chap心功能不全实用实用教案

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1、心脏的收缩和心脏的收缩和( (或或) )舒张功能舒张功能(gngnng)(gngnng)发生障碍发生障碍心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的概念的概念心输出量心输出量绝对或相对下降绝对或相对下降不能满足不能满足机体代谢需要机体代谢需要(Concept of heart failure)第1页/共56页第一页，共57页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)与心功能不全与心功能不全v 心功能不全心功能不全v包括心脏泵血功能下降但处于完全代包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿偿(di chn)(di chn)直至失代偿直至失代偿(di (di chn)chn)的整个过程。的整个过程。

2、 v 心力衰竭心力衰竭v患者患者(hunzh)(hunzh)出现明显的症状和体出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。征，属于心功能不全的失代偿阶段。(Cardiac insufficiency & heart failure)第2页/共56页第二页，共57页。心力衰竭呈慢性经过时，由于钠水潴心力衰竭呈慢性经过时，由于钠水潴留和血容量增加，发生留和血容量增加，发生(fshng)(fshng)静静脉淤血、组织水肿及心腔扩大。脉淤血、组织水肿及心腔扩大。充血性心力衰竭充血性心力衰竭(xn l shui ji)的概念的概念(Concept of congestive heart failu

3、re)第3页/共56页第三页，共57页。 (Causes and predisposing factors of heart failure)第二节第二节心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的病因和诱因的病因和诱因第4页/共56页第四页，共57页。一、病因一、病因(bngyn)(bngyn)(Causes)第5页/共56页第五页，共57页。(一一) 心肌心肌(xnj)受损受损 (Impaired myocardium) 心肌病变心肌病变 心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌梗死、心肌炎及心肌病等 心肌心肌代谢障碍代谢障碍心肌缺血、缺氧及严重的维生心肌缺血、缺氧及严

4、重的维生素素B1缺乏缺乏 第6页/共56页第六页，共57页。 ( (二二) ) 心脏负荷心脏负荷(fh)(fh)过度过度 (Overload for (Overload for myocardium)myocardium)v压力压力(yl)(yl)负荷负荷v 心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷v容量负荷容量负荷v 心室舒张时承受心室舒张时承受(chngshu)(chngshu)的负荷，又的负荷，又称为前负荷称为前负荷第7页/共56页第七页，共57页。压力负压力负荷过度荷过度高血压高血压; ;肺肺A高压高压; ;主主A、肺肺A及其瓣膜狭窄及其瓣膜狭窄射血阻力射血

5、阻力容量负容量负荷过度荷过度瓣膜闭锁不全瓣膜闭锁不全; ;房室隔房室隔缺损缺损; ;高动力循环高动力循环 舒张末期舒张末期容积容积 第8页/共56页第八页，共57页。(Classification of heart failure)第三节第三节心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的分类的分类第9页/共56页第九页，共57页。二、诱因二、诱因(yuyn)(yuyn)(Predisposing factors) v 感染感染v 心律失常心律失常v 电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱 v 妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)和分娩和分娩第10页/共56页第十

6、页，共57页。v 按病变按病变(bngbin)(bngbin)累及的部位累及的部位 左心左心(zu xn)(zu xn)衰竭衰竭 (left-sided heart (left-sided heart failure) failure) 右心衰竭右心衰竭 (right-sided heart failure) (right-sided heart failure) 全心衰竭全心衰竭 (whole heart failure) (whole heart failure) 第11页/共56页第十一页，共57页。v按心肌按心肌(xnj)(xnj)舒舒缩功能缩功能 收缩收缩(shu su)(shu s

7、u)性衰竭性衰竭 (systolic heart (systolic heart failure)failure) 舒张性衰竭舒张性衰竭 (diastolic heart failure) (diastolic heart failure)第12页/共56页第十二页，共57页。v按心输出量按心输出量 低输出量性心力衰竭(xn l shui ji) (low-output heart failure) 高输出量性心力衰竭(xn l shui ji) (high-output heart failure) 第13页/共56页第十三页，共57页。低输出量低输出量型心衰型心衰高输出量高输出量型心衰前型

8、心衰前高输出量高输出量型心衰型心衰正常正常(zhngchng)心输出心输出量量正常人正常人第14页/共56页第十四页，共57页。v按心力衰竭的发展按心力衰竭的发展(fzhn)(fzhn)速度速度, , 分为分为: : 急性(jxng)心力衰竭 (acute heart failure) 慢性心力衰竭 (chronic heart failure)第15页/共56页第十五页，共57页。v按病情的严重程度按病情的严重程度(chngd), (chngd), 分为分为: : 轻度心力衰竭(xn l shui ji) (mild heart failure) 中度心力衰竭(xn l shui ji) (

9、moderate heart failure) 重度心力衰竭(xn l shui ji) (severe heart failure) 第16页/共56页第十六页，共57页。(Compensatory mechanisms to cardiac insufficiency) 第四节第四节心功能不全的代偿心功能不全的代偿(di chn)(di chn)机制机制第17页/共56页第十七页，共57页。心泵功能障碍心泵功能障碍组织器官供血组织器官供血快速启动的快速启动的功能性调整功能性调整神经神经- -体液体液调节机制调节机制缓慢持久的缓慢持久的结构性适应结构性适应第18页/共56页第十八页，共57页

10、。一、神经一、神经- -体液调节体液调节(tioji)(tioji)机制激活机制激活 (Neurohumoral activation) v 交感肾上腺髓质系统交感肾上腺髓质系统(xtng)激活激活v (activation of sympathetic-adrenal medulla system) v 肾素肾素- -血管紧张血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素- -醛固酮系醛固酮系统激活统激活v (activation of renin-angiotensin- (activation of renin-angiotensin-aldosterone system) aldoste

11、rone system) 第19页/共56页第十九页，共57页。 增强(zngqing)心肌收缩力 增加血容量 维持重要器官的血流灌注v 快速快速(kui (kui s)s)作用作用v 慢速慢速作用作用 促进心肌的肥大促进心肌的肥大第20页/共56页第二十页，共57页。GPCR第二信使第二信使胞膜胞膜 Ca2+离子通道离子通道Ca2+IP3DAGGqPIPLCPKCBiologic responsesCA, Ang等等GRR肌钙蛋白结合肌钙蛋白结合(jih)兴奋兴奋(xngf(xngfn)-n)-收收缩偶联缩偶联心肌心肌(xnj)(xnj)收缩收缩基因表达增加，心肌基因表达增加，心肌和血管平滑

12、肌增生和血管平滑肌增生细胞内细胞内Ca2+库库第21页/共56页第二十一页，共57页。二、功能性调整二、功能性调整(tiozhng) (tiozhng) (Functional adjustment) v 心率心率(xn l)加快加快 (increased heart rate) v 增加增加(zngji)前负荷前负荷 (increased preload) v 心肌收缩能力增强心肌收缩能力增强 (increased contractility) 第22页/共56页第二十二页，共57页。(一一) 心率心率(xn l)加快加快(Increased heart rate) v 机制(jzh)压力压

13、力(yl)感感受器受器容量感受器容量感受器交感神交感神经兴奋经兴奋心率心率第23页/共56页第二十三页，共57页。v 利在一定在一定(ydng)(ydng)范围内，范围内，心输出量心输出量v 弊心率过快心率过快(150(150次次/ /分分) )对机体不利对机体不利(bl):(bl): 增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量 心脏舒张期过短心脏舒张期过短 冠脉血流过少；心室充盈不足冠脉血流过少；心室充盈不足第24页/共56页第二十四页，共57页。(二二) 增加增加(zngji)前负前负荷荷(Increased preload) Frank-Starling定律(dngl)正常状态下正常状态下 1.7 2

14、.1 2.2 2.7 m收缩力收缩力肌节初长肌节初长第25页/共56页第二十五页，共57页。v 紧张紧张(jnzhng)(jnzhng)源性扩张源性扩张v 心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张张v 肌源性扩张肌源性扩张v 心肌拉长不伴有收缩力增强心肌拉长不伴有收缩力增强(zngqing)(zngqing)的心脏扩张的心脏扩张第26页/共56页第二十六页，共57页。三、心肌三、心肌(xnj)肥大肥大(Myocardial hypertrophy) v心肌肥大的概念心肌肥大的概念心肌细胞体积增大，重量增加心肌细胞体积增大，重量增加第27页/共56页第二十七页，

15、共57页。v心肌心肌(xnj)肥大的肥大的种类种类离心性肥大(eccentric hypertrophy) 在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联(chunlin)性增生。向心性肥大(concentric hypertrophy) 在长期(chngq)压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。第28页/共56页第二十八页，共57页。正常正常压力负荷压力负荷过重过重容量负荷容量负荷过重过重向心性向心性(xnxng)肥肥大大离心性离心性(xnxng)肥肥大大第29页/共56页第二十九页，共57页。离心性肥大离心性肥大向心性肥大向心性肥大原因原因前负荷前负荷后负荷后负荷肌节复制肌节复制串联复制串联复制并联

16、复制并联复制形态变化形态变化心腔明显扩大心腔明显扩大心壁明显增厚心壁明显增厚室壁厚度室壁厚度 / /心腔半径心腔半径或基本正常或基本正常明显增大明显增大意义意义减轻前负荷减轻前负荷克服增加的克服增加的后负荷后负荷第30页/共56页第三十页，共57页。四、心外代偿四、心外代偿(di chn)(di chn)(Extracardial compensation)第31页/共56页第三十一页，共57页。(一一) 血容量血容量(rngling)增加增加(Increased blood volume)v 机制机制 GFR肾小管对水钠的重吸收肾小管对水钠的重吸收 醛固酮系统作用醛固酮系统作用 ADH作用作

17、用增加回心血量增加回心血量, ,但可致前负荷增加但可致前负荷增加v 意义意义第32页/共56页第三十二页，共57页。(二二) 血流重分布血流重分布(fnb)(Redistribution of blood flow)(三三) 红细胞增多红细胞增多(zn du)(Increase in red cells) (四四) 组织细胞利用氧的能力增强组织细胞利用氧的能力增强 (Increased ability of cells to use oxygen) 细胞线粒体数量增多细胞线粒体数量增多(zn du) 肌红蛋白含量增多肌红蛋白含量增多(zn du)第33页/共56页第三十三页，共57页。(Mec

18、hanisms of heart failure) 第五节第五节心力衰竭的发病心力衰竭的发病(f bng)(f bng)机制机制 第34页/共56页第三十四页，共57页。第35页/共56页第三十五页，共57页。一、心肌收缩一、心肌收缩(shu (shu su)su)力降低力降低(Decreased myocardial contractility)第36页/共56页第三十六页，共57页。(一一)心肌心肌(xnj)能量代谢紊能量代谢紊乱乱v 心肌能量生成障碍心肌能量生成障碍(zhng i) (zhng i) v (impaired energy production) (impaired ene

19、rgy production) v 心肌储能减少心肌储能减少 v (reduced energy reserve) (reduced energy reserve) v 能量利用障碍能量利用障碍(zhng i) (zhng i) v (impaired energy utilization) (impaired energy utilization) (Disorder of myocardial energy metabolism)第37页/共56页第三十七页，共57页。1.心肌能量心肌能量(nngling)生成障碍生成障碍(impaired energy production) 最常见最常

20、见(chn jin)(chn jin)的原因的原因: : 心肌缺血心肌缺血缺氧缺氧ATP缺乏引起的后果缺乏引起的后果: 收缩性减弱收缩性减弱(jinru) Ca2+转运和分布异常转运和分布异常 线粒体功能异常线粒体功能异常第38页/共56页第三十八页，共57页。2.心肌储能心肌储能(ch nn)减减少少 (reduced energy reserve)磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶ATP肌酸肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大心肌肥大(fid)(fid)时，磷酸肌酸激酶活时，磷酸肌酸激酶活性性，储能的，储能的CP CP 第39页/共56页第三十九页，共57页。3. 心肌能量利用心肌能量利用(lyng

21、)障碍障碍(impaired energy utilization)肌球蛋白肌球蛋白ATPATP酶同工酶有三种酶同工酶有三种(sn zhn): (sn zhn): V1 (): V1 (): 活性最高活性最高 V2 (): V2 (): 活性次之活性次之 V3 (): V3 (): 活性最低活性最低过度肥大的心肌其肌球蛋白头部过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATPATP酶活性酶活性下降，原因下降，原因(yunyn)(yunyn)是是 V1 V1 型转变为型转变为 V3 V3 型型第40页/共56页第四十页，共57页。(Impaired excitation-contraction coupling

22、) ( (二二) )心肌兴奋心肌兴奋(xngfn)(xngfn)收缩耦联障碍收缩耦联障碍第41页/共56页第四十一页，共57页。v 肌浆网肌浆网Ca2+Ca2+摄取能力摄取能力v 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧(qu yn)(qu yn)，ATPATP供供应不足，肌浆网应不足，肌浆网 Ca2+ Ca2+泵活性减弱。泵活性减弱。v 肌浆网肌浆网Ca2+Ca2+释放量释放量v 心衰时心衰时ryanodin receptorryanodin receptor蛋白蛋白(dnbi)(dnbi)及其及其mRNAmRNA均均v 减少。减少。v 肌浆网肌浆网Ca2+Ca2+储存量储存量v 心力衰竭时线粒体摄取心力衰

23、竭时线粒体摄取Ca2+Ca2+增多增多(zn du)(zn du)，不利于肌浆网的钙储存。，不利于肌浆网的钙储存。1. 肌浆网处理肌浆网处理Ca2+功能障碍功能障碍 第42页/共56页第四十二页，共57页。2. 胞外Ca2+内流障碍(zhng i)- -受体受体腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+2+通道开放通道开放交感神经交感神经(jiogn-(jiogn-shnjng)shnjng)兴兴奋奋去甲肾上腺素去甲肾上腺素心肌收缩力心肌收缩力胞浆胞浆Ca2+浓度瞬间浓度瞬间第43页/共56页第四十三页，共57页。v 高钾血症时高钾血症时K+K+可阻止可阻止(zzh)Ca2+(zzh)Ca

24、2+的内流的内流v 1- 1-肾上腺受体下调肾上腺受体下调(xi (xi dio)dio)v 心肌内去甲心肌内去甲(q ji)(q ji)肾上腺素肾上腺素减少减少v 酸中毒降低酸中毒降低受体对去甲肾上腺素受体对去甲肾上腺素 的敏感性的敏感性 第44页/共56页第四十四页，共57页。3. 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍(zhng i) 酸中毒时，H+与肌钙蛋白的亲和力比Ca2+大,占据了troponin上的Ca2+结合部位。 第45页/共56页第四十五页，共57页。(三三) 心肌肥大心肌肥大(fid)的的 不平衡生长不平衡生长(Imbalance growth of myocardial hyper

25、trophy)第46页/共56页第四十六页，共57页。肥大心肌发生衰竭的基础肥大心肌发生衰竭的基础是心肌的不平衡是心肌的不平衡(pnghng)(pnghng)生长生长v心肌重量心肌重量(zhngling)(zhngling)的增加超过心脏交的增加超过心脏交感神经元轴突的增长感神经元轴突的增长v肥大心肌毛细血管数量肥大心肌毛细血管数量(shling)(shling)增加增加不足不足v心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例地心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例地增加增加v肥大心肌的肌球蛋白肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降酶活性下降第47页/共56页第四十七页，共57页。(Injuries of myo

26、cardial contractile protein)(四四) 心肌心肌(xnj)收缩收缩蛋白的破坏蛋白的破坏第48页/共56页第四十八页，共57页。心肌细胞死亡导致收缩相关心肌细胞死亡导致收缩相关(xinggun)蛋白被分解破坏，心蛋白被分解破坏，心肌收缩力下降。肌收缩力下降。v心肌细胞坏死心肌细胞坏死(hui s)v心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡第49页/共56页第四十九页，共57页。启动子启动子CASPASE效应子效应子CASPASEFADDFADDTRADDTRADD破坏细胞的必破坏细胞的必需结构成分需结构成分细胞凋亡细胞凋亡死亡死亡(swng)(swng)受体受体TNFR1,Fas TN

27、FR1,Fas 等等第50页/共56页第五十页，共57页。二、心肌舒张性能二、心肌舒张性能(xngnng)(xngnng)异常异常(Impaired myocardial diastolic properties)第51页/共56页第五十一页，共57页。v 细胞内钙离子复位细胞内钙离子复位(f (f wi)wi)延缓延缓v 心室硬度心室硬度、顺应性、顺应性 v 原因原因: : 心肌肥大心肌肥大(fid), (fid), 炎细胞浸润炎细胞浸润, , 纤纤维化维化v 肌球肌球- -肌动蛋白复合体解离肌动蛋白复合体解离(ji l)(ji l)障碍障碍v 心室舒张势能减少心室舒张势能减少 第52页/共

28、56页第五十二页，共57页。三、心脏各部舒缩三、心脏各部舒缩 活动活动(hu dng)(hu dng)不协调不协调(Inconsistent behavior in systolic and diastolic function of the heart)第53页/共56页第五十三页，共57页。(Pathophysiological basis of prevention and treatment for heart failure ) 第六节第六节 心力衰竭心力衰竭防治的病理防治的病理(bngl)(bngl)生理基础生理基础第54页/共56页第五十四页，共57页。v 防治原发病，消除诱因防

29、治原发病，消除诱因v 改善心脏的舒缩功能改善心脏的舒缩功能(gngnng)(gngnng)v 减轻心脏前、后负荷，提高心输出量减轻心脏前、后负荷，提高心输出量v 对症处理对症处理第55页/共56页第五十五页，共57页。感谢您的欣赏(xnshng)！第56页/共56页第五十六页，共57页。NoImage内容(nirng)总结心脏的收缩和。包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。心力衰竭呈慢性经过时，由于钠水潴留和血容量增加，发生静脉淤血、组织水肿及心腔扩大。主A、肺A及其瓣膜狭窄。肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。Ca2+。心肌收缩能力增强 (increased contractility)。V1 (): 活性最高。V2 (): 活性次之。心肌缺血缺氧(qu yn)，ATP供应不足，肌浆网 Ca2+泵活性减弱。感谢您的欣赏第五十七页，共57页。