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1、冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病。包括： 冠状动脉粥样硬化，使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病 冠状动脉功能性改变(gibin)（痉挛） 多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。 在我国，约占心脏病死亡数的1020 北京、上海，广州本病的人口死亡率分别为62.010万、37.410万和19.810万。第1页/共25页第一页，共26页。冠心病的分型 分型依据：冠脉病变的部位、范围、血管阻塞程度，心肌供血不足的发展速度、范围和程度 无症状型冠心病 患者无症状，但静息时或负荷试验后有ST段压低，T波改变等心肌缺血的心电图改变 心绞痛型冠心病 有发作性胸骨后疼痛
2、，为一过性心肌供血不足引起(ynq)。 心肌梗死型冠心病 冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死 缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常 猝死型冠心病 因原发性心脏骤停而猝然死亡。 上述5种类型的冠心病可以合并出现。第2页/共25页第二页，共26页。急性(jxng)冠状动脉综合征 由于冠状动脉内粥样斑块破裂(pli)、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。 临床表现: 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心源性猝死 占所有冠心病患者的30。第3页/共25页第三页，共26页。急性(jxng)心肌梗死的治疗 静脉溶栓 实施方便，且不需要特殊器械和设备，其
3、疗效肯定，再通率可达60%80% 溶栓治疗(zhlio)有出血、低血压、过敏等副反应且仅限于治疗(zhlio)ST段抬高型心梗 经皮冠状动脉介入术(PCI) PCI与药物溶栓相比，再通率、再通时间、残余狭窄等方面都有绝对优势 冠状动脉旁路术(CABG) 第4页/共25页第四页，共26页。经皮冠脉介入(jir)治疗（PCI） 单纯球囊扩张：心肌供血范围(fnwi)不大，血管内径小于2.5mm药物涂层球囊扩张：降低再狭窄发生率冠状动脉斑块旋磨术定向性冠状动脉斑块旋切术切割球囊支架内再狭窄放射疗法支架置入第5页/共25页第五页，共26页。经皮冠脉介入(jir)治疗（PCI） 1977年9月,美国医生
4、Gruentzig成功地完成世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)1984年中国完成了第一例经皮冠状动脉介入治疗 1992年开始开展了冠状动脉支架术 在过去的三十余年中，PCI历经了PTCA时代、BMS（祼金属支架）时代，而进入(jnr)了DES（药物洗脱支架）时代2011年中国：DES应用比例为91.4%第6页/共25页第六页，共26页。经皮冠脉介入(jir)治疗（PCI） 2011年亚太10个国家或地区实施的PCI例数总共912100例，5年平均增长达77%。中国为332992例 美国超过200万/年 中国76.1%经桡动脉途径介入治疗 估计约5%患者(hunzh)于支架置入后1年
5、内接受非心脏手术第7页/共25页第七页，共26页。PCI后再狭窄(xizhi)定义：PCI后血管内径再狭窄50%，伴或不伴临床症状、不良心血管事件PTCA后6个月再狭窄率为32-40%,BMS时为17-32%，DES时代为10%主要原因：血管损伤(snshng)后过度修复导致内膜增生，负性重构及弹性因缩无有效的系统药物治疗方法抑制或治疗第8页/共25页第八页，共26页。冠脉支架(zhji)血栓（ST）形成 支架(zhji)内血栓形成是冠脉支架(zhji)最常见并发症 典型表现：PCI术后出现伴随心电图缺血性改变的急性胸痛，冠脉造影可确诊 ST发生率：一个月内约1%，一个月后低于1% DES在6
6、个月后，ST发生率高于BMS。第9页/共25页第九页，共26页。ST的主要的主要(zhyo)危险因素危险因素 抗血小板药物(yow)治疗的终止是ST的最重要的易患因素 PCI置入时间为急性心梗期 合并糖尿病、肾功能衰竭 小血管（3cm） 开口/分叉病变 DES较BMS更易引起ST第10页/共25页第十页，共26页。Scoring system for LSTRisk score for prediction of LSTRenal failure6 pointsBifurcation lesion6 pointsDiabetes4 pointsBrachytherapy2.5 pointsEa
7、ch 20% fall in EF0.25 pointsLow0691319MediumHighVery High第11页/共25页第十一页，共26页。麻醉(mzu)医师关注点 术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险增高 抗血小板治疗与围术期急性( jxng)支架栓塞的关系第12页/共25页第十二页，共26页。冠脉支架(zhji)术后 DES患者(hunzh)择期手术应于术后1年后进行 BMS患者(hunzh)择期手术应于术后6周后进行 BMS/DES患者(hunzh)应进行口服抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）6周/1年 其后应终生服用阿司匹林第13页/共25页第十三页，共26页。关于(
8、guny)抗血小板/抗凝治疗u阿司匹林:无过敏及出血风险增加的支架术后患者，100 mg/d ，长期服用u氯吡格雷（玻利维）: u 置入DES，无高危出血风险时75mg/d至术后至少12mu 置入BMS，75mg/d至少1m，最好12m(出血风险增高者最少2周)u 所有接受(jishu)PCI但未置入支架的STEMI，至少持续14du阿司匹林过敏或不能耐受者可用玻利维替代第14页/共25页第十四页，共26页。术前评估(pn ) 支架：类型（BMS、DES）、放置位置(wi zhi)、放置日期 放支架时：慢性稳定性？ACS？ 复习支架置入的文书报告，了解ST的高危因素： 低射血分数 长支架 多发
9、冠脉病变 分叉病变 与主管心脏科医师联系 充分的术前谈话第15页/共25页第十五页，共26页。术前讨论(toln) 麻醉医师、外科医师、心内科医师联合会诊，确定： 合适(hsh)的手术时机 抗血小板治疗方案的替代治疗方案第16页/共25页第十六页，共26页。围术期处理(chl)16周或1年后手术 围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林 术前8小时停用氯吡格雷，术前3小时停用阿司匹林 注意血源准备(zhnbi)，考虑输注血小板 术后尽快恢复氯吡格雷应用（600mg) 考虑出血问题（术中大出血可能、脊柱手术、脑科手术、肝叶切除等），可停用氯吡格雷五天，阿司匹林不停（术前与术后，80-100mg）第17
10、页/共25页第十七页，共26页。围术期处理(chl)26周内或1年内手术 围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林 考虑出血问题(wnt)，可停用氯吡格雷五天，阿司匹林（325Mg）不停，术后尽快恢复氯吡格雷（600mg)应用 考虑病人的危险因素，如高龄、低射血分数、肾衰、糖尿病、多发冠脉病变、分叉病变等第18页/共25页第十八页，共26页。围术期处理(chl)3术前评估不充分或无抗血小板治疗 6周或1年以内： 立即与主管(zhgun)心内科医师联系 择期手术应推迟至6周或1年 急诊手术：咨询心内科医师病人的危险性 6周或1年后 口服阿司匹林325Mg后24小时再进行 术后继续阿司匹林，并尽快使用氯
11、吡格雷（600mg）第19页/共25页第十九页，共26页。术中处理术中处理(chl) 严密(ynm)的血流动力学监控 使用beta blockers 稳定的心率与血压 减少交感兴奋，从而减少血小板的激活第20页/共25页第二十页，共26页。抗血小板治疗患者区域抗血小板治疗患者区域(qy)麻醉麻醉 避免高凝状态 局麻药吸收入血后有抗血小板聚集作用 注意区域(qy)麻醉前8小时必须停用氯吡格雷第21页/共25页第二十一页，共26页。血小板输注原则血小板输注原则(yunz) 抗血小板治疗并不影响(yngxing)输注的血小板功能 支架表面形成的血栓吸附近并激活输注的血小板（强于内源性血小板） 非出血
12、性情况并危及生命，尽量不输注血小板。第22页/共25页第二十二页，共26页。近年来的新观点(gundin) 方案1：术前7天停用氯吡格雷与阿司匹林，改用西洛他唑100mg Bid 至术前2天，其后用常规剂量低分子肝素 Bid 至术前12小时。术后24小时恢复低分子肝素，24-48小时恢复氯吡格雷，72小时恢复阿司匹林。 方案2：术前5-7天停用氯吡格雷与阿司匹林，改用低分子肝素皮下注射 Q12h。手术当日停用肝素，术后使用(shyng)普通肝素，直到恢复进食后改口服抗血小板治疗。第23页/共25页第二十三页，共26页。谢 谢！第24页/共25页第二十四页，共26页。感谢您的观看(gunkn)！第25页/共25页第二十五页，共26页。NoImage内容(nirng)总结冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病。第1页/共25页。2011年亚太10个国家(guji)或地区实施的PCI例数总共912100例，5年平均增长达77%。PTCA后6个月再狭窄率为32-40%,BMS时为17-32%，DES时代为10%。第10页/共25页。BMS/DES患者应进行口服抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）6周/1年。围术期处理16周或1年后手术。第23页/共25页。第24页/共25页。感谢您的观看第二十六页，共26页。
冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理实用教案
