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1、二级医院病理科医技科室质量评估细则评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能 集中设置1个 临床病理诊 断科室，并登 记、注册。各 科室不得另 设病理诊断 和/或细胞学 诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个 或其他临床科室设 置临床病理诊断室、 细胞学诊断室或开 展临床病理诊断项 目,签发病理报告者 扣3分。2.病理科主 任应是从事 临床病理诊 断工作10年 以上、临床病 理诊断经验 丰富的病理 诊断工作者， 应具备副高 以上病理专3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不 达标扣1.5分,专业 技术职务资格不达标扣1.5评估项目评估要素分值评估方法评分标准
2、业技术职务任职资格；3.按照每百 张病床配备1-2名病理医 师，病理医师 与病理技术 人员按1:1比 例配备，承担 教学和科研 任务要求适 当增加专业 人员比例；31. 查阅人事 科档案资料2. 查阅科室 人员排班表按医院每百张住院 床位与病理医师和 病理技术人员配备 比例每少1人扣1 分，扣完为止。4.三甲医院 病理用房以 病理外检工 作量1万例/ 年不应低于400 m2 （或总面积不应少31.查后勤房 管科用房资 料2.现场调 研用房总面积每少于10001 扣 1.0 分；此项可扣至负分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准于7oom),三 乙医院病理 科用房总面 积5oom,或 以病理外
3、检 工作量i万例 /年不应低于250 m2计算；5.各功能室 布局合理，流 程符合要求。功能室有：接 诊室、标本检 查室、标本存 放室、常规制 片染色室、细 胞学制片室、 诊断室、资料 室、档案室、 免疫组化和2现场检查工 作流程图表 和实际工作 流程、科室 布局功能用房混杂不清 或流程不符合要求 扣1.0分；每少一个 功能用房扣0.2分； 此项可扣至负分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准组织化学染色室、快速冷 冻切片室；6.其它业务 用房符合要 求，一般有： 快速冷冻诊 断室、分子病 理室、疑难疾 病会诊室、咨 询室（患者谈 话室）等；有 研究生、进修 生等教学基 地还应有独 立的学习间
4、、 标本陈列室 等。易燃品剧 毒化学品分 开储存室。2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备 每少一个扣0.2分， 易燃易炸剧毒用品 没有分开存放扣 0.5 分。此项可扣至负分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准人员资质6.5分1.病理医师 必须具有临 床执业医师 资格、医师注 册资格和相 应专业技术 任职资格；2. 出具病理诊 断报告医师 应经过病理 诊断专业知 识培训或专 科学习3年以 上，并考核合 格；三级医院 至少须有5名 医生具有出 具病理诊断 报告资格；2.5现场查阅资格证书医师执业资格每1人 不符合要求扣1.0 分，出具报告医师培 训不符合要求每人 扣0.5分，按要求具
5、 有出具诊断报告的 医生每少1人扣0.5 分。2.至少有2名2现场考核每少1各出具术中快评估项目评估要素分值评估方法评分标准出具术中快 速病理诊断 报告资格医 师；快速病理 诊断报告资 格的医师：副 高或有5年以 上病理阅片 诊断经历的 中级以上病 理学专业技 术任职资格。速病理诊断报告资 格医师扣0.5分，医 师资质不符合要求 每1人扣1.0分。3.病理技术 人员必须具 有医学专业（中专以上） 学历，并取得 相应技术职 务任职资格， 没有相应专2现场查阅资格证和学位证书学历不符合规定者 每1人扣1.0分，未 取得相应技术职务 资格每人扣1.0分评估项目评估要素分值评估方法评分标准业（或医学相
6、 关）学历人员 不得从事病 理技术工作。管理制度1按照病理 科建设与管 理指南、全 国临床病理 质量控制指 南、广东省临 床病理质量 控制标准等 相关工作制 度和文件要 求，建立科室 质量管理与 制度，设专人 负责和记录；21. 现场考核 和查阅质控 文件2. 查阅各类 制度是否建 立、健全， 是否打印成 册或张贴；1. 缺1项制度扣0.5 分；有1项制度不健 全扣0.2分，未装成 册或张贴扣0.5分；2. 缺科室质量管理 文件或规定每项扣0.5 分；3. 缺质量管理整改 措施每次扣0.2分；4. 科室无专人负责 管理和记录扣0.5 分。2.每两周至 少1次质控例31.现场考核和查阅质控1.每
7、缺1次质控例会，扣0.5分；评估项目评估要素分值评估方法评分标准会，检查并报 告制度执行 和质量问题； 质量管理资 料齐全，保存 2年以上。资料2.查阅各类 制度执行情 况和记录2制度执仃情况和质 量问题分析资料保 存不足两年以上扣 1 分；不足一年以上扣2分；不足半年扣 3 分；3.记录保存有缺陷扣0.5分.3.每周有制 片质量、病理 诊断质量检 查和记录制 度；每个季度 有质量检查 小结；每年有 质控年终总 结和计划。21. 现场考核 和查阅质控 资料；2. 查阅各类 制度执行情 况和记录1. 母周无制片质量、 病理诊断质量检查 和记录者扣1.0分；2. 每个季度无质量 检查小结扣0.6分
8、；3. 每年无质控年终 总结扣0.4分。4.质控工作 管理记录，室 内和室间质1.51.现场考核 室内和室间 质评记录和1. 无质控工作管理记录扣0.5分；2. 无室内和室间质评估项目评估要素分值评估方法评分标准评记录，保存 期至少2年。质控文件；2.查阅质控工作管理记录；评记录扣0.5分；3.保存期未达到2年或以上扣0.5分。5.科主任、各 级医师、技师 等岗位职责 和管理制度。 建立合同工、 临时技术人 员档案资料 及管理制度；31. 查阅各类 制度是否建 立、健全， 是否装订成 册或张贴；2. 查阅各级 医师、技师 和工勤人员 是否履行职 责1. 缺一项岗位责任 和管理制度扣0.6 分，
9、其检查项目每项 不全扣0.2分，可扣 至负分；2. 未履行岗位职责 造成工作失误扣1.0 分6.建立健全 并执行疑难 病例科内讨 论和会诊制 度；2查阅各类制 度建立和执 行情况，查 阅记录；1. 无制度扣1.0分；2. 无登记本扣0.5分；3. 记录不全、不规范扣0.5分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准7. 标本签收、 取材查对制 度；8. 切片、染 色、免疫组 化、分子病理 检测、病理诊 断等工作流 程和管理制 度；3.51.查阅制度 是否建立、 健全，是否 打印成册或 张贴；2.查阅各 类制度执行 情况和记 录；1. 无制度扣0.5分；2. 无病理工作流程扣0.5分；3. 缺一种登
10、记本扣0.5 分。本项目可扣至负分。9.病理资料借阅、登记、 管理制度；11.查阅制度是否建立、 健全，是否 执行；1. 缺两年以上病理 资料借阅、登记、管理扣1.0分；2. 缺两年以下病理 资料借阅、登记、管理扣0.5分；10.仪器设备现场检查设1.设备应经常维修、使用、维修、2备数量、质更新，保证工作正常管理制度；安量及使用保运转，记录完整，每全管理和防管记录。设备无专人管理扣评估项目评估要素分值评估方法评分标准护制度；0.5分2. 设备使用、维修、 管理和防护缺乏登 记扣0.5分；3. 现场考查设备，缺 乏、陈旧，影响工作 质量者扣1-1.5分。 本项可扣至负分。基本设备1.双目显微 镜1台/医师，1-2台/技术 室；21. 医院应具 备与功能和 任务相适应 的设备、设 施、场所和 人员；2. 查固定资 产登记册。检查各项指标，显微 镜不合格者扣1分/ 台,可扣至负分。2.大体摄影 设备和传真 设备（用于与 手术室间冰0.5现场检查设 备数量、质 量及使用情 况1 .检查各项指标,1 项设备不合格者扣0.3分，共扣0.5分；
三级医院病理科医技科室质量评估细则
