护理疑难病例讨论模板【精华】1

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1、护理病历讨论记录模版 2护理病例讨论记录模板5XXX医院护理病历讨论记录8护理疑难病例讨论9 护理疑难病例讨论记录模板时 间：地 点：主持人：*病例类型：疑难病例 危重病例 重大手术病例 死亡病例参加讨论的范围：本科讨论 多学科（专家）讨论主讲人：*记录人：*参加人员：*内容记录：一、主持人发言：介绍本次疑难病例讨论目的二、责任护士汇报病史：1、简要病史：一般资料： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：入院诊断：简要病例汇报：2、查体：T P R BP，神志，精神，阳性体征。3、既往史：4、辅助检查：5、入院后主要医嘱：6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？

2、7、护理诊断与护理措施、评价三、主持人提出讨论问题：1、2、3、四、讨论记录：（发言人提出的护理措施建议,不同见解,总结的经验,查房者的总结，该病种的先进方法及国内外的技术发展信息）五、主持人综合意见与总结（下一步护理措施）：护理病历讨论记录模版 一、楣拦记录： 1患者姓名：马忠林 性别：男 年龄：67岁 住院号：8001 2入院诊断：冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能级，心衰。 3讨论日期：2007.2.6下午1：30分。 4主 持 人：孙素芹 副主任护师（护士长） 5参加人员：主管护师：周红杰 徐清 王雪 金丽 范昕妍 护 师：朱静陈玲 护 士：胡军 6病例属性：疑难病例 7记录人

3、：陈玲 二、主持人提出的讨论问题 1、如何预防心衰的复发 2、如何避免心脏猝死 3、焦虑急躁情绪未缓解 三、讨论记录： 问题1. 护师朱静：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施： *心力衰竭的诱发因素， 感染 心律失常 血容量增加 体力过劳，情绪激动。 治疗不当或药物反应 原有心脏病加重或并发其他疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。 *我们在护理中要避免诱发因素，应做到根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟，有效睡眠时间应在1

4、0小时以上。饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右，对于马老师还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。4，在输液中的速度要控制带20滴/分。及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。 *护师陈玲：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握： 常用洋地黄类制剂和剂量 洋地黄类制剂的给药方法 洋地黄类药物中毒反应的观察 使用洋地黄类药物的注意事项 洋地黄中毒的处理。 *主管护师王雪：患者应用利尿剂

5、后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质：如失钠性低钠血症多因利尿过度引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿少而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少而比重低；低钾血症的表现为情感淡漠、肌乏力、膝反射减弱、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和心律失常，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意。注意事项：用药时间：利尿剂尽可能在白

6、天给药，肌内注射利尿剂以清晨、上午为宜，避免晚上注射，以免病人因排尿频繁而影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣等。 *主管护师范昕妍：护士在给病人心电监护时应重点监测：心率、心律及血压、血氧饱和度。若心率60次/分，或房室传导阻滞、频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普纳输液速度，使血压维持在110/70mmHg，减轻心脏负荷。 问题2主管护师徐清：马老师因多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马老师的护理工作中应熟练掌握猝死急救的

7、应急预案：当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救叩击心前区和进行胸外心脏按压，通知医师，备齐各种抢救药物及用品。建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。静脉推注肾上腺素或阿托品。心室颤动时，积极配合医师做电击除颤。心搏停顿或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。脑缺氧时间较长时，头部可置冰袋或冰帽。注意保暖，防止并发症。记录24小时出、入水量。 问题3胡军：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理： 慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制，直至不能从事任何体力活动。因此

8、，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。马老师现心功能级，心衰，我们应经常与马老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时监测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，可帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10-15分钟，逐渐的增强适应和应对能力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。 主持人孙素芹综合意见：该患属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别、

9、年龄、冠心病家族史、低密度脂蛋白胆固醇水平、高血压、吸烟和糖尿病）积极预防。目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。患者在应用扩张血管药（特别是硝普钠）应对血压严密监测。利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时通知医生调整治疗方案。目前马老师每1-2天排便一次，可继续应用缓泻剂，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂。目前马老师状态比较好，但还有焦虑的情绪，护士要加强心理方面的护理，使患者早日康复。 附8001-马忠林病例简介： *患者马忠林，男性，80岁，职业：离休干部。于2007.2.4门诊以“冠心病（缺血性心肌病型），

10、心房纤颤，心功能级，心衰为诊断收入院。患者主诉”反复心悸，气短 10年加重，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”。 *查体：T：36.4P：110次/分 BP：130/80mmHg R:20次/分，神志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，心界扩大，心律绝对不齐，心率115次/分，腹软、肝大右肋下3cm，双下肢轻度浮肿。 *既往史：无高血压、糖尿病、肝炎、结核、青光眼及药物过敏史。 *辅助检查：肝、胆、脾彩超示：肝右叶0.90.7cm,弱回声区，轮廓清晰，内部回声。心脏彩超示：左房内径42mm，左室舒张末内径62mm

11、。心电图示：心率120次/分，心房纤颤。 *入院后遵医嘱给予级护理，半卧位，持续低流量吸氧，3升/分，低盐、低脂饮食，心电监护。0.9%NS 250ml+欣康40mg+10%Kcl 5ml+25%Mgso45ml Qdivtt，0.9%NS 250ml+硝普纳25mg Qdivtt，0.9%NS 20ml+西地兰0.4mg缓慢静注，速尿20mgstiv。 *今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理现患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgbidiv。心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍房颤。血压110/70mmHg，饮食、睡眠仍差，护理问题仍存在气体交换受损

12、及体液潴留。 *潜在护理问题：高危病人易发生猝死。 护理病例讨论记录模板日期：2011年 12月6 日 时间16：00地点：ICU护理站主持人 ：*主管护师（护士长）主题：疑难病例 危重病例 重大手术病例主讲人： 孟繁红记录人：*参加人员：主管护师：护 师：护 士：内容记录：主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史：简要病史：一般资料： 床号：4 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄：88 住院号： 337097入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报 ： (患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出

13、血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测)既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史)4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双

14、下肺炎症。5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升|？分（鼻导管 ）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。）护理诊断与护理措施、评价1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（

15、1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理措施：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。4.皮肤完整性受损：护理措施：（1）每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。1.潜在并发症：尿路感染护理措施：（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。（2）保持会阴部清洁、干燥。（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。2.潜在并发症：便秘护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分

16、钟。（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，、三、主持人提出讨论问题例如：1.如何预防心衰的复发2.如何避免心脏猝死焦虑急躁情绪未缓解四、讨论记录问题1.护师朱 ：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：心力衰竭的诱发因素：感染心律失常血容量增加体力过劳，情绪激动治疗不当或药物反应原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘。休息后好转。我们在护理中要避发因素，应做到根据气温及时添加衣物，防止感冒，保持情绪平稳。床边活动应制定活动时间表，每日床边或活动现在不应多于分钟。有效睡眠时间应在

17、小时以上。饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在毫升内/日。每日摄入钠盐左右，对于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。在输液中的速度要控制在滴/分。及时的发现心力衰竭情况，早发现，及时处理。护师陈：洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：常用洋地黄类制剂和剂量。洋地黄类制剂的给药方法。洋地黄类药物中毒反应的观察。使用洋地黄类药物的注意事项。洋地黄中毒的长处理。主管护师王：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气

18、急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围，用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质，如失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿量而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少儿比重低，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意，注意事项：用药时间：利尿剂尽可能在白天给药。、肌内注射利尿剂以清晨，上午为宜，以免病人因排尿频繁二影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。指导病人在单独用排钾利尿

19、剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。主管护师范：护士在给病人心电图监护时应重点监测：心率，心律及血压，血氧饱和度。若心率小于次、分，或方式传导阻滞，频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普钠输液速度，使血压维持在/，减轻心脏负荷。问题。主管护师徐：马老师应多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案；当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救.叩击心前区和进行胸外按压，通知医师备齐各种抢救药物及用品。2建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺

20、素或阿托品。4心室颤动，积极配合医师做心电除颤。5心搏骤停或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7脑缺氧时间较长时，头部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并发症，9记录24小时出、入水量。问题3主管护师胡 ：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理。慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级，心衰二度，我们应经常与马老师沟

21、通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时检测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，科帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15 分钟，逐渐的增强适应和应对 力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能够活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。五、主持人综合意见与总结（下一步护理措施）感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，提高了大家的护理水平。1.该患者属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别，年龄，冠心病家族史，低密度脂蛋白胆固醇水平，

22、高血压，吸烟和糖尿病）积极预防。2目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。3患者在应用扩张血管剂（特别是硝普钠）应对血压严密监测。4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时看通知医生调整治疗方案。5目前马老师每1至2 天排便一次，可继续应用缓泻药，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂，目前马老师状态比较好，但是还有焦虑的情绪，护士药加强心理方面的护理，使患者早日康复。XXX医院护理病历讨论记录时间20xx年4月2日地点护士站主持人XXX患者姓名XXX性别男年龄52岁住院号xxxxxx入院诊断黄疸(慢加急性肝衰竭)病历类型疑

23、难 危重 重大手术前后 死亡（在相应选项前划）参加讨论范围本科讨论多学科（护理专家）参加人员XXX、XXX、XXX讨论意见：XX护士长：今天我们针对X床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：潜在并发症。现在请XXX责任护士汇报病例。XXX责护（报告病历）：患者男性，52岁，因身目黄染进行性加重3月余收入院。入院时病人神志清，精神可，身目黄染，乏力，偶有咳嗽。乏力懒言，贫血貌，纳差，胃部嘈杂不适，咳嗽，咳白色黏痰，时感胸闷不适，无头晕头痛，无发热，眠差，小便量可，持续黑便6天。苔黄腻，脉弦滑。T 37.4，P 86次/分，R 21次/分，BP 128/72mmHg。既往有输血史。有青霉素过敏史，

24、否认食物过敏史。入院后给予一级护理，持续吸氧2L/min，完善相关各项辅助检查，予还原型谷胱甘肽保肝，前列地尔改善肝肾微循环，促肝细胞生长素促进肝细胞再生，B型Rh阳性新鲜血浆纠正凝血障碍，人血白蛋白纠正低蛋白血症，瑞甘预防肝性脑病，硫辛酸抗氧化，托拉塞米、螺内酯片利尿。3月26日14时20分患者突然心脏骤停，经积极抢救，复苏成功，患者神志转清。查：凝血酶原时间活动度18.8%，血常规：WBC3.84109/L，RBC1.151012/L，Hb42g/L，血小板计数18109/L，血生化：ALT10.5u/L，AST38.2u/L，白蛋白28g/L，总胆红素162.5umol/L，直接胆红素6

25、5.2umol/L，间接胆红素97.3umol/L，尿素氮14.9mmol/L，肌酐161.7umol/L，总胆固醇1.7mmol/L。给予B型Rh阳性洗涤红细胞纠正贫血，血浆纠正凝血障碍，白蛋白纠正低蛋白血症，奥美拉唑保护胃黏膜，前列地尔改善肝肾微循环，促肝细胞生长素促进肝细胞再生等治疗。护理问题讨论：潜在并发症。XXX护士：本例患者，中年男性，气体交换受损：有窒息的危险。由于患者心脏骤停，肌张力下降，有可能舌后坠阻塞气道，口咽部分泌物无法自主排出；经检查后发现患者凝血功能差，有再次出血的危险，误吸呕吐物，引起窒息，应予患者去枕仰卧位，头偏向一侧，准备吸痰器及时吸出口咽部分泌物，保持呼吸道通

26、畅。准备好气管切开包，随时抢救。XXX护士：本例患者，中年男性，应加强注意患者二便情况，观察有无腹水和出血情况。患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状，补充营养以静脉输入葡萄糖为主，可给予流质，待病情好转后再逐渐增加进食量。待病情减轻并稳定后，再慎重、缓慢地增加活动量，以免复发。XXX护士：本例患者，中年男性，属急黄证，湿热毒邪炽盛，内陷营血，邪陷心包，病情凶险应专人特别护理，并做好危重护理记录，如神昏谵语、嗜睡，或烦躁不安，或高热烦渴、恶心呕吐等，定时测生命体征，并立即报告医生，配合处理。重症黄疸病人由于正气亏耗容易复感外邪，导致病情恶化，故需重视预防感染。XXX主管护师：本例患者，中年男性，抢救

27、成功后，意识逐渐转清，时有烦躁不安，有坠床的危险。应加床档，并派专人看护，防止发生意外。由于本病病程缠绵，患者情绪易有波动，时有恼怒、哭泣，中医讲怒伤肝，肝主木，在志为怒，大怒伤肝，肝郁火旺可引起发热，故应调畅情志，加强对本病的宣教，改善其情绪，消除精神负担，以积极心态对待疾病。加强基础护理。注意观察患者的神志，面色，体温，脉搏，呼吸，唇甲，舌脉，汗出等情况。XXX护士长：我同意以上各位的发言。在抢救成功后，患者意识逐渐转清，但仍有潜在并发症：出血的危险。密切观察病人有无鼻出血、牙龈出血及便血。嘱患者保持大便通畅，避免排便用力，引起肛周血管破裂出血。突然大量呕血时，遵医嘱应用止血药及其它止血措

28、施，并按消化道大出血给予相应护理。调畅情志，消除紧张。总之，根据此患者一体多病的特点，应注意综合考虑病情及相关护理措施。以上护理措施均正确，无处理不当，且多次和患者家属沟通并进行健康宣教，取得患者家属的理解和协助。此后应继续根据以上护理措施总结经验，细心观察，加强医护沟通，更好的护理好这位患者。 XXX主管护师/XXX护士护理疑难病例讨论2床 章志忠 男35岁，2011-11-30,14：20因头部外伤昏迷80分钟，带气管插管入院。患者80分钟前自高处坠落，头部着地，伤后即昏迷，无肢体抽搐及大小便失禁，入院时查体：T36，HR48次/分，R27次/分，BP201/122mmhg，SPO296%

29、，呈昏迷状，左、右瞳孔均为1.5mm对光反射消失，GCS6,头部CT示：“1左侧枕部、颞部、硬膜下血肿并大脑镰下疝，2蛛网膜下腔出血。3左侧枕骨、顶骨骨折，枕顶部头皮血肿。4两肺创伤性湿肺”，入院后给于脱水、止血、补液治疗及术前准备。于15：20急入手术室在全麻下行左枕硬膜外血肿清除+坏死组织清除+去骨瓣减压+气管切开术，22：00术毕复查头颅CT示：“1脑外伤出血术后改变。2左侧颞枕顶部硬膜下出血。3左侧额、颞叶、左侧丘脑、右侧额叶及脑干挫伤出血。4右侧额部硬膜下出血。5大脑镰下疝伴海马沟回疝。6颅底骨折”，再次在全麻下行左颞硬膜外、硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术，于12-1 0：15返回SI

30、CU，术后体温36， HR76次/分，R17次/分，BP191/121mmHg，SPO298%，呈昏迷状，左右瞳孔均为1.5mm对光反射消失，GCS3，头部敷料干燥，头部二根引流管通畅，术后给予止血、抗感染、镇静、脱水、营养脑神经治疗12-1 术后第一天患者发热，最高T39.3，血压偏高，给予大动脉冰敷，头部冰枕，双氯50mg塞肛，硝酸甘油泵持续注入及对症处理，患者气道内有较多血性痰液，给予蛇毒血凝酶1U气道滴入3次/日，患者体温及血压缓慢下降。12-2 术后第二天，16：00 患者spo2下降92%，血压升高，最高207/110mmhg ，HR133次/分 予以上胃管，注入倍他乐克50mg，

31、及加强脱水处理。17:00 复查头颅CT;1左额叶挫伤出血，2海马沟回疝，3脑挫伤伴局部脑肿胀。暂无手术指证，继续对症治疗，22.00患者T38.5给于亚低温治疗。12-3 术后第三天，患者出现躁动，心率增快最高143次/分。给予咪达唑仑泵持续泵入及安定静推。倍他乐克50mg胃管注入3次/日对症治疗。10：00拔除头部二根引流管。12-5 术后第五天，12:00患者血氧饱和度再次下降至92%，经雾化、吸痰、翻身、拍背无好转，更换气管套管，血氧饱和度任下降，13:20气管切开处接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，VT500ml/l,氧浓度35%，频率12次/分,患者出现较强的人机对抗，HR159次/

32、分，R37次/分，给予安定静推，患者症状无缓解，急查心电图示心动过速，14:00T39，HR145次/分，R28次/分，BP188/105mmhg,左侧瞳孔2mm, 对光反射存在，右侧瞳孔2.5mm,对光反射减弱，GCS5。14:15停用呼吸机后，患者的体温、心率、血压均下降，血氧饱和度升至99%。12-6 术后第六天，患者术后血压一直控制不理想，请内科会诊，加用缬沙坦8mg,拉西地平4mg，胃管注入每日一次，16:40患者呼吸增快，血氧饱和度下降，请呼吸内科会诊，建议使用呼吸机辅助通气，至今间断使用呼吸机治疗，使用呼吸机期间，加强镇静以及呼吸道的管理。对于章立忠病人入院至今我们遇到的护理问题

33、以及采取的护理措施有1、体温过高：常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道感染、颅内感染等。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故因采取积极的降温措施。常用物理降温方法有头部置冰槽或戴冰帽，如有高热，还可睡冰毯，双侧颈动脉、腋动脉、腹股沟区、股动脉、腘动脉等处冰敷，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。若体温过高物理降温无效或引起寒战时需采用冬眠疗法，如冬眠1号合剂（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶），冬眠2号合剂等此外，还可采用降低室温，减少被盖等方法，降温速度以每小时下降1为宜，保持直肠温度36左右。2、颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的“三主征”，另外还有意识障碍及生命体征的变化

34、。该病人主要表现在躁动、心率快、血压高，处理原则：脱水治疗，常用高渗性和利尿性脱水剂，使脑组织间的水分通过渗透作用进入血循环再由肾脏排出，常用20%甘露醇125-250ml，15-30分钟滴完，每日2-4次，速尿20-40mg静脉或肌内注射，每日2-4次。激素治疗：肾上腺皮质激素可通过稳定血-脑屏障，预防和缓解脑水肿，达到改善病人症状的目的。常用地塞米松5-10mg静脉或肌内注射，或氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次。抗感染，使用抗菌药物控制感染过度换气，可增加血液中的氧分压，排出二氧化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量冬眠低温治疗3、清理呼吸道无效保持病室空气新鲜，每日通风2次，每班紫外

35、线消毒2小时，并保持病房空气的温度和湿度听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态按需吸痰，观察并记录痰液的颜色、性质、量、气味，并严格无菌操作使用气道湿化、雾化，降低分泌物的粘稠度加强翻身、叩背4、有皮肤完整性受损的危险保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单每2小时翻身、按摩，避免骶尾部受压，建立翻身卡，床头交接班，翻身时避免拖、拉等动作，防止擦伤。使用保护性措施如睡气垫床加强营养，增强机体抵抗力5、便秘多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血（该病人正采用番泻叶每日3次导泻）用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-20分钟6

36、、营养失调：低于机体需要量早期采用肠道外营养，如脂肪乳，氨基酸，维生素，高糖，待肠蠕动恢复后逐步过渡到肠内营养，以利于病人的康复。当病人肌张力增高或癫痫发作时，应预防肠内营养反流所致呕吐、误吸。鼻饲高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)。定期评估病人营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等以便及时调整营养素的供给量和配方。7、潜在并发症：再出血，脑疝密切观察生命体征及神志瞳孔的变化，抬高床头15-30，保持头与脊柱在同一直线上。安置舒适的体位，保持病房安静舒适遵医嘱使用脱水剂，并观察药物疗效和副作用如果有颅高压征象时及时通知医生 8、有感染的危险严格

37、无菌操作，加强气管切开病人的护理及管道的护理。每日2次口腔护理，会阴擦洗遵医嘱使用抗生素，预防呼吸道的感染妥善固定引流管，防止受压，扭曲，折叠保持头部伤口敷料干燥，定时换药每2小时翻身、叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生。并发症的预防与护理压疮：保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单。每2小时翻身、按摩，避免骶尾部受压，建立翻身卡，床头交接班，翻身时避免拖、拉等动作，防止擦伤泌尿系感染：长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因，留置尿管期间，加强会阴部护理，定期夹闭导尿管以训练膀胱贮尿功能。肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身、叩背，保持呼吸道的通畅。废用综合征：脑损伤病人因意识不清或

38、肢体功能障碍，可发生关节挛缩和肌萎缩。应保持病人肢体功能位，防止族下垂。每日作四肢关节活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和关节畸形。尿崩：为下丘脑受损所致，尿量每日4000ml,尿比重1.005.给予垂体后叶素5-10U皮下注射，记录每小时尿量，如超过200ml/h，追加1次用药。尿量增多期间注意补钾，定时监测电解质，昏迷病人根据每小时尿量来调整静脉或鼻饲的补液量。外伤性癫痫：任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。苯妥英钠每次0.1、每日3次用于预防发作，癫痫发作时用安定10-20mg静脉推注，如未能制止抽搐，须再重复注射，然后将安定加入10%葡萄糖溶液内静脉滴注，每日用量不超过100mg，连续3日。癫痫完全控制后，应继续服药1-2年，必须逐渐减量后才能停药，突然中断服药，常是癫痫发作的诱因。呼吸机相关性肺炎：使指机械通气48小时内出现的肺部感染。预防措施有严格洗手，严格无菌吸痰，管道的消毒灭菌，加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素等。 2011年12月