰腺坏死30%患者。对预防性使用抗生素的价值目前还未达成共识，即使提倡使用抗生素的医生对药物的选择和治疗时间也不完全一致。虽然从胰腺坏死区针吸穿刺和细菌培养提示有细菌生长，但使用抗生素仍无统一定论。在抗生素治疗组和对照组中真菌感染率相似（7天，胰腺坏死30%，以及坏死30%患者，或胰腺坏死范围小合并有败血症病人，须行影像引导下FNA针吸穿刺取得

29、体液，并做714天培养；（2）感染坏死病人需要接受治疗，以彻底清除包含有坏死物质的脓腔。15.2介入和手术治疗对于胰腺感染及胰周坏死的治疗，采用影像引导下引流或坏死组织手术切除仍有争论。标准手术治疗是指坏死组织切除术，但回顾研究表明经皮引流疗效也佳。15.2.1影像学引导下引流术有报道对31例合并有胰腺脓肿患者进行经皮引流治疗成功率达31%.另有报道对34名患者采用导管引流方法取得50%的成功率，而仅有9例接受了手术引流治疗，这表明经皮宽口引流对于感染坏死的治疗是相当有效的。然而，很多外科医生对此结论持怀疑态度，认为用大号引流管也不可能将固体坏死组织彻底排清，除非坏死组织象胰腺脓肿那样变软液化

30、。15.2.2外科清创手术治疗对坏死组织彻底清除是非常必要的，可以选择腹腔内脓液引流后关腹、或清创后腹腔开放性治疗或留置引流管对脓腔冲洗。3种方法的总死亡率相同，但术后的死亡率取决于手术的选择标准。一项随机对照试验在早期即被迫中止，因为闭合引流加灌洗比单纯的闭合引流并发症更多。对感染坏死进行外科清创的一种新方法是对坏死腔进行经皮导管引流，然后在内镜下对死腔洞内坏死组织清除，术后需对坏死腔进行持续冲洗。目前，还无随机试验证实这种新方法与传统手术方法哪种更好，但与既往的比较表明它可与开腹手术一样安全。这项新技术在胰腺坏死治疗中所处的地位尚待进一步研究。建议：坏死组织清除的术式选择及术后治疗取决于病

31、情和医师经验。16 其它局部并发症胰腺坏死的局部并发症，例如假性囊肿和胰腺脓肿，常需要手术、内镜或影像学介入治疗。因为患者之间存在着个体差异，解剖变异及医师经验不同，在此领域内做出精确的指导标准是很困难的。据报道，手术和内镜下引流疗效相似，经皮引流技术在一些病人中也取得很好疗效。每一病例均应由多个科室专家组成的胰腺治疗小组在充分考虑上述特点后制定出个体化治疗方案。17 专业医师治疗及对策对专业医师要求及专家组的概念与1998年指南相似。均应由医院指定的临床治疗小组负责，若医院不能提供综合性专家服务，应尽可能与当地治疗中心配合并转诊给合适的专家组。胰腺坏死30%是一严重指征，应立即与专家组会诊或

32、转诊治疗。治疗小组应对所有病人定期分析病情，并对以后病情做出及时预测。建议：专家小组负责治疗每一急性胰腺炎患者。广泛胰腺坏死（30%）或合并其它并发症需要重症监护、影像技术、内镜或手术治疗，并必须在专家小组指导下进行。 罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇

33、蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈

34、螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈

35、莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆

36、蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇

37、蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇

38、蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅

39、薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆

40、薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆

41、薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄

42、蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅

43、蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆

44、螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄

45、螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄

46、莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃袅艿薈衿芄芈蚀螁膀芈螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆罿莂蚁羂羅莂螄袅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒆螄蚂肈蒅蒄羈羄蒄薆螁节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃芅膆蒅螅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膄螂蚆节膃