餐饮服务许可证申请书

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1、扶风县食品药品监督管理局餐饮服务行政许可文书餐饮服务许可证申 请 书单 位 名 称（盖章） 法 定 代 表 人 （负责人或业主） 地 址 申 请 类 别 扶风县食品药品监督管理局制6填 写 说 明1本申请书一式三份，由申请者如实填写后，与相关资料一并交品食品安全监管部门。食品安全监管部门审核决定后，两份存档，一份交还申请者。2. 单位名称栏，应与工商行政管理等部门核准的一致。3. 经济性质栏：按实际填写，如国有、集体、个体、私营、合伙、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。4. 法定代表人（负责人或业主）栏，根据餐饮服务经营者的性质，在“法定代表人（负责人或业主）”栏后填写法定代表人、负责人

2、或业主姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属个体经营户的，填写业主姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。姓名后用括弧加注相应的身份性质。例如某餐饮企业法人分支机构餐饮店的负责人，该栏应填写为“（负责人）”。5. 地址栏：按经营场所的详细地址填写。城镇的，填写县镇（乡）街（路）号；农村的，填写县镇（乡）村（自然村）号；没有门牌号的可填写与标志性建筑等物体间的相应位置。6. 申请类别栏：根据申请经营的类别，分别填写：(1)特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000以上（不含3000），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。(2)大型餐馆：是指经营场所使用面积在5

3、003000（不含500，含3000），或者就餐座位数在2501000座（不含250座，含1000座）的餐馆。(3)中型餐馆：是指经营场所使用面积在150500（不含150，含500），或者就餐座位数在75250座（不含75座，含250座）的餐馆。(4)小型餐馆：是指经营场所使用面积在150以下（含150），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。(5)

4、快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。(6)小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。(7)饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。(8)食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；上述类别中除第(7)类外： 供应凉菜的加注“含凉菜”，不供应的加注“不含凉菜”； 供应自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供应的加注“不含裱花蛋糕”； 供应生食海产品的加注“含生食海产品”，不供应的加注“不含生食海产品”餐饮服务许可证申请表单位名称

5、地 址经济性质电 话法定代表人（负责人或业主）电 话手 机住 址居民身份证号码食品安全管理员 手 机居民身份证号码经营场所使用面积加工制作间面积就餐场所面积就餐座位数食堂供餐人数从业人员人数应体检人数经营用水源环境卫生情况餐厨废弃物处理情况原许可证号单位始建时间申请许可项目：许可类别：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；快餐店；小型餐馆；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；中央厨房；其他： 备 注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；是否含凉菜；是否含裱花蛋糕；是否含生食海产品；是否含冷热饮

6、品制售；其他： 经营场所和卫生设施情况表经营场所面积（m2）设施设备餐 厅食具保洁柜 个，食品保管柜 个、洗手池 个餐桌 个，就餐座位 个厨房烹饪区（间）贴1.5米瓷砖 、操作台 个，油炉灶 个、蒸柜 个、抽油烟机 个、食具保洁柜 个，纱门 、纱窗 、粗加工区（间）肉类洗涤池 个、水产洗涤池 个、蔬菜洗涤池 个、粗加工操作台 个、密闭垃圾桶 个切配区（间）操作台 个、冰箱 个、冰柜 个、刀砧板 套、菜架 个 餐具洗消区（间）餐具洗涤池 个、电子消毒柜 个、洗碗机 个、蒸汽消毒柜 个、消毒专用灶锅 个、餐具保洁柜 个备餐间或配餐间预进间 、洗手池 个、专用冰柜（箱） 个、紫外线消毒灯 盏、空调

7、个冷菜间预进间 、洗手池 个、专用冰柜（箱） 个、紫外线消毒灯 盏、空调 个水果间预进间 、洗手池 个、专用冰柜（箱） 个、紫外线消毒灯 盏、空调 个裱花间预进间 、洗手池 个、专用冰柜（箱） 个、紫外线消毒灯 盏、空调 个点心间贴1.5米瓷砖 、原料桶 个、原料保管柜 个、纱门 、纱窗 、晾饼架 个烧烤区（间）专用洗涤池 个、用具存放柜 个、腌制区 、卤制区 、晾凉区 食品仓库物品存放架 、冷库 、“三防”设施 更衣室洗手池 、鞋柜 、更衣柜 卫生间洗手池 、食品处理区外 、水冲式 申请人签字（盖章）：从业人员健康管理和教育培训表序号姓名性别年龄岗位文化程度健康证号是否培训备注 申请人签字（盖章）：餐饮服务许可证审批表材料接收申请材料接收凭证编号：（ ）食药监餐许接字 第 号经办人签名：年月日申请受理受理申请决定书编号：（ ）食药监餐许受字 第 号经办人签名：年月日现场核查初次核查意见：监督员签名：年月日再次核查意见：监督员签名：年月日审批科室负责人意见审核意见：负责人签名：年月日审批机构领导审批审批意见：领导签名：年月日许可证发放单位名称：地址：法定代表人（负责人或业主）： （ ）许可类别：备 注 栏：许可证号：陕餐证字20 6103 号发证机关（加盖公章）：发证日期：年月日有效期限及备注：年月日至年月日【新发，延续，变更，补发】制证人（签名）：校对人（签名）：