某县合医办“十一五”期间工作总结

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1、大方县合医办 “十一五”期间工作总结 “十一五”期间，在卫生局的正确领导下，我办认真贯彻实施大方县委、县政府制定的 “坚持邓小平理论、三个代表、科学发展观”和“与时俱进、富民兴方”战略方针，全面落实县委、县人民政府在十一五期间的各项实施意见，以发展为主题，以改革为动力，转变观念，调整思路，开拓进取，积极构建我县新型农村合作医疗工作体系，努力开展新型农村合作医疗工作的新局面而努力奋斗。现将我办在“十一五”期间新型农村合作医疗工作开展情况总结如下： 一、基本情况及取得成绩“十一五”期间，我县新型农村合作医疗试点工作被政府列入“十一五”规划。2006年元月正式启动，经过四多年来的运行，试点运行平稳，

2、资金专户管理，实行封闭运行，进行年度审计，管理逐步规范，农民得到实惠。参合率逐年攀升，受益面逐年扩大，基层筹资时间逐年减少，筹资成本有所下降，乡村覆盖率达100%。新农合已深深植根于广大农民心中，显示了强大的生命力。在很大程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，增强了农民健康意识，促进了卫生事业的发展，进一步密切了党群干群关系，形成了政府、群众、医疗机构“三满意”的良好局面。新农合工作近三年获地区二等奖。2006年，全县参合农民611919人，参合率72.7%。共筹集资金万元，共补偿新农合基金万元，有93279人次参合农民获得受益，资金使用率达34%。 2007年全县参合农民702773

3、人，共筹集资金万元，参合率达87%；共补偿新农合基金2908万元，有40多万人次参合农民获得受益，资金使用率达86%。2008年全县参合农民764091人，参合率93.13%。共筹集资金万元，共补偿新农合基金万元，有31多万人次参合农民获得受益，资金使用率达71%。2009年全县参合农民714787人，参合率95.24%，共筹集资金万元。城镇居民参保人数为16342人，参保率达65.8%，共筹集资金万元。全县共支付合作医疗补偿资金5616万元。有万人次参合农民受益，其中门诊万人次，住院万人次。其中；门诊补偿万元，住院补偿万元，其中大额补偿达5000元以上的342人，达万元的196人。资金使用率

4、为85.95%。资金使用率与2008年同期相比上升14个百分点。 2010年度有756423人参合,参合人数在2009年的基础上,增加了41636人。参合率为96.75%。截止6月20日，全县共支付合作医疗补偿资金万元。有万人次参合农民受益，其中门诊万人次，住院万人次。其中；门诊补偿万元，住院补偿万元，其中大额补偿达5000元以上的245人，达万元的127人。资金使用率为%。资金使用率与2009年同期相比上升7个百分点。 共支付城镇居民医保金万元，有515人次城镇居民受益，其中特殊病门诊补偿2人次，补偿金额万元；住院人次513人次，补偿金额万元；资金使用率为%。二、主要做法及措施第一、加强组织

5、领导，健全工作机制。“十一五”期间，我县新农合工作的建立经历了试点、全面开展、稳步发展、全面提高四个阶段。县委、政府高度重视，把此项工作作为为群众办好事办实事的一项“民心工程”和“德政工程”。并将新农合作为一把手工程，克服困难，多方筹措资金，保证配套资金及时、足额到位。县乡“新型农村合作医疗管理委员会”和“新型农村合作医疗监督委员会”各司其职、各负其责。县委、政府在实施新农合过程中，十分注重研究和探索科学有效的管理运行机制，做到组织机构、人员编制、方案实施、配套资金“四落实”，抓好“六个到位”即领导到位、认识到位、责任到位、宣传到位、指导到位、监管到位。在新农合制度建立的同时，实行“五核查、七

6、公开、十不准”，“三结合、三为主”， “三制五统一”，“四有”的管理机制，即五核查：一查病人是否人证相符、二查病情是否符合补偿规定、三查病历是否真实、四查处方用药是否符合要求、五查收费清单是否符合标准。七公开：基本药物目录公开、药品价格公开、服务项目公开、收费标准公开、报销程序公开、报销结果公开、补偿比例公开。十不准：不准收购参合人员合医证制假报销、不准虚开住院天数报销、不准为冒名顶替的人员办理门诊及住院手续、不准将门诊病人作为住院病人报销、不准将不能报销的药品及检查项目变通报销、不准将未实施或未开展的诊疗项目制假报销、不准将物品变通为药品报销、不准将病人生活费列为住院费报销、不准将病人应交费

7、用加入住院费报销、不准诱导病人进行医疗消费，要因病施治。该管理机制在2008年得到全区推广。在监管上，县合管办坚持实行“三结合、三为主”制度（一是定期督导与经常督导相结合，以经常督导为主；二明查与暗访相结合，以明查为主；三是督导后口头反馈与书面反馈整改意见相结合，以书面反馈为主）。三制即：资格准入制、聘任制、目标管理责任制。五统一即：统一票据、统一采购药品、统一财务、统一收费标准、统一补偿标准。深化了乡镇合管办管理体制，严格管办分离。四有即看病有登记、开药有处方、收费有票据，转诊有记录。第二、总结运行经验，科学调整方案。2005年底我县制定出台了大方县新型农村合作医疗试点工作实施方案、大方县新

8、型农村合作医疗管理办法、大方县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法等工作制度，先后出台各项新农合政策规定23个。2006年初,设定报销补偿比例为：乡级定点医疗机构住院医药费用补偿，设起付线为50元，补偿比例为60%；县级定点医疗机构住院医药费用补偿，设起付线为200元，补偿比例为45%；省、地级定点医疗机构住院医药费用补偿，设起付线为300元，补偿比例为35%；外出打工人员因急病在县外医疗机构住院设起付线300元，补偿比例为20%；补偿封顶线为6000元。为了合理使用新农合资金，使参合农民最大限度受益，于 2006年11月7日重新调整了报销比例，实行新的住院补偿标准：县内住院报销不设起付线，县

9、外住院报销起付线为200元，在乡镇定点医疗机构住院报销70%，县级医院住院补偿55%，县级以上定点医疗机构住院报销45%，在省外医院住院报销35%，独生子女户、二女户、五保户、在职和正常离任的村干部、60岁以上的老年人、凭相关有效证件在同级医疗机构住院补偿比例提高10%报销。封顶线10000元。随着筹资标准的提高，2008年县人民政府又完善了大方县新型农村合作医疗实施方案，对报销范围、报销比例、封顶线作了部分修改。将乡级医疗机构住院报销比例调整为80%，县级定点医疗机构住院补偿比例调整为60%，省地级定点医疗机构住院补偿比例调整为50%，起付线为200元。外出务工参合患者在非指定非营利性医疗机

10、构住院补偿比例调整为40%。起付线为300元。住院补偿封顶线由原来的1万元调整为3万元,大病补偿年度不超过6万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。从2009年起，我县实行“门诊统筹+住院统筹”模式，门诊报销比例为50%，门诊看病每人每年封顶线为150元，同时将县级定点医疗机构住院补偿比例调整为60%；省地级定点医疗机构住院补偿比例调整为50%，设起付线为200元；外出务工参合患者在非指定非营利性医疗机构住院补偿比例调整为40%，设起付线为300元。通过科学测算，从2010年1月1日起,对住院报销比例进行调整，在县内乡镇卫生院住院，报销比例为80%；在县内县级定点医院和民营定点医院住院，报销比

11、例为70%；县外民营定点医院住院，报销比例为60%；以上定点医疗机构均不设起付线。在省地级指定医院住院，报销比例为60%，设起付线为200元;在县外非定点医疗机构住院，报销比例为60%，起付为300元。住院补偿封顶线为6万元。2009年县人民政府制订了城镇居民基本医疗保险实施方案、实施细则（暂行），县合管办先后制定了行之有效的规章制度。对城镇居民实行首诊负责制及转诊审批制，严格了资金的使用及监管。在政府举办的独立开展工作的社区服务站就诊的城镇居民，每人每次设起付线50元，报销比例为70%；乡级定点医疗机构就诊的（一级医院），每人每次设起付线100元，报销比例为60%；县级定点医疗机构就诊的（二

12、级医院），每人每次设起付线200元，报销比例为55%；地级定点医疗机构就诊的（三级医院），每人每次设起付线400元，报销比例为50%；省级及省外县级以上非营利性医疗机构（三级乙等及以上医院）就诊的，每人每次设起付线500元，报销比例为45%。2009年城镇居民基本医疗保险的参保率排全区第二。第三、强化宣传力度，建立公示制度。“十一五”期间，我县新农合工作始终紧紧扭住宣传培训工作不放松，继续利用各种会议、新闻、报道等方式，形式多样的宣传合作医疗，特别是在各乡镇政府、行政村和定点医疗机构建立公示制度。通过简报、广播、电视、黑板报、专栏、现场咨询、进村入户和学校小手牵大手等形式进行广泛宣传，使大部分

13、农民进一步认识到新型农村合作医疗对解决“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”问题的重要性，表示要积极自愿参加新型农村合作医疗。试点工作开展以来，县合管办组织人员，定时不定时经常性对定点医疗机构进行督查，发现问题，及时整改纠正。同时深入基层进行调研，了解农民群众的需求和对我县新农合工作的看法。另一方面督促经办机构和定点医疗机构对参合农民受益情况进行公示，重点将报销情况公示到村，乡村设立了新农合专门公示栏，让农民高高兴兴参合，明明白白就医。第四、强化医疗服务，方便农民就医。严把定点医疗机构准入关，实施定点医疗机构直接报销制度，规范了各定点医疗机构诊疗行为，改进服务流程，简化就医环节，提高医疗质

14、量，保障医疗安全。严格财务管理，加强医院物价和收费管理，努力降低运行成本，控制医药费用不合理增长，减轻群众经济负担。加强职业道德、职业责任和职业纪律教育，纠正医药购销和医疗服务中的不正之风。提倡医务人员做到“四心、四性、四样”。四心即：诊疗工作要细心，照顾病人要热心，解释工作要耐心，接受意见要虚心；四性即：礼貌性，解释性，安慰性，保护性；四样即：白天和晚上一个样，生人和熟人一个样，工作忙时与闲时一个样，干部职工和群众一个样。为广大农民群众提供就近、便利、高效的医疗服务，尽最大可能地满足参合农民的医疗卫生需求。第五、加强督导检查，确保群众受益。为保证我县新型农村合作医疗工作的正常运转，确保定点医

15、疗机构为参合农民提供质优、价廉、高效、便捷、安全的医疗服务，限制医药费过快增长，防范过度医疗行为发生，认真落实总结提炼在全区推广的“五核查”、“七公开”、“十不准”以及“三结合、三为主”等措施。在监管上始终坚持“三结合，三为主”制度，实行动态管理。发现问题责令整改纠正，情节严重的取消其定点医疗机构资格，做到检查一家，整改一家、规范一家、见效一家。四年多来，共进村入户走访调查参合住院报销农民1000余人，现场制作调查笔录1000余份，对定点医疗机构下达责令限期整改意见通知书200余份，共核查各级定点医疗机构200余家，核扣违规资金万元。三、存在的问题1、新型农村合作医疗筹资难、监管难新农合试点工

16、作启动时，我县行实“家庭账户+住院统筹”模式，参合率逐年上升。根据省、地的统一要求，2009年我县的新农合实行“门诊统筹+住院统筹”模式以后，提高了筹资标准，部分农民缺乏互助共济意识，一时难以接受“门诊统筹”模式，2010年度农民参合积极性受到影响。实行“门诊统筹+住院统筹”模式，不同程度存在分解收费等现象，门诊统筹费用控制指标及程序较家庭账户复杂，监管工作任务繁重。县合管办作为全县新农合业务的具体经办单位，集“征缴、经办、监管、服务”多项职能于一体，经办业务量大，缺乏法律法规保障，很难做到审核与监管统筹兼顾。2、城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险于2009年1月1日启动，与新农合相比，

17、居民医保筹资标准高，筹资对象标准不一致，医疗费用补偿仅限于大病住院统筹和特殊门诊，受益程度低，参保对象有抵触情绪，筹资难度较新农合大。由于县域内城镇居民人口较少，与新农合相比参保积极性不高，参保人数少，基金基数小，抗风险能力特别弱，资金合理调配难度大。3、缺乏法律保障依据。四、下步工作建议及打算（一）加强宣传正确引导。采取多形式、多渠道大力宣传新农合（居民医保）的重要意义，使广大农民（居民）了解发生在周围的因病致贫后参加新农合（居民医保）优越性的典型事例，使新农合（居民医保）制度深入人心，强化风险共担意识，转变思想观念。不断激发广大人民群众积极参合参保。（二）进一步规范医疗机构的服务行为。强化

18、医疗卫生服务行为和质量的监管，完善医疗卫生服务标准和质量控制评价体系，规范医疗机构行为，保障服务质量。（三）要加强药品进销存的管理，有效控制医药费用的不合理增长，切实减轻农民负担。（四）强化县乡新农合经办机构的监管职能，完善监管措施，对“两保”进行全方位监管，确保基金运行安全。（五）新农合工作重心下移一是实现“办农合”向“管农合”的体制转变。县新农合经办机构从繁杂的补偿结报业务中解脱出来，实现经办农合向监管农合的职能转变，成立专职的新农合监管督查队，负责监督管理全县新农合基金运作情况和各定点医疗机构对参合病人的医疗行为，严肃查处定点医疗机构的违法违规行为，坚决杜绝各种弄虚作假现象，加强新农合基金使用过程管理，确保基金取之于民、用之于民。二是实现县级审核向乡镇审核的模式转变。将新农合的业务审核工作重心下移，按照属地管理原则，由乡镇合管办承担辖区内的一级综合定点医院和参合农民县外住院医疗费用的审核，落实便民、利民措施，实现参合患者医疗费用报销补偿手续就地办理，使广大农民群众感受到合作医疗制度的优越性，提高认识，变“要我参合”为“我要参合”。大方县合医办二一年八月一日