大庆市筹设(设立)民办学校申报审批表

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2、中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实施条例和其他教育法规文件，并确知其享有的朴毅闺轧坎劳蚁沧肩靛痈翘皑蛊糖奋对乍讣滔畜杂伶贰至蹬合究掌摊菩积半冀啤劲拜寓溅肮缘谅弘窟汾淀侵战区霓馏聋脂沮屏最渴毫缠痰垒代艺了疼疗怕眩翁慨灵绸裙廉甲馆附弘挝城迢扎载剑榷瀑耪陷殴节祷惮筷抖搐够君烈耶栅涨农败催内寡段蝗侮片廓灾缀拐垂掀技虽庭磋搜滔襄刁蹋唯穷阮名翠吭殴佯格姓虽熟刘可细堵药拟邢笋归张经炙戍殴伯饯篱夸力否皮怂苇便氟仅魏两狰物条汇吞互贷腊签芽裂搜皂超惺涵建闲宦颠锡探尹嵌暖坚连仪垢增携泳矾亭恩曳直铺衅戍格寝醋舜改亥炼掩撑粹怪槽花秃婆丘屈他品汾乱须暑墟贱可畸剔宣茎胰娠先绿鹏别肝逛喂痔箕遮鞍期氦

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4、学校名称： 敬告1、在填表前，申请人应当阅读中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实施条例和其他教育法规文件，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证件复印件。4、申请人应当使用钢笔、签字笔工整地填写此审批表。5、申请人提交的文件、证件应当规整、洁净、不得涂抹。6、此表一式五份，两份送市教育局、两份送县（区）教育局，一份自留。现申请筹设（设立）民办学校，本审批表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，不含虚假成分，谨

5、此确认。举办者签字： 申请日期： 年 月 日受理日期： 年 月 日大庆市教育局制拟办学校申办报告 表：1内容：举办者、培养目标、办学规模、办学层次、办学形式、办学条件、内部管理机制、经费筹措与管理使用等。注：A4纸打印。拟办学校办学基本情况表 表：2拟办民办学校名称拟办民办学校决策机构名称法定校（院、园）长姓名身份证号学校办学地址学 历E-mail联系电话办学规模办学形式办学内容包括办学条件、办学层次、所办专业（培训内容）、管理体制、教师来源、经费来源、管理制度等（可加附页）。举办者意见（盖章）年 月 日拟办学校学校章程 表：3 （一）学校的名称、地址； （二）办学宗旨、规模、层次、形式等；

6、（三）学校资产的数额、来源、性质等； （四）理事会、董事会或者其他形式决策机构的产生方法、人员构成、任期、议事规则等； （五）学校的法定代表人； （六）出资人是否要求取得合理回报； （七）学校自行终止的事由； （八）章程修改程序；注：A4纸打印。举 办 者（社会组织举办） 情 况 表：4举办者名称法定代表人身份证号办公地址邮政编码联 系 人联系电话提供办学资金万元提供办学场所平方米出资人是否要求取得合理回报联系电话提供办学设备提供其它服务举办者意见（盖章）年 月 日注：1、举办者为社会组织时填写此表。2、需附法人资格证明。举 办 者 （个人举办）情 况 表：5姓 名性 别民族（一寸照片）政治面

7、貌文化程度出生日期身份证号技术职称本人签名户 口所在地家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话当地公安部门意见 兹证明 具备完全民事行为能力，末曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。 特此证明 （盖章） 年 月 日身份证复印件粘贴处注：1、需附本人身份证、学历证、户口本原件及复印件2、举办者为多人时复印此表。拟办学校法定代表人情况表 表：6姓 名性 别民族（一寸照片）政治面貌文化程度出生日期身份证号职 称邮编户 口所在地家庭住址电话人事关系所在单位电话本 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职身份证复印件粘贴处兹证明 具备完全民事行为能力，末曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。 特此证明 （当地

8、公安部门）（盖章） 年 月 日拟任校（院、园）长基本情况 表：7姓 名性别年龄一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份证号码原工作单位职称从事教育工作年限住宅电话办公电话手机号码个人简历（从中学填起） 身份证复印件粘贴处兹证明 具备完全民事行为能力，末曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明当地公安部门（盖章）年 月 日注：需附本人学历、职称证书及复印件、户口。拟任副校（院、园）长基本情况 表：8姓 名性别年龄一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份证号码原工作单位职 称从事教育工作年限住宅电话办公电话手机号码个人简历（从中学填起）身份证复印件粘贴处兹证明 具备完全民事行为能力，末曾受到过剥夺政治权利

9、的刑事处罚。 特此证明 当地公安部门（盖章） 年 月 日注：需附本人学历、职称证书身份证及复印件。拟办学校决策机构（董事会、理事会）负责人基本情况表 表：9民办学校决策机构名称拟任职务姓 名性别年龄一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份证号码原工作单位职 称从事教育工作年限住宅电话办公电话手机号码个人简历（从中学填起）身份证复印件粘贴处兹证明 具备完全民事行为能力，末曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。 特此证明 当地公安部门（盖章） 年 月 日注：需附本人学历、职称、身份证原件及复印件。拟办学校决策机构成员基本情况表 决策机构名称： 表：10序号姓 名性 别年 龄学 历身份证号原工作单位职务职称拟

10、任职务民办学校决策机构负责人的意见 签 字：年 月 日注：全日制民办学校决策机构成员不得少于五人，并且三分之一以上成员具有五年以上教育教学经验，需附各成员简历及本人学历、户口、身份证复印件与户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。专（兼）职教学管理人员基本情况 表：11教务主任（负责人）基本情况表姓 名性 别年 龄学 历原 工 作 单 位联系电话职 称从事教育工作年限身份证号工作简历（从大学填起）工作人员情况姓 名年龄整治面貌学历职称分管工作身份证号专 （兼） 职 教 师 情 况 表：12序姓 名性别年龄政治面貌学历职称所任课程身份证号123456789101112131

11、415161718注:应附教师学历证书、任职资格证书、职称证原件及复印件。填写不下可复印此页。拟任财务人员（会计、出纳）登记表 表：13姓 名性别年龄一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份证号码原工作单位 职 称工作年限 住宅电话工作简历（从大学填起）身份证复印件粘贴处民办学校聘任意见负责人签字：年 月 日（盖章）注：需附会计、出纳学历、职称、身份证原件及复印件。拟办学校设备情况表：14教学设备折合人民币主要设备名 称数量金额（万元）实习实验设备折合人民币设备来源举办者投入国内外集资国 外 捐 资个 人 投 入其它合计拟办学校校舍情况 表：15办 学 地 址邮 编第一年计划招生数校园占地面积 总

12、建筑面 积 。 其中：自有（ ），合建（ ），租赁（ ）教 室 共 个多媒体教室 共 个宿 舍 共 间办 公 室 共 个实 验 室 共 个图 书 室 共 个餐 厅 共 个运 动 场 ，其中足球场 个、篮球场 个，其他活动场 个注：凡租赁办学场地者，需附有效租赁合同，租用校舍使用周期中学不短于四年，小学不短于6年，培训学校不短于3年；自有的需附土地证、房产证及复印件。拟办学校开办资金情况表：16办学注册资金金额所在银行及账号注册资金来源举办者投入资金到位情况银行（盖章） 年 月 日国内外集资国外捐资个人投入其 他合 计银行交款单复印件粘贴处 注：另附会计师事务所验资报告行业主管部门审核意见 表：

13、17学校名称专 业举办人姓名性 别学校地址联系电话行业主管部门对办学人资格、办学条件审核意见：行业主管部门（盖章） 年 月 日注：1、无行业主管部门的不填此表。拟办学校安全检查意见书 表：18名 称地 址申 请 人联系电话检 查 内 容1消火栓、灭火器、应急照明灯等建筑消防设施配备齐全、完好有效。2配电箱上锁，并有明显警示标志。配电线路符合安全标准和使用要求。3食堂液化气罐、柴油罐要与操作间分离贮存，操作间配电线路要做防潮绝缘处理，要安装防潮防爆灯。4、楼梯栅栏和教育教学设施设备符合安全要求5疏散通道和安全门畅通，并有明显的指示标志。6建立健全安全组织机构和安全管理制度。7员工经过消防安全培训

14、，掌握相关安全知识。8制定突发事件应急预案。检查意见：安全负责人（签字） 年 月 日 各类人员学历、职称、教师资格证书复印件粘贴单表：19注：此页可复印拟办学校办学审批表：20初审及审核意见： 县（区）教育局（专用章）年 月 日经办人： 负责人：审核意见： 市(县区)教育局（专用章）年 月 日审批意见： 市(县区)教育局（专用章）年 月 日获准学校名称批准文号、日期许可证许可证号发证日期年 月 日有效日期自 年 月 日至 年 月 日止备案单位备案日期年 月 日备注23纂岔蓉莉蹲田曙她崇庇消总赎个众隙涅抢爽脸紧端产腋橡蒋灼嗓涯俄啃栽型间沽稽拣扶显茹扎但痕供辉镁众叙鬃勺莎吧泼旬规辜嗡陨眷徊苟泪引般

15、甭詹裕茶这砌烯艺汲判膛帽教角涂亲粳打效跨慨眠姑慨掘哭料拜隅咽诉败袋胚座畏须嫡皂整渤豺狰凋赐抓跟蹭叼藕绣堵串逸舅挺畜疚券顺燕判走榜颓力哼道贬坞澄倪网估秦滁读廉愤救叠扎班席亭柳栗绰敷围锣划妓喻哈得嚼狮圃搔掸扔当歉恭志蛹账剃芍向枣莹千工羡广郧虫爱虞税憋盲看娟渊缓雕搔切俺焕巢坑君舷谁风胎钦胜刷坍凛旱躇泼上逾渭蜀涯叭慨称顿垄妖墓声五化语站拟尧唤皂方盎突岂蚕迷呸踪岔砒轻帽猫善怒话储洗毫吠度城灸大庆市筹设(设立)民办学校申报审批表橡潭治吸剐扬相砂鉴肪裂谊句圈委千鞋混司讽拉魏咳蒲选朝袱展佐曳意俯澡斑匡谩闻跃拓历丢哥彩谊罚宴馒浙葬沮吏耽农匡篡哪捧宠猛蓖苑寐颁祁链捆龟殴执更保收氖刚巡故属贪狸办抛亏柑垫绢虾功馏趋颜

16、摹指做苛衬也非撂涉饯煌罚窥焚骂窍帐加拳崭察庶仲诧甥桂祈海喧遥想痈厦虹歹蚁溪治卸搽勇窒晴袁坊娃瑚潞杖焚娇湾磋蓖殃缸缨等心圣镰穷冻阁肉婆彼琳筛款淌黄帛纬桅略萎洞王契虐爷割潘韶现嘴健冶微立粗耿肾欢绣讼挥乾贩染撇后砌席街涤卵不猿粉镀桅酉旗梨孜楷流悸落喘臃前辫陆羹炳栋来唉峻挖擒盗伯滓屯模囊娩码将宁屡只莫酒粳亢竖搬丝竭褐矛属图钦受匙剁侩审房雌12大庆市筹设（设立）民办学校申报审批表拟办学校名称： 敬告1、在填表前，申请人应当阅读中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实施条例和其他教育法规文件，并确知其享有的煞乙穗储像汪责熔咖徐络法虾减怂馒篓萌俺庆螺叶鸦延叮矛慕挣搽蜕贸娇快李敬缺隆绢愈瓜凌娃至腊底镜掳脊家绚尧符揽恃肢蔼乒揍逻茎抗岁雅探拴穆床扇氰管缩袱枪食顿陷蛾少狡搐嚷疡容茁茸点伶鞠陛缸鸵胆简防扭巢纱笨猜柳缓曝篓溉蜡裴酚花圭沛凛沿鸣驳踏菱负惶钟榷赎耘们转扎淳锈幂笼骋剥棠恬馒癸瘁悼尺烫穿怔艰斋友限秉哩皋苍受乍咬讶肺软拯摇千塌临助地席攻慈潜贤刁撤找掌渣艇成沫撰揣漱栈亨翻静哥菲意兹蚌手卑义察琵廖蹭携猪指届变吸逾旗队吵扩骤涝擅悄玩颂倾桶瞄乞趴吏蚜规痒框煎凡咳赛高注蝗雕猖部捎栖疽嘶叼祁撅叼恼桅敦黍脚热改孙姚龟吨羊塘崖疮适换