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1、 2019 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球建议 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diease天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院 wlj0315wlj0315定义与概述p慢性阻塞性肺病（COPD）是一种常见的、可预防、可治疗的疾病，其特征是持续的呼吸道症状与气流受限，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常导致p症状：呼吸困难、咳嗽/咳痰等p主要风险：烟草，还有其他环境因素暴露包括生物燃料暴露及空气污染、宿主因素。p急性恶化的呼吸道症状称作COPD急性加重p绝大多数COPD患者伴有明显的共患病，可增加
2、发病率及死亡率COPD的流行病学pCOPD为目前世界上第四大死因p预计到2020年，COPD将成为第3大死因p2012年超过200万人死于COPD，占全球死亡人数的6%p预计下个十年，COPD的全球负担将会增长，因COPD风险因素的持续暴露与老龄化COPD气流受限的机理p小气道改变（阻塞性支气管炎）气道炎症气道纤维化气道重塑气管腔粘液栓塞p肺实质损伤（肺气肿）肺泡壁破坏弹性回缩力减低导致慢阻肺气流受限和临床表现的病因、病生和病理学肺生长受损加速下降的肺功能肺损伤肺&全身炎症病因学吸烟、污染、宿主因素病理生理学病理学小气道紊乱或异常肺气肿全身效应气流受限持续气流受限临床表现症状恶化共患疾病影响C
3、OPD发生与发展的因素吸烟患者FEV1的下降和COPD的死亡率较不吸烟患者有显著提高吸烟吸烟可吸入粉尘室外空气污染室外空气污染燃烧木材或其他燃料、油烟等会引妇女发病率升高室内空气污染室内空气污染遗传缺陷 MMP-12、-1抗胰蛋白酶缺乏增加COPD风险遗传因素遗传因素低收入人群空气污染、拥挤、感染、营养状态差及其他可增加COPD风险社会地位社会地位年龄增长极女性导致COPD高风险年龄和性别年龄和性别怀孕及儿童时期（早产儿、低体重儿、呼吸道感染等）增加患病几率肺的生长发育肺的生长发育有机、无机灰尘、化学物质及烟雾为被低估的COPD的致病因素职业暴露职业暴露哮喘增加气流受限及COPD哮喘和气道高反
4、应哮喘和气道高反应可增加发病频率及恶化程度慢性支气管炎慢性支气管炎童年时有严重肺感染与成年后肺功能下降相关传染病传染病COPD的诊断和评估p呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰或曾经有下呼吸道感染或有疾病接触史p肺功能为诊断必须的检测，单次使用支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7表示气流受限存在pCOPD评估的目的是确定气流受限的水平及疾病对患者的影响，以及出院、终点事件的风险，并指导治疗pCOPD常合并其他疾病，包括心血管疾病，骨骼肌功能障碍，代谢综合征，骨质疏松，抑郁、焦虑及肺癌，积极治疗可影响死亡率及住院率COPD的鉴别诊断闭塞性细支气管炎弥漫性泛细支气管炎过敏性哮喘的临床特点内源性哮喘的特点闭塞性
5、细支气管炎p症状：进行性的呼吸困难、持续数周到数月的干咳、肺功能检查通常提示阻塞性气流受限。p肺功能：阻塞性通气功能障碍（FVC /-，FEV1，FEV1/FVC，对支气管扩张剂无反应）或限制性通气功能障碍（FVC，FEV1/FVC正常）或混合性通气功能障碍。弥漫性泛细支气管炎p表现：慢性咳嗽、咳痰（多为大量脓痰）和劳力性气短，多合并或既往有慢性鼻窦炎。p肺功能：阻塞性通气功能障碍p常合并铜绿假单胞菌感染考虑COPD的关键点COPD症状12345呼吸困难 COPD最重要的表现，是使患者致残和焦虑不安的主要原因咳嗽 通常为COPD的首发症状咳痰 COPD患者通常咳嗽时伴有少量黏液性痰。咳痰可以是
6、间歇性的，可伴有加重和缓解喘息和胸闷 不同时间变化很大重症患者的其他症状 重度和极重度患者常有乏力、体重下降和食欲减退，对预后有很重要的意义应询问的病史p危险因素p既往史p家族史p症状发生和发展模式p呼吸疾病的急性加重及既往住院情况p共患疾病情况p对患者生活的影响p患者可获得的社会和家庭支持p减少危险因素接触的可能性，尤其是戒烟体格检查没有太多诊断意义，敏感性和特异性较低肺功能常见指标p用力肺活量（forced vital capacity，FVC）:指最大吸气至肺总量位后以最大的努力、最快的速度作呼气，直至残气量位全部肺容积。用力肺活量占预计值百分比FVC%超过正常预计值上限或80%为正常p
7、第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second,FEV1）：指最大吸气至肺总量位后1s之内的快速呼出量。既是容积检查也是流量检查p1秒率（FEV1/FVC、FEV1/VC）：大部分的正常人1s内能呼出FVC的7080%。p3秒用力呼气容积（FEV3）：正常在3s内能呼出FVC的98%以上p6秒用力呼气容积（FEV6）：正常人6s内能呼出全部的FVC，若不能完全呼出则提示有阻塞性障碍。肺功能对比肺功能检查的意义p诊断p评估气流阻塞的程度（判断预后）p随访评估治疗决策 -如肺功能和症状不一致时，协助指导用药 -当症状和肺功能不平行时，考虑有无别的诊
8、断的可能 -非药物治疗（如支气管镜介入治疗）判断有无肺功能快速下降肺功能（COPD）p是检测气流受限最客观、重复性良好的指标是检测气流受限最客观、重复性良好的指标气流受限严重程度的肺功能分级（支气管扩张剂后）已知病因或具有特征性病理表现的疾病（支扩、结核）可导致持续气流受限，但不属于COPD症状评估（改良的MRC呼吸困难量表）慢阻肺评估测试（CAT）症状评估肺活量测定评估气流受限评估症状及恶化风险评估使用支气管扩张剂后预防和维持治疗p戒烟p电子烟作为戒烟方法其有效性和安全性还不确定p药物治疗可以减轻症状p药物治疗方案应个体化p定期评估吸入技术p流感疫苗p肺炎链球菌疫苗p肺康复p氧疗p无创机械通
9、气p对于某些晚期难治性肺气肿患者最佳治疗可能是外科手术或支气管镜介入治疗p姑息疗法对于控制晚期COPD患者症状是有效的协助患者戒烟策略COPD稳定期疫苗p流感疫苗降低COPD患者的疾病严重程度和死亡率（B）p23价肺炎链球菌多糖疫苗能够降低年龄65岁、FEV140%预测值和有共患疾病的COPD患者的社区获得性肺炎（B）p13价共轭肺炎链球菌疫苗在65岁成年人中有效降低菌血症和严重的侵袭性肺炎链球菌病（B）COPD常用维持药物 2受体激动剂：LABA、SABA 抗胆碱能药物：LAMA、SAMA 甲基黄嘌呤类：氨茶碱，茶碱 磷酸二酯酶4抑制剂：罗氟司特 联合用药2受体激动剂吸入抗胆碱能药物甲基黄嘌
10、呤类p氨茶碱p茶碱（缓释）磷酸二酯酶4抑制剂p罗氟司特：为选择性4型PDE-4长效抑制剂，有抗炎作用。PDE4与多种炎性细胞的cAMP水解有关。由于cAMP可导致支气管平滑肌松弛和肺部炎症反应，因此抑制PDE4可减少炎症介质的释放，从而抑制如COPD和哮喘等呼吸道疾病对肺组织造成的损伤联合应用稳定期COPD患者支气管扩张剂的使用支气管扩张剂治疗要点pLABA和LAMA优于短效剂型，除非患者仅有偶发呼吸困难（A）p患者可以一种或两种支气管扩张剂起始治疗。单种药物治疗后仍有持续性呼吸困难的患者应升级为两种。（A）p相比口服支气管扩张剂，推荐吸入型支气管扩张剂。（A）p除非其他长期治疗的支气管扩张剂
11、不可获得或负担不起，否则不推荐茶碱。（B）稳定期COPD的抗炎治疗AA抗炎药物使用关键点p不推荐长期单用ICS（A）p对于有急性加重史的患者，除了给予LAMA/LABA以外，可考虑ICS联合LABA长期治疗（A）p不推荐长期口服糖皮质激素（A）p对于存在慢性支气管炎、重度到极重度气流阻塞，应用LABA+ICS或LABA+LAMA+ICS仍加重患者，可考虑PDE4（B）p在应用适当治疗仍有急性加重的既往吸烟者中，可考虑大环内酯类抗生素（B）p他汀类不推荐用于急性加重的预防（A）p抗氧化剂及化痰剂只推荐用于经过选择的患者（A）其他药物p1抗胰蛋白酶增强疗法p止咳药p血管扩张剂康复、教育和自我管理p
12、肺康复（肺康复（A A） 定义：基于整体患者评估，为患者量身打造的全面干预包括但不局限于运动训练、教育、自我管理干预，目的在于通过改变行为模式，改善慢性呼吸疾病患者的身体和精神状态，并促进长期坚持增强健康的行为。p教育（教育（C C）：）：包括戒烟、正确使用吸入装置、早期识别急性加重、处理、考虑遗嘱等p自我管理（自我管理（B B）：）：调整患者的健康行为，并提高技巧来更好的管理疾病。p综合治疗（综合治疗（B B）闭口呼吸其他治疗p氧疗 依据动脉低氧血症分为：PaO255mmHg，或SaO288%或55mmHgPaO260mmHg合并右心衰竭或真红细胞增多症p通气支持 对于部分近期住过院的患者，
13、可提高无住院生存率，尤其是有显著持续性高碳酸血症的患者（B）通气支持pCOPD急性加重期：无创通气中无创正压通气通气是降低慢阻肺急性加重和急性呼吸衰竭患者致残率和死亡率的标准治疗方法。p稳定期患者：不确定有创治疗p肺减容术 能够改善上叶肺气肿和康复后运动能力较低的重度肺气肿患者的生存（A）p肺大疱切除术 部分患者切除肺大疱可以减轻呼吸困难症状，改善肺功能和运动耐力（C）p肺移植 极重度COPD患者可改善生活质量和功能状态（C）p支气管镜介入 重度COPD患者介入治疗后612个月可以降低呼气末肺容积，改善其运动耐力、健康状态和肺功能（B）稳定期的治疗目标发现和减少危险因素的暴露p戒烟：利用每一次
14、机会劝诫患者戒烟p室外空气污染：有效通风、无污染厨灶和类似干预措施p职业暴露：建议患者避免持续暴露于潜在有害物质初始药物治疗初始药物治疗急性加重的评估p血嗜酸性粒细胞计数一方面可作为预测急性加重风险的生物标记物，另一方面可以预测ICS 对预防急性加重事件的疗效。随访药物治疗COPD稳定期的非药物治疗慢阻肺急性加重的分级p轻度：单独使用短效支气管扩张剂（SABDs）治疗p中度：使用SABDs和抗生素，加用或不加用口服糖皮质激素p重度：患者需要住院或急诊治疗，可并发呼衰AECOPD住院指征的评估重度非危及生命的急性加重的治疗急性加重的治疗要点收住呼吸或ICU指征无创机械通气指征p呼吸性酸中毒p严重呼吸困难且具有呼吸功增加的临床征象，或二者兼有p应用氧疗后仍存在持续性低氧血症有创机械通气的应用指征p不能耐受NIV或NIV失败p呼吸或心跳骤停p意识丧失、镇静无效的精神运动性躁动p大量误吸或持续呕吐p持续性气道分泌物排出困难p严重的血流力学不稳定p严重的室性或室上性心律失常p存在危及生命的低氧血症且不能耐受NIV
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