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1、专业技术职称申报评审表工作单位主管部门 职称系列 申报职称 专业名称填表时间表一：基本情况 表二：主要学习和工作经历 表三：专业技术工作总结 表四：完成主要专业技术工作情况 表五：承担课题（项目）情况 表六：获得专利情况 表七：获得表彰奖励情况 表八：撰写著作和论文情况 表九：参加继续教育和国际学术活动情况 表十：个人承诺书 表十一：年度考核情况（近五年） 表十二：基层单位意见 表十三至表十六：评审委员会评审记录 表十七：审核推荐意见和评审结果确认意见填表说明一、表一“政治面貌” ，填写中共党员、何民主党派或无党派；证件名称” ，填写本人居民身份证、军官证、港澳台居民来往内地通行证 / 香港、
2、澳门特区护照、外国人永久居留证 / 护照等证件； “证件号码” ，填写对应证件的号码。二、 表一 “参评类别” 中的 “特殊人才” ， 系指参加特殊人才专场评审的引进人才和学历、年限等基本条件未达到正常申报条件要求的人员。三、表二“主要学习经历” ，填写本人接受中专以上学历教育情况，非学历教育的在职学习培训情况在表九中填写； “主要工作经历”自参加工作以来开始填写。四、表四至表九，均填写本人聘任现职称以来的情况。五、表七“本人承担任务” ，授予集体的表彰奖励须填写个人承担主要工作任务情况；授予个人的表彰奖励，填写“全部”即可。六、表十二“基层单位” ，系指本人所在的基层用人单位，基层单位意见须
3、如实填写推荐情况（包括推荐方式、参与推荐的人员范围及人数、推荐意见及意见形成情况等） 。七、表十七“审核推荐意见” ，省直单位填第一、二栏目，州（市）直属单位填第一、二、四栏目，县及县以下单位填第一、二、三、四栏目。 “评审结果确认意见”填写任职资格通知文件号，高级职称由省属评委会承办部门和州（市）人社局确认并盖章，中、初级职称由省属评委会承办部门和各级人社部门确认并盖章。八、表中凡涉及填写时间的，均须填写到月份；无填写内容的，均填写“无” 。九、申报评审各级职称，均须填写本表一式二份，经评委会评审通过，获得相应职称的人员，须将其中一份存入本人档案。十、本表统一使用A3氏双面填写或打印后中缝装
4、订，并保持页面结构和规格完整。表一：基本情况姓名性别出生年月照片（A寸证件照）曾用名民族籍 贯 （或国籍）政治 面貌证件 名称件码 证号工作单位及所在部门行政职务单位性质事业单位 口国有企业口非公经济组织 口 其他口参加工作 时间现从事 专业累计专业技 术工作年限现职称取得时间聘任 时间参评类别正常评审口特殊人才口 变更系列口参加学术组织及担任职务学历情况全日制教育在职教育最 高 学 历毕业学校所学专业毕业时间学历学位表二：主要学习和工作经历起止时间就读学校或工作单位所学或从事专业担5只务表三：专业技术工作总结（字数控制在2000字以内）表四：完成主要专业技术工作情况起止时间工作内容担任职务工
5、作成效表五：承担课题（项目）情况起止时间课题（项目）名称批准机关承担分完成情况表六：获得专利情况批准时间专利名称批准机关本人排名推广应用情况表七：获得表彰奖励情况时间表彰奖励名称批准机关奖励等级排名承担表八：撰写著作和论文情况时间名称（题目）出版单位（发表刊物）本人承担部分字数-12 -表九：参加继续教育和国际学术活动情况起止时间举办单位地点学习或学术活动内容课时或天数表十：个人承诺书本人对申报评审表中的填报内容和提供的相关证明材 料已认真进行了核对。我郑重承诺：本人所填写的内容和 提供的材料均真实准确。若不属实，本人愿意承担相应责 任和一切后果。本人（签字）：年 月 日表十一：年度考核情况（
6、近五年）时 间考核等次部门负责人单位人事部门审核意见年度负责人（签字）：单位（盖章）：年 月日年度年度年度年度表十二： 基层单位意见（基层单位意见须如实填写推荐情况，包括推荐方式、参与推荐的人员范围及人数、推 荐意见及意见形成情况等内容）负责人（签字）：基层单位（盖章）：年 月 日表十三：初级职称评审委员会评审记录评审委员会评审意见：评审委员会名称（盖章）：主任委员或召集会议副主任委员（签章）：年 月日投票表 决情况参会评委人数总投票数通过票数投票结果实得同意票数结论表十四：中级职称评审委员会评审记录评审委员会评审意见：评审委员会名称（盖章）：主任委员或召集会议副主任委员（签章）：年 月日投票
7、表 决情况参会评委人数总投票数通过票数投票结果实得同意票数结 论表十五：副高级职称评审委员会评审记录评审委员会评审意见:评审委员会名称（盖章）：主任委员或召集会议副主任委员（签章）年 月 日投票表决情况参会评委人数总投票数通过票数投票结果实得同意票数结论表十六：正高级职称评审委员会评审记录评审委员会评审意见:评审委员会名称（盖章）：主任委员或召集会议副主任委员（签章）投票表 决情况参会评委人数总投票数通过票数投票结果实得同意票数结论表十七：审核推荐意见和评审结果确认意见单位审核推荐意见经办人：单位（盖章）： 年月日单位主管部门审核推荐意见经办人：单位（盖章）：年月日县（市、区）人力资源社会保障部门审核推荐意见经办人：单位（盖章）：年月日州（市）人力资源社会保障部门审核推荐意见经办人：单位（盖章）：年月日评审结果确认意见：根据20号任职资格通知文件，确认同志具备职称任职资格。确认部门（盖章）：年 月 日
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