[doc] 起搏器的更换指征及术中注意事项

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1、起搏器的更换指征及术中注意事项?552-中国心脏起搏与心电生理杂志2006年第20卷第6期起搏器的更换指征及术中注意事项冯双英齐丽平耿仁义中围分类号R318.11文献标识码A文章编号10072659(2006)06055202起搏器作为一种治疗心脏某些疾病的方法和手段已在临床广范应用,用于治疗缓慢性心律失常尚无其他替代方法.国内临床起搏器的置人工作起始于1972年,当时此项工作仅局限于少数几家医院,置人的数量极少.2O年后,起搏器置人工作逐渐普及到基层医院,置人的数量逐年递增.较早置入起搏器的患者逐渐进入更换期,随着置人数量的增加,起搏器的更换者也会不断增多.起搏器更换虽较简单,但有些问题值得

2、注意,现总结我们对400余例起搏器更换的体会,以供同仁借鉴.1起搏器更换的指征目前起搏器使用期多为810年,根据使用情况不同其寿命长短不一,起搏器使用至何时需要更换,应根据随诊结果而定,不一定保期已到即行更换,最好待起搏电源即将耗竭后再行更换,既不造成能源浪费,也不让患者出现问题为宜.我们拟定的起搏器更换指征如下.1.1起搏电源耗竭的指征电池阻抗:起搏器电源耗竭或称为电池耗竭,即为脉冲发生器内电池老化,碘化锂(目前所用的起搏器电池均为锂碘电池)形成增多,内阻抗增大,无法提供足够的驱动电流来维持脉冲发生器的正常工作.起搏器内锂碘电池启用时输出电压一般设为2.8V(-4-5%),电池电流7.015

3、uA,内部阻抗<1000n.在电池老化过程中,碘化锂形成逐渐增多,随之,内部阻抗增加,电压下降.当电池电压接近2.4V时,脉冲发生器工作将处于不稳定状态,导致起搏器工作失常.当电压降至2.4V,电池阻抗升至800010000n时,为择期更换指示的特定电压(electivereplacementindicator,ERI),建议更换起搏器.否则由于电池阻抗增大,无法提供足够的驱动电流来维持脉冲发生器的正常工作.起搏频率下降和脉宽延长:随着电池电压和电流下降,将会影响脉冲发生器的正常工作,导致脉冲发生器的输出电压下降,脉冲上升和下降时间变大(脉宽延长),输出电流和能量减小,此段时间首先引起频

4、率减慢,起搏或感知功能不菠和某些功能故障.一般起搏频率下降35次/分,脉宽延长0.10.2ms为更换指征.1.2电源耗竭的心电图表现电源耗竭时脉冲发生器将不能正常工作,影响其起搏,感知及其他功能.而在心电图上作者单位:I邢台市心血管病医院心内科(河北邢台054000)2北京市解放军总医院作者简介:冯双英(1962一),女(汉族),河北人,副主任医师,从事心血管内科及心血管病的介入诊断与治疗.的表现主要有起搏,感知故障;起搏频率下降,起搏频率快慢不均等.由于电池耗竭阶段不同,对心电图的影响程度亦不相同.单腔起搏器电源耗竭时心电图表现较复杂,常见的心电图表现有以下几种情况:起搏频率递减,起搏周期逐

5、渐延长,一般不会突然停止;起搏频率慢快交替出现,起搏周期不等长;磁频率下降;起搏及感知功能障碍;电源竭尽时出现电流干扰波(图1).双腔起搏器电源耗时心房电路首先自行关闭,起搏方式由DDD自动转变为VVI,以保证心室电路正常工作,由此可避免患者出现意外情况.电源进一步耗竭,VVI起搏频率再逐渐下降.VDD起搏器在电源耗竭时表现为心房电路感知功能丧失,转变为固定频率的VVI起搏._l哺I椰k.1一_,一F,rlIl_:一ll_l|_.一_.:_I_:叫V1J唧ffIlIll=lII栩帮M”,_蠢._y.lJlJ,.JIJfjlfff孵:1门nr:1瞄南出娄以彤电=F扰既鸳电i鼠耗蝎0赢印消失圈1电

6、源竭尽时心电图t出现电流干扰波2起搏器更换前的准备工作2.1心电图或动态心电图检查起搏器更换前应行心电图或动态心电图检查,其目的是进一步了解患者自身心律性质,有无早搏,有无心房颤动(简称房颤)及传导阻滞,有无室房逆向传导,有无起搏器综合征,VDD起搏对房波感知是否良好.动态心电图检查可为再次选用起搏器或更换起搏方式提供理论基础.2.2x线检查通过x线检查主要了解导线在心内的走行,松紧度,旧电极导线的接121大小,患者心脏大小.可为选用起搏器及术中是否松懈电极导线提供参考.2.3术前起搏器程控和参数测试起搏频率程控主要用来了解患者自身心律情况,若患者为起搏器完全依赖者或自身心率太低时应备好临时起

7、搏及异丙肾上腺素,以便从患者体起搏器的更换指征及术中注意事项?553?内取出旧起搏器时出现心脏停搏而诱发阿斯综合征.起搏参数测试可评估体内电极导线功能状态是否良好.需测定的参数有起搏阈值,导线阻抗及感知度.术者做到心中有数,如导线应用时间少于10年,体外测试功能良好,术中可不必再次测试心电参数,可缩短手术时间.如术前测试不符合要求者术中可再次测试,经体内,外测试均不符合要求,应及时更换电极导线,以免招致后患.2.4起搏器的选用起搏器型号的选用可根据患者病情和经济情况而定,无论原先应用的是何种起搏器均可改用其他名牌,型号的起搏器,甚至于可更换起搏方式.自上世纪90年代以来所用的电极导线基本上均为

8、3.2mm的标准接口,可互换应用,不一定非选用原厂家及品牌的起搏器.选用起搏器的原则:预测患者病情进展及愈后;患者所用的起搏器是否适合患者病情所需,应否改变起搏方式;正确评估改变起搏方式的利弊.若患者原为AAI起搏,近期内房颤发作次数明显增多,或伴有PR问期延长,传导阻滞者,再次选用AAI起搏时应慎重考虑,否则可能因患者病情进展而使起搏器废弃.VVI起搏者若窦性心律正常,不论是否伴有室房逆向传导,能改用生理性起搏者最好改用生理起搏,长期使用非生理起搏日后必然会影响患者的心功能.DDD起搏者如伴有较频发的房颤,且有可能转为持续发作者,从经济角度考虑可选用VVI起搏.若有条件,则可考虑房颤射频消融

9、,继而更换DDD.在选用起搏器时要了解原电极导线的接头大小,若为5mm接头最好找大接口起搏器.2.5了解起搏器更换的次数及囊袋皮肤状况根据我们的临床体会和经验总结,多次更换起搏器或起搏器囊袋皮肤较薄者,由于皮肤营养及血运较差术后出现囊袋感染的机率较高.我们更换的406例患者中,首次更换186例,多次更换者220例,其中4例感染者均为多次更换.3更换术中的注意事项3.1取出起搏器时注意心率变化打开囊袋后不要突然取出起搏器,应先短时间取出起搏器,观察心电图变化,待心脏复苏后,再取出起搏器观察心律情况,注意有无间断心脏停搏.若无自身心律应立即将起搏器放入囊内,即可恢复起搏.心脏停搏时问较长者可用异丙

10、肾上腺素静脉滴注,浓度为500ml加入1mg,待心率提升后减慢或停用异丙基肾上腺素,再取出起搏器进行更换.个别患者使用异丙基肾上腺素不能提高心率.此时只能放入l临时起搏器,再行起搏器更换.以避免出现意外情况.3.2电极的连接自上世纪90年代后所用的电极导线均为标准接口,接口直径为3.2mm(sl1),与目前所用起搏器相匹配.在此之前的电极导线多为5.0mm接口,无法插入现在的起搏器接口内.必要时可对导线插头进行改装.改装方法有二种:剥掉插头硅橡胶部分,使其导线部部分裸露出来,即可插入起搏器插口内,插入后固定螺旋即可;若导线无法剥离时,可将电极导线前端剪断,在断端去掉绝缘层l一2cm,将插头处的

11、粗硅胶部分沿导线插入绝缘层(套于绝缘层外),插入起搏器插口内固定导线内导丝,将硅橡胶细端也插入起搏器插口内,使其封闭起搏器插口,若起搏及感知良好,再用丝线在硅橡胶上结扎,固定于起搏器上.3.3电参数的要求对起搏参数的要求基本与新置入的导线相同,只是起搏阈值高于新置人的导线,但应<2.0V(脉宽0.5ms),否则在今后起搏器应用过程中能耗浪费过多,会使电源提前耗竭.P波>2.0mV,R波>5.0mV,阻抗仍为400一l0001-/.这样才能保证在今后的10年中起搏器能够安全应用.3.4电极导线张力导线在心内张力过大主要由二种原因引起,其一是未成年时置入起搏器,伴随着身体增高,电

12、极导线张力加大;其二是电极导线置入后导线外移而引起张力过大.电极导线张力过大时会影响三尖瓣关闭导致关闭不全.如导线在心内张力过大时应行导线松懈,其方法是将皮囊内的导线逐渐分离,松开固定电极导线的丝线,沿电极导线插入导丝,向心内缓慢推送电极导线,使其张力缓解,电极导线松懈后可明显减少三尖瓣的返流.3.5废弃电极导线的处理若旧电极导线老化,不能再继续使用,应及时更换导线,以保证日后起搏器正常工作.放入新导线后,原电极导线无特殊问题时可不必拔除.可将旧导线在皮囊内多余部分剪断,将其内螺旋状导线外拉一些剪断,用硅橡胶绝缘层包裹用线结扎,固定于囊内.3.6皮囊再塑根据新起搏器的大小及形状,可将皮囊缩小或扩大,使起搏器放入囊袋内不易旋转,皮肤张力也不能过紧,否则影响皮肤血运,造成皮肤缺血坏死.有部分患者皮囊使用多年后,囊壁形成蛋壳样非常坚硬,此时可将囊壁蛋壳样东西用刀切除,无出血后再缝合皮囊.3.7切口的缝合在缝合切口前应仔细检查囊内及切口边缘有无出血,有出血时应结扎止血.切口应逐层缝合,先缝合囊壁,再缝皮下及皮肤.参考文献1陈萍,耿仁义.起搏电源耗竭及心电图表现J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2004,18:3942耿仁义,朱中林,华伟主编.实用心脏起搏技术M.北京:人民军医出版社,2004.326341(20060601收稿)(向晋涛编辑)