NCCN-2009解读-王捷ppt课件

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1、NCCNNCCN胰腺癌临床指南简介胰腺癌临床指南简介（20092009）吸烟：与胰腺癌发病确切相关吸烟：与胰腺癌发病确切相关饮食因素：体重增加，胰腺癌发病率增加饮食因素：体重增加，胰腺癌发病率增加职业性暴露：职业性暴露：-萘胺、联苯胺萘胺、联苯胺 有胰腺癌家族史有胰腺癌家族史糖尿病，慢性胰腺炎、酒精摄入量与胰腺癌发病糖尿病，慢性胰腺炎、酒精摄入量与胰腺癌发病的相关性仍有争论。的相关性仍有争论。胰腺癌的高危因素胰腺癌的高危因素现有影像学诊断方法的选择现有影像学诊断方法的选择强调了强调了CT，特别是三相断层薄层扫描，特别是三相断层薄层扫描 CT在在胰腺癌诊断及分期中的作用。胰腺癌诊断及分期中的作用

2、。有研究表明，通过有研究表明，通过CT表明肿瘤可以切除的表明肿瘤可以切除的患者中，患者中，70-85%最终通过手术切除最终通过手术切除如果如果CT扫描的结果模棱两可，那么应扫描的结果模棱两可，那么应该考虑进行该考虑进行PET扫描扫描 强调了强调了EUS在胰腺癌分期中的作用，特别通在胰腺癌分期中的作用，特别通过对血管侵犯的某些类型的分析，以及过对血管侵犯的某些类型的分析，以及EUS介导下细针穿刺活检（介导下细针穿刺活检（FNA）胰腺癌的诊断与分期胰腺癌的诊断与分期腹腔镜在胰腺癌分期中的作用腹腔镜在胰腺癌分期中的作用l是潜在有价值的分期诊断工具是潜在有价值的分期诊断工具l可以显示影像学检查可能遗漏

3、的腹膜、可以显示影像学检查可能遗漏的腹膜、囊腔或浆膜种植转移灶囊腔或浆膜种植转移灶l对于可能切除的患者或具有差预后因素对于可能切除的患者或具有差预后因素（如标志性升高的（如标志性升高的CA19-9，大的原发性，大的原发性肿瘤，体尾部肿瘤）的患者，额外用腹肿瘤，体尾部肿瘤）的患者，额外用腹腔镜分期分歧较少腔镜分期分歧较少 l作为作为2B类推荐类推荐胰腺癌的诊断与分期胰腺癌的诊断与分期肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原CA19-9不是肿瘤特异性抗原。不是肿瘤特异性抗原。CA19-9水平升高程度对鉴别胰腺炎和胰腺水平升高程度对鉴别胰腺炎和胰腺癌是有价值的。癌是有价值的。手术后或化疗后连续的手术后或化疗后连续的

4、CA19-9水平下降被水平下降被发现与胰腺癌的生存率相关。发现与胰腺癌的生存率相关。CA19-9可能在良性胆道梗阻病例中假阳性。可能在良性胆道梗阻病例中假阳性。在胆道减压完全时，术前应该测定在胆道减压完全时，术前应该测定CA19-9水平水平 胰腺癌的诊断与分期胰腺癌的诊断与分期胰腺癌胰腺癌TNM分期分期国际抗癌联盟国际抗癌联盟(U ICC)(U ICC)和美国肿瘤联合委员会和美国肿瘤联合委员会(AJCC)2002(AJCC)2002年第年第6 6版版TNMTNM分期系统分期系统胰腺癌的诊断与分期胰腺癌的诊断与分期病理诊断病理诊断 术前可以进行术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检胰管细胞刷片或

5、活检超声内镜（首选）或超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿引导下经皮细针穿刺活检刺活检术中切割针术中切割针(core biopsy)穿刺活检穿刺活检不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳性）的活检证据性）的活检证据新辅助化疗前应有组织学诊断新辅助化疗前应有组织学诊断胰腺癌的诊断与分期胰腺癌的诊断与分期胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估与与20082008版相比，可切除性评估标准，特别是版相比，可切除性评估标准，特别是有可能手术切除和难以切除的评估标准有了有可能手术切除和难以切除的评估标准有了较大的变动。较大的变动。p 可以切除可以切除p 可能切除可能切

6、除p 不能切除不能切除头头/体体/尾部尾部 无远处转移无远处转移 腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整清晰光整 肠系膜上静脉肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润门静脉通畅无侵润胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估可以切除可以切除胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估可能切除可能切除头头/ /体体 （20082008） SMV或门静脉单侧严重受侵或门静脉单侧严重受侵 肿瘤包绕胃十二指肠动脉，肿瘤包绕胃十二指肠动脉，直至其肝动脉起始部直至其肝动脉起始部 肿瘤导致下腔静脉、肿瘤导致下腔静脉、SMV小小段闭塞，其近端和远端均通段闭塞，其近端和远端均通常（如果常（如果SMV根

7、部至门静脉根部至门静脉分支闭塞将无法手术切除分支闭塞将无法手术切除 结肠或结肠系膜受侵结肠或结肠系膜受侵胰尾胰尾肾上腺、结肠、结肠系膜、肾上腺、结肠、结肠系膜、肾脏受侵犯肾脏受侵犯 头头/ /体体 （20092009） SMVSMV或门静脉单侧或双侧严重或门静脉单侧或双侧严重受侵犯受侵犯 肿瘤围绕肿瘤围绕SMASMA小于小于180180度度 肿瘤接近或包绕肝动脉，如肿瘤接近或包绕肝动脉，如果可以重建果可以重建 SMVSMV小段闭塞，如果可以重建小段闭塞，如果可以重建 胰尾胰尾 SMASMA或腹腔干包绕小于或腹腔干包绕小于180180度度 胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估不能切除不能切除

8、头头 （20082008）远处转移远处转移 肠系膜上动脉、腹肠系膜上动脉、腹腔干受侵犯腔干受侵犯 肠系膜上静脉肠系膜上静脉/ /门静门静脉闭塞脉闭塞 主动脉、下腔静脉主动脉、下腔静脉受侵犯或被包绕受侵犯或被包绕 侵犯横结肠系膜下侵犯横结肠系膜下方肠系膜上静脉方肠系膜上静脉 头头 （20092009）远处转移远处转移肠系膜上动脉包绕大肠系膜上动脉包绕大于于180180度，不管腹腔度，不管腹腔干有无受侵干有无受侵 不能重建的肠系膜静不能重建的肠系膜静脉或门静脉阻塞脉或门静脉阻塞 腹主动脉受侵或包绕腹主动脉受侵或包绕 胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估不能切除不能切除体体 （20082008）

9、远处转移远处转移 包绕肠系膜上动脉，包绕肠系膜上动脉，腹腔干，肝脏的血腹腔干，肝脏的血管管 肠系膜上静脉或门肠系膜上静脉或门静脉闭塞静脉闭塞 腹主动脉受侵腹主动脉受侵 体体 （20092009） 远处转移远处转移 肠系膜上动脉或腹腔肠系膜上动脉或腹腔干包绕程度大于干包绕程度大于180度度 不能重建的肠系膜静不能重建的肠系膜静脉或门静脉阻塞脉或门静脉阻塞 腹主动脉受侵腹主动脉受侵 胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估不能切除不能切除尾尾 （20082008）远处转移远处转移 包绕肠系膜上动脉，包绕肠系膜上动脉，腹腔干腹腔干肋骨、脊椎受侵犯肋骨、脊椎受侵犯淋巴结状态淋巴结状态手术可切除范围内手

10、术可切除范围内的淋巴结转移的淋巴结转移 尾尾 （20092009） 远处转移远处转移 肠系膜上动脉或腹腔肠系膜上动脉或腹腔干包绕程度大于干包绕程度大于180度度 淋巴结状态淋巴结状态 手术可切除范围内的手术可切除范围内的淋巴结转移淋巴结转移 胰腺癌伴黄疸术前胆汁引流胰腺癌伴黄疸术前胆汁引流目的：目的：缓解黄疸所引起的皮肤瘙痒、胆管缓解黄疸所引起的皮肤瘙痒、胆管炎等症状；降低转氨酶，改善肝功能，从炎等症状；降低转氨酶，改善肝功能，从而降低手术风险而降低手术风险结果：结果：一些前瞻性和回顾性研究并没能证一些前瞻性和回顾性研究并没能证实术前胆汁引流可以降低手术的死亡率实术前胆汁引流可以降低手术的死亡

11、率 应用：应用：目前一般认为术前胆汁引流可以应目前一般认为术前胆汁引流可以应用于以下情况：用于以下情况：伴有黄疸症状、毒血症、手术伴有黄疸症状、毒血症、手术被长时间推迟的病人、接受新辅助治疗的患者被长时间推迟的病人、接受新辅助治疗的患者 存在问题：存在问题： 术后胃排空障碍；手术彻底性术后胃排空障碍；手术彻底性目前没有统一的证据证明该手术目前没有统一的证据证明该手术可以提高生活质量，改善营养状可以提高生活质量，改善营养状态态该手术目前并不推荐进行，但是该手术目前并不推荐进行，但是也没有足够的理由反对实施也没有足够的理由反对实施 保留幽门的胰十二指肠联合保留幽门的胰十二指肠联合切除切除(PPPD

12、)(PPPD)目前常用的胰肠吻合方式目前常用的胰肠吻合方式p 端端吻合：端端吻合：反折套入式胰肠吻合、袖套反折套入式胰肠吻合、袖套式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合端侧吻式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合端侧吻合合p 端侧吻合：端侧吻合：套入式、胰管空肠粘膜吻合套入式、胰管空肠粘膜吻合p 主胰管的置管引流：主胰管的置管引流：胰液内引流、外引流胰液内引流、外引流p 胰胃吻合术胰胃吻合术p 基于以上几种方法，近年来报道有数十种基于以上几种方法，近年来报道有数十种派生的改良方法派生的改良方法 胰瘘的预防胰瘘的预防常用的胰腺吻合方式常用的胰腺吻合方式胰瘘的预防胰瘘的预防u 胰腺断端上下缘各缝一针结扎后，将针由

13、内胰腺断端上下缘各缝一针结扎后，将针由内至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵引至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵引u 将胰腺断端用将胰腺断端用纤维蛋白胶涂抹纤维蛋白胶涂抹后套入空肠，后套入空肠，套入段应超过套入段应超过2cm2cmu 先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针间断缝合后壁间断缝合后壁u 胰腺处采用与其长轴的垂直进针，肠壁则采胰腺处采用与其长轴的垂直进针，肠壁则采用与长轴平行进针，前后壁均采用单层间断用与长轴平行进针，前后壁均采用单层间断缝合缝合 u 用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻合口一周合口一周 我们采用的吻

14、合方式我们采用的吻合方式胰瘘的预防胰瘘的预防p 没有令人信服的证据证明那一种吻合没有令人信服的证据证明那一种吻合方法更好方法更好p 研究建议注意血供情况有助于降低吻研究建议注意血供情况有助于降低吻合口并发症合口并发症p 没有数据证明吻合器可以减少渗漏发没有数据证明吻合器可以减少渗漏发生率，胰瘘发生率也相似生率，胰瘘发生率也相似 p 没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋白胶封闭剂可以降低胰漏的发生率白胶封闭剂可以降低胰漏的发生率 胰瘘的预防胰瘘的预防伴有门静脉侵犯的胰腺癌伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术切除术p 由于胰腺癌早期即可向周围浸润及其解由于胰腺癌早期即可向周围浸

15、润及其解剖位置的特殊性剖位置的特殊性, ,易侵及与其相邻的周易侵及与其相邻的周围大血管围大血管p 以门静脉以门静脉- -肠系膜上静脉肠系膜上静脉(PV-SMV)(PV-SMV)多见多见p 以往将肿瘤是否侵犯以往将肿瘤是否侵犯PV-SMVPV-SMV作为判断胰作为判断胰头癌能否切除的标志之一头癌能否切除的标志之一p 导致了胰腺癌根治性手术切除率低导致了胰腺癌根治性手术切除率低, ,术术后易复发。后易复发。 血管受侵分级标准（血管受侵分级标准（Loyer分级标准）分级标准） A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之 间有脂肪分隔 B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织 C型：低密度肿瘤与血管

16、之间有凸面点状接触 D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕 E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化 F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄 A-BA-B型为可切除型；型为可切除型；E-FE-F型为不可切除型；型为不可切除型；C-DC-D型为有型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定而定胰腺癌诊治指南（胰腺癌诊治指南（20072007）中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华医学会外科学分会胰腺外科学组伴有门静脉侵犯的胰腺癌伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术切除术p1973 1973 年年FortnerFortne

17、r首先报道采用区域性胰腺首先报道采用区域性胰腺切除切除, , 联合切除受肿瘤侵犯的血管联合切除受肿瘤侵犯的血管p胰腺癌的切除率从胰腺癌的切除率从7%-20%7%-20%提高到提高到50%50%左右左右, ,根治性切除从根治性切除从10%10%提高到提高到40%-50%40%-50%。p行胰十二指肠切除术时行血管切除并重建行胰十二指肠切除术时行血管切除并重建以达根治性切除目的其并发症发生率和死以达根治性切除目的其并发症发生率和死亡率并不增加，而总死亡率减少亡率并不增加，而总死亡率减少 p少数治疗小组推荐血管切除术仅谨慎地用少数治疗小组推荐血管切除术仅谨慎地用于有选择的病人于有选择的病人 伴有门静

18、脉侵犯的胰腺癌伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术切除术联合血管切除血管重建方式伴有门静脉侵犯的胰腺癌伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术切除术伴有门静脉侵犯的胰腺癌伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术切除术背景背景胰腺癌具有淋巴结转移、胰外神经侵犯的胰腺癌具有淋巴结转移、胰外神经侵犯的生物学特性生物学特性手术野周围淋巴结阳性率可以高达手术野周围淋巴结阳性率可以高达3030局部复发是引起术后死亡的重要原因局部复发是引起术后死亡的重要原因扩大的淋巴结清扫术能降低局部复发率、扩大的淋巴结清扫术能降低局部复发率、提高手术长期效果？提高手术长期效果？扩大淋巴结清扫的胰十二指肠扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（切除术（PD/E

19、LND)PD/ELND)区域性胰腺切除区域性胰腺切除Fortner结果发表结果发表Fortner回顾性研究回顾性研究日日 本本前瞻性随机对照前瞻性随机对照世界范围世界范围1973198480年代年代90年代年代扩大淋巴结清扫的胰十二指肠扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（切除术（PD/ELND)PD/ELND)扩大淋巴结清扫的胰十二指肠扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（切除术（PD/ELND)PD/ELND)腹膜后扩大淋巴结切除的胰十二指肠切除腹膜后扩大淋巴结切除的胰十二指肠切除术范围：术范围：p 在标准胰十二指肠切除术基础上分别沿胃右动在标准胰十二指肠切除术基础上分别沿胃右动脉、胃网膜右动脉切

20、除切除远端胃所属的肝胃脉、胃网膜右动脉切除切除远端胃所属的肝胃韧带（小网膜）及大网膜淋巴组织（韧带（小网膜）及大网膜淋巴组织（5, 65, 6和部和部分分3,43,4）。）。p 腹膜后切除范围水平方向是从右肾门到腹主动腹膜后切除范围水平方向是从右肾门到腹主动脉的左外侧，脉的左外侧，p 垂直方向是由门静脉到十二指肠水平段下方垂直方向是由门静脉到十二指肠水平段下方（术中以显露肠系膜下动脉为解剖标志），切（术中以显露肠系膜下动脉为解剖标志），切除淋巴结包括除淋巴结包括16a1,16b116a1,16b1及腹腔干淋巴结及腹腔干淋巴结(9)(9)。扩大淋巴结清扫的胰十二指肠扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除

21、术（切除术（PD/ELND)PD/ELND)扩大淋巴结清扫的胰十二指肠扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（切除术（PD/ELND)PD/ELND)扩大淋巴结清扫的胰十二指肠扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（切除术（PD/ELND)PD/ELND)扩大淋巴结清扫的胰十二指肠扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（切除术（PD/ELND)PD/ELND)扩大淋巴结清扫的胰十二指肠扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（切除术（PD/ELND)PD/ELND)扩大淋巴结清扫的胰十二指肠扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（切除术（PD/ELND)PD/ELND)扩大淋巴结清扫的胰十二指肠扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除

22、术（切除术（PD/ELND)PD/ELND)扩大淋巴结清扫的胰十二指肠扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（切除术（PD/ELND)PD/ELND)小结小结p PD/ELNDPD/ELND未显示有生存优势未显示有生存优势 p 在原来基础上行扩大淋巴结切除术有在原来基础上行扩大淋巴结切除术有可能增加切缘阴性的机率可能增加切缘阴性的机率 p 有数据显示淋巴结转移属全身性疾病，有数据显示淋巴结转移属全身性疾病，手术切除不太可能改变总生存率手术切除不太可能改变总生存率 p 区域性淋巴结切除术不应常规作为区域性淋巴结切除术不应常规作为WhipleWhiple术的一部分术的一部分 扩大淋巴结清扫的胰十二指肠扩

23、大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（切除术（PD/ELND)PD/ELND)临床经验对胰腺癌治疗临床经验对胰腺癌治疗效果的影响效果的影响p 19931993年，年， EdgeEdge和他的同事对和他的同事对2626个美国医院的个美国医院的223223例胰十二指肠切除术进行了评估，但他们发现手例胰十二指肠切除术进行了评估，但他们发现手术数量的多少和死亡并无相关。然而，如外科医术数量的多少和死亡并无相关。然而，如外科医生每年手术数少于生每年手术数少于4 4例则其手术并发症会增加。例则其手术并发症会增加。p 19951995年年Memorial Sloan-KetteringMemorial Sloan

24、-Kettering癌症中心经调癌症中心经调查查19721972例病人后发现，在纽约，大的癌症中心比例病人后发现，在纽约，大的癌症中心比小的癌症中心其死亡率显著减少小的癌症中心其死亡率显著减少(4% VS 12.3%) (4% VS 12.3%) 。 p 最近的一个回顾性分析中，把每年最近的一个回顾性分析中，把每年6-166-16例或例或1616例的医院归入高或很高手术量的医院，在这例的医院归入高或很高手术量的医院，在这个研究中，仅在个研究中，仅在6.3%6.3%的医院中每年施行了的医院中每年施行了6 6或或66例胰腺切除手术。胰十二指肠切除术后死亡例胰腺切除手术。胰十二指肠切除术后死亡率在非

25、常小的癌症中心（率在非常小的癌症中心（17.6%17.6%）和大的癌症中）和大的癌症中心（心（3.8%3.8%）比较差别更大，）比较差别更大， 较在其它任何部位较在其它任何部位的大外科手术，胰腺癌手术效果在大的癌症中的大外科手术，胰腺癌手术效果在大的癌症中心可有进一步增加。心可有进一步增加。p NCCNNCCN学组的建议是胰腺切除术应在每年能进行学组的建议是胰腺切除术应在每年能进行大数量此类手术（大数量此类手术（2020）的医疗机构中进行。）的医疗机构中进行。临床经验对胰腺癌治疗临床经验对胰腺癌治疗效果的影响效果的影响胰腺癌的新辅助治疗胰腺癌的新辅助治疗目的：目的：p 缩小肿瘤缩小肿瘤p 降低

26、肿瘤分期降低肿瘤分期p 提高手术切除的机会和手术的效果提高手术切除的机会和手术的效果p 延长病人术后生存期延长病人术后生存期p 20092009年较年较20082008年提供了更多的证据年提供了更多的证据方法：方法：术前化疗术前化疗健择、健择、5-FU5-FU、铂类单用或联合、铂类单用或联合术前放疗术前放疗 逆向计划调强放射治疗逆向计划调强放射治疗（IMRTIMRT）；三维立体定向适形）；三维立体定向适形放疗放疗(3DCRT)(3DCRT)胰腺癌的新辅助治疗胰腺癌的新辅助治疗胰腺癌的新辅助治疗胰腺癌的新辅助治疗p对于对于可切除可切除的胰腺癌目前没有进行术前新辅助治的胰腺癌目前没有进行术前新辅助

27、治疗的随机对照研究疗的随机对照研究pAnderson Anderson 癌症中心报道胰十二指肠切除术联合术癌症中心报道胰十二指肠切除术联合术前放疗可以使得病人的中位生存时间延长到前放疗可以使得病人的中位生存时间延长到2121个月，个月，5 5年生存率达到年生存率达到31%31%。（回顾性研究）（回顾性研究）p这类术前新辅助治疗的可能优点有这类术前新辅助治疗的可能优点有: :1)1)准备手术的准备手术的病人的病情一般较稳定，对化放疗的反应更强病人的病情一般较稳定，对化放疗的反应更强;2);2)组织没有耐受手术，可能对放化疗更敏感组织没有耐受手术，可能对放化疗更敏感;3);3)早期早期化放疗可以更

28、早的治疗微转移灶化放疗可以更早的治疗微转移灶;4);4)能够减小肿瘤能够减小肿瘤的大小，增加切缘的阴性率。的大小，增加切缘的阴性率。 p 大部分的大部分的NCCNNCCN中心倾向于对于中心倾向于对于可能切除可能切除的的病人进行新辅助化疗（病人进行新辅助化疗（2B2B类）类）p GnantGnant等人在等人在6161例原本不能手术切除的胰腺癌例原本不能手术切除的胰腺癌患者中，通过术前放疗，有患者中，通过术前放疗，有4848例患者顺利实例患者顺利实施了手术，其施了手术，其1 1年生存率达到了年生存率达到了8585p Murakami Murakami 、Dervenis Dervenis 等人相

29、继报道新辅助等人相继报道新辅助治疗可以有效提高不能切除的胰腺癌病人手治疗可以有效提高不能切除的胰腺癌病人手术切除率，并延长其生存期术切除率，并延长其生存期p 目前已经有部分随机对照研究，如目前已经有部分随机对照研究，如ECOG1200ECOG1200期期临床研究临床研究（2009年新增）年新增）胰腺癌的新辅助治疗胰腺癌的新辅助治疗胰腺癌的新辅助治疗胰腺癌的新辅助治疗Murakami Y et al. World J Gastroenterol 2005 胰腺癌的新辅助治疗胰腺癌的新辅助治疗Dervenis C et al. Am J Surg 2006p 确定诊断对于新辅助治疗是必需的。如果第

30、一确定诊断对于新辅助治疗是必需的。如果第一次活检是阴性，应重复活检。次活检是阴性，应重复活检。p 利用腹腔镜分期，发现可能的转移灶也是被推利用腹腔镜分期，发现可能的转移灶也是被推荐的。荐的。(2B(2B类类) )p 有黄疸的病人，应在新辅助治疗之前临时放置有黄疸的病人，应在新辅助治疗之前临时放置支架。支架。p 新辅助治疗方案也被用以治疗局部晚期的情况。新辅助治疗方案也被用以治疗局部晚期的情况。p NCCNNCCN建议新辅助治疗作为可以切除的胰腺癌病建议新辅助治疗作为可以切除的胰腺癌病人的临床实验的内容。但是，并不能在临床实人的临床实验的内容。但是，并不能在临床实验外作为常规。验外作为常规。胰腺

31、癌的新辅助治疗胰腺癌的新辅助治疗胰腺癌的术后辅助治疗胰腺癌的术后辅助治疗p GITSG GITSG最初报告通过术后辅助放化疗可以使行胰十最初报告通过术后辅助放化疗可以使行胰十二指肠切除术的胰腺癌病人中位生存期延长约二指肠切除术的胰腺癌病人中位生存期延长约1/21/2。 （19851985）p 欧洲癌症研究和治疗组织进行了一项欧洲癌症研究和治疗组织进行了一项期试验，发期试验，发现治疗的好处很小，而且没有显著的统计学意义现治疗的好处很小，而且没有显著的统计学意义 p ESPAC-1 ESPAC-1 研究报道了有争议的结果。该试验由于管研究报道了有争议的结果。该试验由于管理上的严重问题和忽视对放疗质

32、量控制而受到质疑。理上的严重问题和忽视对放疗质量控制而受到质疑。p 一项有一项有368368例病人参加的随机的例病人参加的随机的IIIIII期临床试验期临床试验(CONKO-001)(CONKO-001) 得出了令人兴奋的结果得出了令人兴奋的结果（20092009版提供版提供了新的实验数据）了新的实验数据）Gemcitabine 6 mois-胰腺癌切除胰腺癌切除: R0/1N=368(ASCO 2008)Gemcitabine 1000 mg/m weekly - 3 weeks/4统计指标：统计指标： pT, pN, RP. Neuhaus et al., ASCO 2008, LBA 4

33、504胰腺癌的术后辅助治疗胰腺癌的术后辅助治疗 PFS（无进展生存时间 ） 13.4 months vs 6.9 months, p 0.001 OS （总体生存时间 ） 22.8 vs 20.2 months, p = 0.005 5-年生存率 21% vs 9% 手术切缘阳性或阴性病人均可获益 T stage, T1-2 vs 3-4, 均可获益结结 果果胰腺癌的术后辅助治疗胰腺癌的术后辅助治疗Gem.Obs. p n (ITT)179175Med PFS (mo)TTP 3/5 years (%)13.423.5/166.98.5/6.5p0.001Med TTP (mo)Surviva

34、l 3/5 yrs (%)22.836.5/2120.219.5/90.005P. Neuhaus et al., ASCO 2008, LBA 4504(Neuhaus P et al; Abstr 4504 Proc ASCO 2008)(Neuhaus P et al; Abstr 4504 Proc ASCO 2008)胰腺癌的术后辅助治疗胰腺癌的术后辅助治疗(ASCO 2008)months847260483624120cumulative disease free survival100%75%50%25%0%months847260483624120cumulative surv

35、ival100%75%50%25%0%Gemcitabine MST: 22.8 mos(95% CI, 18.5-27.2)Observation MST 20.2 mos(95% CI 17.7-22.8)Log Rank P-value= 0.005(17% censored)Gemcitabine MST: 13.4 months (95% CI, 12.86; 15.57)Observation MST: 6.9 months (95% CI, 6.80; 8.11)Log Rank: p 0.0012008年年胰腺癌的术后辅助治疗胰腺癌的术后辅助治疗(ASCO 2008)p 最近，

36、肿瘤放疗组（最近，肿瘤放疗组（RTOGRTOG）进行了一项）进行了一项期临床期临床研究（研究（RTOG97-04)RTOG97-04)p 该研究比较放疗前后应用该研究比较放疗前后应用5-FU5-FU和应用吉西他滨的和应用吉西他滨的区别区别p 在胰头癌病人中（在胰头癌病人中（380/442380/442），吉西他滨的中位生），吉西他滨的中位生存时间和存时间和3 3年生存率均高于年生存率均高于5 5FU (20.6m0nFU (20.6m0n，31% 31% VS 16.9monVS 16.9mon，21%) 21%) 。但是对所有的胰腺癌病人。但是对所有的胰腺癌病人（442442）而言，两者并无明显差异。）而言，两者并无明显差异。胰腺癌的术后辅助治疗胰腺癌的术后辅助治疗Regin WF. J Clin Oncol. 2006Regin WF. J Clin Oncol. 2006(2009(2009年新增）年新增）