小柴胡汤--口苦咽干目眩寒热往来胸胁苦满

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1、小柴胡汤 -口苦 · 咽干 · 目眩 · 寒热往来· 胸胁苦满小柴胡汤(方组、临证参考用量)柴胡 24g半夏 9g 生姜 9g 黄芩 9g 大枣 9g 人参 9g 炙甘草 6g上 7 味,以水 2400mi ,煮取 1200ml ,去滓,再煎取 600ml ,温服 200ml ,日 3 次。1原方后之加减法之详解,请参本方之“临证加减法”。2“去滓”再煎者,宜领会张仲景之深意。诚如徐灵胎曰,“去滓再煎者,此方乃和解之剂。再煎则药性和合,能使经气相融,不复往来出入。古圣不但用药之妙,其煎法俱有精义。”3本方剂量:张仲景用柴胡迭半斤,今量为 24g ,故临证

2、宜根据病情斟酌之,大剂量 16-24g 和解少阳,退寒热;中剂量lO-15g 疏肝解郁;小剂量 5- 8g 升提中阳。用量之比例,柴胡应大于党参、甘草之和,较能发挥作用。若误把人参、甘草之剂量大于柴胡或者剂量等同,则不能达到治疗目的。、(功效)和解少阳。(主治) ,主证:口苦,咽干,目眩,寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,苔白薄,脉弦。副证:或胸中烦而不呕,或渴;或腹中痛;或胁下痞硬;或心下悸,小便不利;或不渴,身有微热;或咳者;或经水时来时断;寒热有时如疟状。(临证加减 )1小柴胡汤证“但见一证便是,不必悉具”;“但见一证慑:是”的“一证”,是指小柴胡汤的主证之一,即口苦、咽干、目

3、眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕。七证之中只见其一者,而这一证又在疾病中起主导作用,就可以用小柴胡汤治疗。我们认为,“有柴胡证,但见一证便是”。是一个问题的两个方面, 一方面要弄清哪些是柴胡证, 另一方面是“但见一证”的“一证”是指什么。柴胡证是指小柴胡汤的主治证,即往来寒热,胸胁苦满, 默默不欲饮食, 心烦喜呕, 口苦,咽干,目眩。“但见一证便是”的“一证”是指上述小柴胡汤七个主证之一者。但这里要强调一个问题,即但见的这一证,必须在疾病中起主导作用,这样才能运用小柴胡汤,如果这一证是疾病中的次要症状, 不起主导作用, 那就不一定用小柴胡汤了。“有柴胡证,但见一证便是, 不必悉具

4、”,体现了张仲景辨证的原则性和灵活性。 伤寒论析要长春:吉林人民出版社,1984 2 加味小柴胡汤治疗外感高热:本方用柴胡25g ,石膏45g ,蒲公英40g ,连翘、金银花、黄芩各12g ,葛根 20g ,薄荷(后下 )、党参、半夏各lOg ,生姜 3 片,大枣5 枚,生甘草5g 。随症加减,每El 工剂水煎分3 次服,小儿剂量酌减,4 日为1 个疗程 四川中医, 1996 ,143小柴胡汤治疗小儿夏季感冒:用本方加羌活、板蓝根。风热重用黄芩、 板蓝根,症轻用生姜、 羌活;风寒重用生姜、羌活,症轻用黄芩、 板蓝根;伴咽炎、 咳嗽者,加桔梗或杏仁。每月工剂水煎服。江苏中医, 1991 ,c5

5、, 16第八节小柴胡汤证 (96 101)原文 伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或欬者,小柴胡汤主之。(96)柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升。洗 甘草炙 生姜各三两,切 大枣十二枚,擘上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升, 日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若渴,去半夏,加人参合前成四两半、栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若脇下痞鞭,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴、外有微热者,去人参,加

6、桂枝三两,温覆微汗愈;若数者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、乾姜二两。血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于脇下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。(97)词解 (1) 往来寒热:热来寒往,寒来热往,恶寒与发热交替出现。(2) 胸胁苦满:苦,用作动词。胸胁苦满。即患者苦于胸胁满闷不适。(3) 嘿嘿:音义同默默,即情绪抑郁,不欲语言。(4) 喜呕:喜,爱好;此处引申为意欲。喜呕,即欲作呕吐。(5) 邪高痛下:尤在泾云:“邪高谓病所以来处,痛下谓病所结处。”此指木邪克土之腹痛,病变在胆,其

7、位较高;痛在腹中,其位在下,故云“邪高痛下”。提要 小柴胡汤证的病因病机、主要症状及治法方药。释义 此二条原文具体阐明了小柴胡汤证(少阳胆火内郁证)的病因病机、主要表现及治法方药。 欲求全面认识该证, 可结合少阳病篇263 、264 、 265 及 266 条加以理解。由此可知,小柴胡汤证的主要表现是往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲食、口苦、咽干、目眩、目赤耳聋、脉弦等;病因病机是邪入少阳,胆火内郁,枢机不利,正邪分争;治疗大法是和解少阳,宣达枢机,方用小柴胡汤。少阳位居半表半里,邪入少阳,既可由太阳自然转入,或误治失治而内传;亦可缘于外邪径犯少阳本经;然皆因少阳正气虚馁,而邪气得以乘虚

8、乃入,所谓“邪之所凑,其气必虚”是也。故 97 条云: “血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相争,结于胁下”,既言其病因, 亦明其病位。 而其病理机制, 则一语破的,曰:“正邪分争”是也。病转少阳,正气相对不足,而邪气亦非亢盛,正邪之间的斗争,处于拉锯状态,互为进退,故临床上以寒热交替、休作有时为其主要特征。以三阳三阴开合枢学说而论, 少阳为枢, 位居太阳阳明之间,故谓之半表半里。一般而言,在外感热病的发展演化进程中,少阳病证属于太阳表证向阳明里证转化的过渡阶段,故其病理性质既与阳明燥热亢盛之里实热证相异,亦与太阳营卫失调之风寒表证有别。就其病性而论,少阳本火而标阳,病从本气而化,是以当属火热

9、之证,故口苦咽干、发热心烦等热性症象为其重要临床表现。综上所述,本证之病因病机可简要概括为邪入少阳半表半里,枢机不利而胆火内郁。本证之临床表现,主要见于 96 、263 、 264 、 265 和 266 条中,而以 96 条最为突出。此条具体描述了小柴胡汤证的四大主症和七个或然症象。其四大主症,对于认识少阳病证的病理机制,具有极其重要的意义,因而亦是少阳病的重要诊断依据。太阳表证发热恶寒同时并见,阳明里证但热不寒,本证寒热往来,交替而作,意味着病邪已离太阳之表,渐行化热内传,然亦未入阳明之里,而在少阳半表半里之地。太阳表证,卫气浮盛于表与邪相争 (发热 )的同时,无力再行温分肉之功能 (恶寒

10、 ) ,故发热恶寒并见;阳明里证,邪热亢盛而正气充足,正邪斗争甚为剧烈,处于相持胶着状态,故但热而不寒;而少阳半表半里之证,正气相对不足,邪气亦非亢盛,其正邪斗争之程度,相对阳明里证而言,不甚剧烈,然正邪之间,互为进退,导致机体阴阳盛衰难定,或偏于阳盛而发热,或偏于阴盛而恶寒,或阴阳暂时平衡而寒热休止,故寒热往来,休作有时。六经以同名脏腑经络为其物质基础,邪犯其地,既可影响相应脏腑的功能,同时亦可导致相应经络的功能失常,如邪犯太阳可见太阳经气不利之头项强痛,邪入阳明可见阳明经气不利之腹满胀痛等。足少阳经脉下胸中,贯膈络肝属胆,循胁里。邪入其位,经气不利,故见胸胁胀闷不适。相对而言,寒热往来主要

11、反映本证正邪斗争情况及机体阴阳状态,而胸胁苦满可被视作本证病位的具体反映,故李培生教授明确指出:“少阳之病,或由伤寒, 或关杂病; 或由本经自发, 或由他经传入,一涉其枢,胸胁苦满之症最为显著。”( 柯氏伤寒论翼笺正)脏腑相连,病变相关,是以少阳受邪,每见与之关系密切的他经症象。神情嘿嘿及心烦意乱,既反映了少阳胆火内郁的病理机制,也是火热之邪循经扰心的具体表现。胆为中正之官而心主神志,二者均能调节精神意识活动。今邪入少阳而胆失疏泄,火郁不发,上犯心神,是故心烦意乱而又不欲言语。此与阳明里热之烦,同中有异。其同者,二者皆因热邪循经上扰心神而致。其异者,阳明燥热,多内外蒸腾,飞扬跋扈,故心烦而多言

12、妄语;而少阳胆火,多气机不利,内郁难发,故心烦而反少言寡语。肝胆脾胃,属木土相克之关系。相生相克,本为生理之常;若太过不及,则属病理异常。生理状况下,土赖木之疏瀹条达以维持其功能之正常发挥。今邪犯少阳而枢机不利,胆木克土之功能异常,或为太过而胃气上逆,故喜呕;或为不及而脾土难运,故不欲食。其病象虽为中土脾胃之功能反常,然其根源仍当责之于少阳疏泄失职。由此可知,上述四症已充分反映了少阳病小柴胡汤证病性、病位及病理关系等病理特征。至于七个或然症,或为四大主症之变,或为他经病证之兼,或为痰饮水气之夹,然皆基于胆火内郁、枢机不利之病机而为变、为兼、为夹,故或有不能归属少阳者,其基本病理仍难越出少阳范畴

13、。如胸中烦而不呕者,邪热扰心之程度较重而胆邪未犯胃腑;口渴者,火邪伤津较为显著;腹中痛者,木邪犯土而脾络不和;胁下痞硬,类于胸胁苦满,为少阳经气郁滞较甚;心下悸小便不利者,手少阳三焦通调水道之功能失常,而致水气停蓄,水气凌心则悸,饮邪蓄结则小便不利;不渴而身微热者,太阳表邪未解而津液未伤,当见头痛项强、恶寒身疼等表象;咳者,缘于饮邪犯肺,肺气上逆。凡此皆为举例而设,学者不可限定眼目而谓少阳兼夹仅此七症而已。须知临床病情千变万化。兼夹症象头绪繁多,少阳或然之象,岂七症所能括者!少阳病证一般不渴,或渴亦轻微,因其津伤未著故也。若服柴胡汤后,渴反转甚,是邪气已传阳明,化燥伤津,当见但热不寒等症,治从

14、阳明清下大法。选注 成无己:病有在表者,有在里者,有在表里之间者。此邪气在表里之间,谓之半表半里证。五六El ,邪气自表传里之时。中风者,或伤寒至五六日也。 或中风,或伤寒,非是伤寒再中风,中风复伤寒也。 邪在表则寒,邪在里则热,今邪在半表半里之间,未有定处,是以寒热往来也。邪在表,则心腹不满;邪在里,则心腹胀满;今止言胸胁苦满,知邪气在表里之间, 未至于心腹满, 言胸胁苦满,知邪气在表里也。默默,静也。邪在表则呻吟不安,邪在里则烦闷乱 。默默者,邪方自表之里,在表里之间也。邪在表则能食,邪在里则不能食。不欲食者,邪在表里之间,未至于必不能食也。邪在表,则不烦不呕;邪在里,则烦满而呕。烦喜呕者

15、,邪在表方传里也。邪初入里,未有定处,则所传不一,故有或为之证。有柴胡证,但见一证便是,即是此或为之证。(注解伤寒论卷三)方有执:五六日,大约言也。往来寒热者,邪入躯壳之里,脏腑之外,两夹界之隙地,所谓半表半里,少阳所主之部位。故人而并于阴则寒,出而并于阳则热,出入无常,所以寒热间作也。胸胁苦满者,少阳之脉循胸络胁,邪凑其经,伏饮搏聚也。默,静也;胸胁既满,谷不化消,所以默默不言,不需饮食也。心烦喜呕者,邪热伏饮搏胸胁者涌而上溢也。或为诸证者,邪之出入不常,所以变动不一也。 ( 伤寒论条辨卷一 )V 医宗金鉴 ) :少阳之邪,进可传太阴之里, 退可还太阳之表,中处于半表半里之间。其邪外并于表,

16、半表不解则作寒;内并于里,半里不和则作热;或表或里无常,故往来寒热不定也。少阳之脉,下胸循胁,邪凑其经,故胸胁苦满也;少阳邪近乎阴,故默默也;少阳木邪病则妨土,故不欲饮食也;邪在胸胁,火无从泄,上逼于心,故心烦也;邪欲入里,里气外拒,故呕;呕则木气舒,故喜之也;此皆柴胡应有之证也。其余诸证,时或有之,总宜以小柴胡汤主之,各随见证以加减治之可耳 !( 医宗金鉴订正仲景全书伤寒论注。少阳全篇)柯韵伯:此非言伤寒五六日而更中风也。言往来寒热有三义:少阳自受寒邪,阳气衰少,既不能退寒,又不能发热, 至五六 Et 郁热内发, 始得与寒气相争,而往来寒热,一也;若太阳受寒,过五六日阳气始衰,余邪未尽,转属

17、少阳,而往来寒热,二也;风为阳邪,少阳为风脏,一中于风,便往来寒热,不必五六日而始见,三也。少阳脉循胸胁,邪入其经故苦满;胆气不舒故默默;木邪犯土故不欲饮食;相火内炽故心烦;邪正相争故喜呕。盖少阳为枢,不全主表,不全主里,故六证皆在表里之间。仲景本意重半里,而柴胡所主又在半表,故少阳证必见半表,正宜柴胡加减。如悉入里,则柴胡非其任矣,故小柴胡汤称和解表里之主方。寒热往来,病情见于外,苦喜不欲,病情得于内。看苦喜不欲等字, 非真呕真满不能饮食也; 看往来二字,见有不寒热时。寒热往来,胸胁苦满,是无形之半表;心烦喜呕,默默不欲饮食,是无形之半里。虽然七证皆偏于里,惟微热为在表,皆属无形,惟心下悸为

18、有形,皆风寒通证,惟胁下痞硬属少阳,总是气分为病,非有实可据,故皆从半表半里之治法。(伤寒来苏集伤寒论注卷三 )评述 诸家均认为本证病位在少阳,为半表半里之证,其说可从。对诸症之病机阐释,仁智互见,然大同小异,学者自可择善从之。惟值得一议者,是往来寒热一症。纵观历代诸家之注解,对本症病机认识大约有如下几种:邪出于表则寒,邪入于里则热,以成、吴二氏为代表;邪入并于阴则寒,邪出并于阳则热,以方有执、尤在泾为代表;邪出与阳争则寒,邪入与阴争则热,如刘完素、唐容川氏;邪正相争,邪胜则寒,正胜则热,如汪苓友;阴阳相争,阴胜则寒,阳胜则热,如朱肱、张介宾氏。诸家解释皆不离阴阳表里与邪正相争,然各家注释互相

19、矛盾,难以归于一致。笔者认为,少阳半表半里之位,是表里出入、阴阳转化之枢纽,其自身的阴阳动态平衡,处于相对不稳定状态;邪正相争于此,极易导致其阴阳平衡的紊乱,而这种阴阳失衡具有其特殊性,即阴阳盛衰的不确定性和易转化性 (这种性质正是由于少阳的生理特性所决定) ,由是而出现阴胜则寒、阳胜则热、互为进退、交替发生的寒热往来症象,请参阅释义 项。治法 和解少阳。方药 小柴胡汤方。方义 小柴胡汤是和解少阳之主方。本方据其组成而言,是融祛邪扶正、木土同治于一体。其中柴胡、黄芩为方中之主要成分,柴胡气质轻清,升达疏透,能使少阳邪热外解,前贤谓之清解半表之邪; 黄芩苦寒质重, 清泄邪火,能使少阳邪热内消,故

20、谓其清解半里之邪;二者相伍,外透内泄,而使少阳半表半里之邪一时并解;据其用量分析,柴胡半斤,黄芩三两,则本方外透之力强而内泄之力弱,则在不言之中,故服后每多“溅然汗出而解”。半夏、生姜,调理胃气,降逆止呕;人参、甘草、大枣,培土和中,扶助正气。二组药物既可防木邪犯土,亦可扶正以助柴胡、黄芩祛邪。由是可知,本方寒温合用,攻补兼施,升降协同, 内外并举,具有疏利三焦、宣通内外、调达上下、和畅气机的作用,确能体现和解大法之奥义。小柴胡汤的煎服法,具有典型的代表意义。其去滓再煎法,具有和合寒温、协调升降、燮理阴阳、互济刚柔的作用。诸凡以和法为主要目的之方剂,多仿此为法。小柴胡汤的加减法,针对或然症而设

21、,计有七项,与后文之大柴胡汤、柴胡桂枝汤等,具有同等重要的意义,可视作柴胡类方的重要组成部分。(1) 胸中烦而不呕者,是邪热扰心较为显著而胃气尚和,故去甘壅之人参以免留邪,因其不呕而去半夏,加瓜蒌实以清心除烦。(2) 渴者,是邪热伤津较著,故去温燥之半夏,加重人参用量以益气生津,并伍以天花粉清热生津。(3) 腹中痛者,是木邪犯土而脾络不和, 故去苦寒伤中之黄芩,加芍药柔肝缓急,和络止痛。(4) 胁下痞硬者, 是少阳经气郁滞较甚, 故去甘壅滞气之大枣,加牡蛎以软坚散结,消滞除痞。(5) 小便不利心下悸者, 是三焦决渎失常而饮邪留滞, 故去苦寒之黄芩,加甘淡之茯苓以利水宁心。(6) 不渴外有微热者

22、, 是太阳表邪未除, 故去甘壅滞邪之人参,加桂枝温覆微汗以解表。 (7) 咳者,是寒饮犯肺,故以干姜易生姜,温中化饮;加五味子以敛肺止咳;去人参、大枣,是防其恋邪留患。方论选 成无己:伤寒邪气在表者,必渍形以为汗;邪气在里者,必荡涤以为利;其于不外不内、半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可矣,小柴胡为和解表里之剂也。柴胡味苦平微寒,黄芩味苦寒,内经日:热淫于内,以苦发之。邪在半表半里,则半成热矣,热气内传,攻之不可,则迎而夺之,必先散热,是以苦寒为主,故以柴胡为君,黄芩为臣,以成彻然发表之剂。人参味甘温,甘草味甘平,邪气传里,则里气不治,甘以缓之, 是以甘物为之助, 故用人参

23、甘草为佐。以扶正气而复之也。半夏味辛微温,邪初入里,则里气逆,辛以散之,是以辛物为之助,故用半夏为佐,以顺逆气而散邪也。里气平正,则邪气不得深入,是以三味佐柴胡以和里。生姜味辛温,大枣味甘温, 内经 )日:辛甘发散为阳。表邪未已,迤逦内传,既未作实,宜当两解。其在外者必以辛甘之物发散,故生姜大枣为使,辅柴胡以和表。七物相合,两解之剂当矣。(伤寒明理论。诸药方论)医宗金鉴 ):邪正在两界之间,各无进退而相持,故立和解一法,既以柴胡解少阳在经之表寒,黄芩解少阳在腑之里热;犹恐在里之太阴正气一虚,在经之少阳邪气乘之,故以姜、枣、人参和中而预壮里气,使里不受邪而和,还表以作解也。 (医宗金鉴订正仲景全

24、书伤寒论注少阳全篇)柯韵伯:此为少阳枢机之剂, 和解表里之总方也。 是方也,与桂枝汤相仿,而柴胡之解表,逊于桂枝;黄芩之清里,重于芍药。姜枣甘草,微行辛甘发散之常;而人参甘温,已示虚火可补之义。 且去滓再煎之法, 又与他剂不同。粗工恐其闭住邪气,妄用柴芩而屏绝人参,所以夹虚之症,不能奏功,反以速毙也。按本方七味,柴胡主表邪不解,甘草主里气不调,五物皆在进退之列。本方若去甘草,便名大柴胡;若去柴胡,便名泻心黄芩黄连等汤矣。 () 周学海:和解者,合汗下之法而缓用之者也。伤寒以小柴胡为和解之方,后人不求和解之义,囫囵读过,随口称道,昧者更以果子药当之。窃思凡用和解之法者,必其邪气之极杂者也。寒者热

25、者,燥者湿者,结于一处而不得通,则宜开其结而解之;升者降者,敛者散者,积于一偏而不相洽,则宜平其积而和之。故方中往往寒热并用,燥湿并用,升降敛散并用,非杂乱而无法也,正法之至妙也。揆其大旨,总是缓撑微降之法居多。缓撑则结者解, 微降则偏者和矣。 且撑正以活其降之机,降正以助其撑之力。何者,杂合之邪之交纽而不已也,其气必郁而多逆,故开郁降逆即是和解,无汗下之用,而隐寓汗下之旨矣。 若但清降之, 则清降而已耳, 非和解也;但疏散之,则疏散而已耳,非和解也。和解之方,多是偶方复方,即或间有奇方,亦方之大者也。何者,以其有相反而相用者也。相反者,寒与热也,燥与湿也,升与降也,敛与散也。(。4) 用于阳

26、微结证,见于 148 条。5) 用于少阳阳明同病,见229 条、 230 条。6) 用于呕而发热者,见 379 条和 (金匮呕吐哕下利病篇 )。7) 用于伤寒瘥后更发热者,见于394 条。8) 用于诸黄腹痛而呕者,见于 (金匮黄疸病篇 )。(2) 后世医家对本方的应用1)( 千金要方 )云,治妇人在蓐得风,盖四肢苦烦热,皆自发露所为。若头痛,与小柴胡汤。又云黄龙汤,治伤寒瘥后,更头痛壮热烦闷方,仲景名小柴胡汤。2)( 苏沈良方 )云,此药治伤寒虽主数十证,大要其间有五证最的,服之必愈。一者,身热,心中逆,或呕吐者,可服;若因渴饮水而呕者,不可服;身体不温热者,不可服。二者,寒热往来者可服。三者

27、,发潮热可服。四者,心烦胁下满,或渴或不渴,皆可服。五者,伤寒已瘥后,更发热者,可服。此五证但有一证,更勿疑,便可服,服之必瘥。若有三两证以上,更的当也。3)( 直指方 )云,小柴胡汤,治男女诸热出血,血热蕴隆,于本方加乌梅。4)( 活人总括 )云,小柴胡非特为表里和解设,其于解血热、消恶血,诚有功焉。一二日间,解撤不去,其热必至于伤血,不问男女皆然。小柴胡汤,内有黄芩柴胡,最行血热,所以屡获奇功。5)( 世医得效方 )云,小柴胡汤,治挟岚嶂溪源蒸毒之气,自岭以南,地毒苦炎、燥湿不常,人多患此状,血乘上焦,病欲来时,令人迷困,甚则发躁狂妄,亦有哑不能言者,皆由败毒瘀心,毒涎聚于脾所致,于此药中

28、加大黄枳壳各五钱。又云柴苓汤治疟,小柴胡汤合五苓散。6) 名医方考 )云,疟发时,耳聋胁痛, 寒热往来, 口苦喜呕,脉弦者,名曰风疟,小柴胡汤主之。7)( 医方口诀集 )云,其口诀凡六。伤寒半表半里之证,加减而用之,其一也;温疟初发,增减而用之,其二也;下疳疮,又便毒囊痈等类,凡在前阴之疾, 皆用为主剂,其三也;胸胁痛,寒热往来,因怒为病之类,凡属肝胆者,皆用为主剂,其四也;寡尼室女,寒热往来,头痛,胸胁牵引, 口苦,经候失常者,似疟非疟,似伤寒非伤寒,此热入血室也,以此方为主药,随见证作佐使用之,其五也;古方治劳瘵骨蒸,多以本方加秦艽鳖甲等药主之,虽未之试,知其不为无理,故取为口诀之六。8)

29、( 伤寒溯源集 )云,今世俗皆弃人参而不用,以为稳当,乃盲医不知虚实之故也。惟热盛而邪实者,乃可去之;或有兼证之不相合者,亦可去也。若邪轻而正气虚者,未可概去也。或邪气虽盛,而正气大虚者,亦当酌其去取也。9)( 伤寒来苏集 )云本方为脾家虚热、四时疟疾之圣药。10)( 西塘感症 )云脉不虚者,去人参。,11)( 说疫 )云用小柴胡,往往减参,且瘟疫原不宜于参。12) 伤寒广要 )引吴仁斋小柴胡汤加减法:小柴胡汤, 近代名医加减法:若胸膈痞满不宽,或胸中痛,或胁下痞满,或胁下痛,去人参,加枳壳、桔梗各二钱,名柴胡枳壳汤。若胸中痞满,按之痛者,去人参,加瓜蒌仁三钱,枳壳桔梗各二钱五分,黄连二钱,名

30、柴胡陷胸汤。若脉虚发热, 口渴不饮水者,人参倍用,加麦门冬一钱五分,五味子十五个,名参胡清热饮, 又名清热生脉汤。 若脉弦虚发热,或两尺且浮无力,此必有先因房事,或曾梦遗走精,或病中还不固者,宜加知母黄连各二钱,牡蛎粉一钱,名滋阴清热饮;如有咳嗽者,更加五味子十一个。若脉弦虚发热口干,或大便不实,胃弱不食者,加白术、白茯苓、白芍药各一钱五分, 名参胡三白汤。若发热烦渴,脉浮弦而数,小便不利,大便泄利者,加四苓散用之,名柴苓汤。内热多者,此名协热而痢,加炒黄连一钱五分,白芍药一钱五分,腹痛倍用。若腹疼恶寒者,去黄芩,加炒白芍药二钱,桂一钱,名柴胡建中汤;若自汗恶风,腹痛发热者,亦主之。若心下痞满

31、发热者,加枳实二钱,黄连一钱五分。若血虚发热至夜尤甚者,加当归身、川芎、白芍药各一钱五分,生地黄一钱。若口燥舌干,津液不足者,去半夏,加栝蒌根一钱五分,麦门冬一钱,五味子十五粒。若内热甚者,错语心烦不得眠者,加黄连、黄柏、山栀仁各一钱,名柴胡解毒汤。若脉弦长,少阳与阳明合病而热者,加葛根三钱,白芍药二钱,名柴葛解肌汤。若脉洪数无外症,恶热内热甚,烦渴饮水者,合白虎汤主之,名参胡石膏汤。13) 云胸胁苦满,心下痞硬,时时呕逆,口苦目眩,脉弦细,舌苔薄白,向边渐淡者,小柴胡之的证也。具此证者,无论有热无热,寒热往来与否,亦无论何种病,服小柴胡汤,无不效者。(3) 现代应用1) 消化系统;常用于治疗

32、各种急慢性胃炎、急慢性肝炎和胆囊炎、胆石症、胰腺炎、消化性溃疡、脂肪肝、肝硬化、消化系统肿瘤等病,以胸胁心下痞满或疼痛、食欲减退、口苦脉弦为其审证要点。用小柴胡制剂 (6g d) 治疗 24 例慢性胃炎患者,结果第2 周症状开始改善,除3例中途停药外,其余21 例呕恶、胃脘疼、嘈杂、呃逆等消失;食欲不振、腹胀、胃振水音、易疲劳等, 18 例改善;腹部不适 15 例有效;内窥镜检查所有病例均有不同程度的改善,但据胃炎国际分类法分组后各组间改善程度有差异。以小柴胡汤随证加减(隐痛,喜温喜按, 神疲便溏者, 加白术; 隐痛, 口燥咽干,便结尿黄,去生姜,加白芍、百合、乌梅;痛甚拒按, 舌边尖有瘀斑点

33、加丹参、 灵脂;灼痛,烦躁易怒, 口干苦去参枣加丹皮;因情志因素而痛作加白芍;得温痛减,脉紧加桂枝;暴饮暴食诱发者去参枣加山楂、神曲 ),治疗胃脘痛 151 例,痊愈 84 例,有效 49 例,无效 18 例。治疗各种急慢性肝胆疾患,是本方现代应用之一大特色,研究结果证实,本方具有调节免疫机能、保护肝功能、利胆抗炎等作用,只要辨证准确,运用得当,其临床疗效十分显著。将 176 例慢性乙肝患者分为 A、 B 两组,以小柴胡汤治疗, A 组 (94 例 )加用乙肝疫苗; 并设 70 例益肝灵、 复方树舌片对照组。 结果 3 组显效分别为 35 、 28 、 7例,有效 54 、45 、40 例,无

34、效 5、9、23 例,总效率为 94 7、89。0、 67 1, A、B 两组总效率、 T 球蛋白复常率、 肝脾肿大回缩率、 HBVM 、HBeAg 、 HBV DNA 阴转率均明显优于对照组,P0 。01 。且 A 组 HBeAg 、HBV DNA阴转率优于B 组 (P005 ,001)L3 ,。对 80 例 HBe 抗原阳性的慢肝患者投与小柴胡汤,结果肝功改善50 ,血清转化 10 ,血清反应阴性 18 8, HBe 抗原降至 1 2 以下者 13 8。 23 例慢肝患者治疗结果表明, 无论有无 HBe 抗原阳性化, 小柴胡汤均有降低 GOT 、GPT 的作用 L5j 。另一报告则表明兼用

35、熊去氧胆酸和小柴胡汤,能提高 IFN 。一 zb 的转氨酶改善率和血清转化率“ j 。为观察小柴胡汤对术后肝损伤的治疗效果,对 66 例呼吸、消化系统患者进行了手术前后投药的对照比较,结果表明,术前后均投与者其倦怠、食欲不振、全身状态均明显改善; 未投药组之术后 GOT 、GPT 、LDH 、TGTP 、 LAP 、TB 、DB 等均升高,且降低缓慢,而术前投药组及术前后投药组未见明显升高,或升高后迅速恢复正常。2) 呼吸系统:常用于治疗各类感冒、扁桃体炎、支气管炎、肺炎、哮喘等病证,以咳喘、发热、胸胁胀闷、脉弦等为运用依据。以小柴胡汤化裁(柴胡、半夏、黄芩、厚朴、杏仁各9g ,党参 12 3

36、0g ,或仙鹤草等量,甘草 45g ,生姜 3 片,枣 5 枚) 治疗上呼吸道感染咳嗽较剧者 38 例,并随证作适当加减,结果治愈 14 例,显效 15 例,有效 5 例,无效 4 例。谷崎胜朗等运用小柴胡汤 1 年治疗类固醇依赖型重症难治性哮喘为主的患者 28 例,结果显效 4 例,有效 14例,有效率 64 3;尤其对支气管痉挛伴过量分泌和细支气管闭塞型有显著疗效,不仅能缓解哮喘状态,还可改善因长期用肾上腺皮质激素引起的免疫功能低下的副作用” l 。对虚实夹杂证、无发热、隐窝有脓肿的慢性扁桃腺炎患者 10 例,投以低量(2 5g d) 小柴胡汤, 2 周后 9 例有效, 1 例因胃部胀满、

37、腹泻而于第3 日停药。杨氏以本方化裁 (柴胡、半夏各 5 10g ,黄芩 10 一 15g ,夏枯草 10 一 20g ,甘草 57g) ,并据证加减,治疗流行性腮腺炎47 例,结果痊愈45 例, 2例因并发心肌炎与脑膜炎而无效。田中氏对 6 例特发性间质性肺炎患者投与本方6 个月,结果表明本方虽不能阻止该病的发展,但能改善症状,在某种程度上对该病的发展有抑制作用,且能减少其恶化因素如感冒等发生的机会。值得注意的是,长期应用本方对肺部可能有一定的副作用。据观察, 11 例由小柴胡汤所引起的肺部疾病,半数以上患者有吸烟史;主诉为劳作时呼吸困难,发热干咳;开始服药到出现症状的时间为2周一 1年,其

38、中 8例为1月以上。3) 循环系统:常用于治疗病毒性心肌炎、 血压异常、 冠心病、肺心病、风心病、心律紊乱、败血症、菌毒血症等疾病,以心悸心烦、发热、口苦、脉弦为审证要点。王氏以小柴胡汤加减治疗春季发作性心脏期前收缩16 例,其中房性早搏3 例,室性早搏 9 例,交界性早搏4 例;有病毒性心肌炎病史者3 例,高血压病史者2 例,无明确原发病者u 例。治疗基本方为柴胡、半夏各9g ,黄芩、生草、菖蒲、生姜各6g ,党参、丹参各15g ,甘松、莪术各10g ,大枣 5 枚;并据证化裁,面红便干加龙胆草、夏枯草,心烦失眠加炒栀子、淡豆豉、茯神,纳差脘胀加苏梗、生谷麦芽,乏力自汗加生黄芪、霜桑叶。结果

39、痊愈 9 例,有效 4 例,总有效率 81 25 ;无效 3 例, 18 75。邵氏以小柴胡汤加味治疗真心痛77 例,基本方为:柴胡、川栋各 25g ,半夏、当归、附子、人参各 15g ,黄芩、生姜、炙草各 10g ,川芎 20g ,大枣 6 枚。全部病例服药3 剂后心绞痛即明显改善,15 例服药 1 剂即缓解, 30 例 6剂后疼痛完全消失,32 例工。剂后疼痛消失;服药最少5 剂,最多28 剂; 22 个月未见复发者 48 例, 15 个月未见复发者 29 例,少数复发者,服本方仍效。4) 神经系统:常用于神经宫能症、美尼尔氏综合征、癫痫、顽固性失眠、坐骨神经痛、感觉障碍等病证,以神情默默

40、、不欲饮食、口苦脉弦为运用依据。关氏以本方治疗眩晕症 42 例,肾精不足加菟丝、枣皮、枸杞、杜仲;气血不足加黄芪、当归;脾虚加苡仁、白术、升麻;颈项不舒加葛根。结果治愈 35 例,好转 5 例,总有效率 95 。而对照组 36 例之有效率为 75 ,有显著性差异。以本方作适当化裁,配合活血通络止痛之品,如伸筋草、桃仁、桂枝、当归、川芎等,治疗坐骨神经痛。大量的临床病例治疗结果表明,疗效非常显著。而大山秀树用本方治疗5 例因脑血管病变(丘脑部 )所致的味觉障碍患者,均获疗效;部分病例因停药而味觉障碍症状再次出现。5) 防治肿瘤:实验研究表明,本方具有显著的调节免疫功能效应,故其在防治肿瘤方面有确

41、切疗效。林氏以本方联合消症益肝片、5Fu 和MMc 治疗原发性肝癌 13 例,并设 19 例西药对照组 (5Fu 、MMc) 。结果表明,中药联合组显效 4 例,有效 5 例,总有效率 69 2;西药组显效 0 例,有效 5 例,总有效率 26 3,P0 。 05 ;副作用观察,中药组胃肠反应 5例,骨髓抑制 3 例,静脉炎1 例;对照组分别为 11 例、 16例和4 例,两组间差异P0 05 。另一研究报告表明本方虽然对初期 Lewis 肺癌的抗肿瘤作用不算太强,但单独给药结果显示能延长生命,而且还显示对 Lewis 肺癌有轻度抗转移作用;与5 一氟脲嘧啶和环磷酰胺合用则效应增强。为了探讨本

42、方抑制肝硬化癌变的可能性,许多学者进行了大量工作。将292 例肝硬化而无肝癌可疑的患者,分为小柴胡汤组与对照组,结果投药 20 个月后,小柴胡汤投药组肝癌发生率明显低于对照组,且对照组甲胎蛋白明显上升 L23j 。而另一报告则将260 例肝硬变患者分为小柴胡组和其他药物组,分别观察60个月,结果表明小柴胡汤组不仅累积肝癌发生率下降,而且可以提高长期生存率。6) 免疫系统:由日本 13 家单位共同对 HIV 感染者 56 例进行临床观察,投与小柴胡汤或人参汤,停用其他 BRM 及抗病毒药物,结果表明,有维持或改善 HIV 感染导致免疫功能低下的作用 C25j 。对 u 例 HIV 阳性的血友病患

43、者长期投与汉方药 (8 例小柴胡汤, 3 例人参汤 ),结果临床上 AC 转化为 ARC 者 8 例中仅有 1 例,3 例 ARC 仅工例转为 AIDS ; CD4 10 例患者呈降低趋向,其中8 例降 50 以上, CD4 CD8 上升有 4 例,但CD4 实数均下降; HIV 1 抗原 (P2d) 出现仅 2 例,HIV 1P2 抗体下降仅 2 例, 9 例抗体保持 100 以上 L26l 。另一报告表明,对AC 3 例及抗 HIV抗体阴性 3 例,共 6 例血友病患者 A 患者投与小柴胡汤或人参汤,结果:淋巴细胞在1 3 个月增加,平均最大增加率 41 。 9 159, 6 个月为 0

44、54 136,其后不再增加; CD4 和 CD8 细胞在 23 个月增加, 6 个月为服药前值;CD4 CD8 比值无显著变化;辅助T 细胞、活性化T 细胞、细胞毒性T 细胞、 NK 细胞增加;淋巴细胞幼稚化反应显示一时性亢进。对 30 例变态反应性疾病患者投与小柴胡汤合半夏厚朴汤,结果服药前 IgEl000IU以下者服药后3 4 个月明显下降; IgEl000IU以上者, 服药22 个月后下降;在住院管理的类固醇剂依赖性支气管哮喘5 例中, 2 例撤停, 2 例减量 L28) 。研究者据 51 例治验结果认为对类风湿性关节炎,激素并用小柴胡汤可以使炎症静止,以长期服用效果为优,能使 5 例减

45、量服用激素, 约半数患者全身症状得到改善。另外,对儿例脾切除术后患者出现的不同程度发热、口苦咽干、倦怠、食欲不振等反应,以小柴胡汤加减治疗,疗效可靠,未出现腹膜炎体征,手术切口一期愈合。7) 其他方面:本方亦常用于治疗泌尿生殖系统、 内分泌系统、皮肤科、妇产科及其他多种病证,如急慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、尿路感染、尿毒症、遗精、阳痿、经前紧张综合征、产褥期精神障碍、更年期综合征、甲亢、糖尿病、五官科疾患、淋巴结炎、红斑性狼疮等。以小柴胡汤加减治疗 30 例慢性肾功能不全患者, 气阴两虚、湿毒壅盛者加太子参、焦大黄、车前草等,脾肾衰败、水湿不化者加六君子汤,疗程 2 月。结果显效 6 例(

46、20 ),有效 12 例。稳定 7 例,无效 5 例,总有效率达83 。杨氏以小柴胡汤为基础方进行加减,治疗多种乳腺病(乳腺炎、乳腺增生等 )36例,结果痊愈18 例,显效 10 例,有效6 例,总有效率达96 5。而日本学者则以本方作为生物反应调节物对6 例反复继发性流产2 次以上的习惯性流产患者施行免疫疗法,结果成功4 例。对 40 例特发性血小板减少性紫癜患者,激素有效者加用小柴胡汤,各种治疗无效者单独运用小柴胡汤。结果显效10 例,有效 15 例,稍有效13 例,无效 2 例,有效率62 5或 95 (加稍有效者 );治疗前激素有效与各种治疗无效者,在应用激素外周血小板和病程方面无明显

47、差异,全部病例均未见副作用及外周血、血液化学、血清学检查异常。对唾液分泌功能低下的口腔干燥症,目前尚少有效治疗方法。吉成氏用小柴胡汤治疗此类患者19 例,疗程 4 周。结果多数病例唾液分泌量上升,自觉及他觉症状均有不同程度改善;有效率:12 例口腔干燥症为91 7, 5 例口眼干燥关节炎综合征为80 0, 2 例放射性 El 腔干燥为100 ,全部病例均无副作用。研究者用小柴胡冲剂治疗外用激素制剂、内服抗组织胺药物效果不佳的湿疹、皮炎患者 (慢性湿疹28 例,异位性皮炎16 例,痒疹5 例,钱币状湿疹 3 例,脂溢性湿疹3例,接触性皮炎1 例 )。结果:显效10 例,有效 20 例,总有效率

48、53 6。另外,宫川 1 氏报道 XlJJl, 慢性复发性尿路感染症6 例使用小柴胡汤,并联用常规疗法,结果除1例因投药时间短未作疗效判定外,其余5 例在投药期间未见复发。总而言之,本方临床运用相当广泛,各类病证,大凡只要符合少阳枢机不利之病机,皆可酌情运用小柴胡汤治疗。有研究者认为,小柴胡汤证之临床表现共有两种证型,即少阳火化型和少阳气郁型, 其辨证原则是“但见一证便是,不必悉具”;具有两大临床表现特征:一是症状表现休作有时,一是少阳相火走孔穴;因而在临床运用中,只要抓住这两个特征之一,再运用小柴胡汤的辨证原则,用本方化裁治疗,常收立竿见影之效。(4) 医案选录1) 过敏性哮喘。李某,男,

49、30 岁, 90 年 10 月 23 曰初诊。 3月前,患者不明原因出现发作性喘促、气急,夜晚12 时发作或加重,曾先后在多家医院诊治,经用数种抗生素及激素、中药无效,后到省医院变态反应科查证对多种过敏原过敏,经予“脱敏液”连续治疗 20 天收效甚微,遂入我院治疗。 诊见患者体胖,微喘,喉中有水鸡声,舌淡胖,苔薄白腻,脉沉细。首剂以温肺化痰、止咳平喘为大法,服 10 余剂罔效。余忽念师授小柴胡汤加五味子治喘之法,乃拟小柴胡原方加五味子 12g ,服 3 剂,症见减轻;连服 7 剂,竟收全功。半年后随访,未见复发。(四川中医 )1992 ; (3) : 17)2) 经期发热。曾某,女, 33 岁, 90 年 2 月 2 日初诊。 1 年前行人工流产术后即发热不退,体温波动在 38 39*(3 之间,伴小腹胀痛,月经周期不定,量多淋漓不尽,在某院诊断为“宫内感染”,经用抗菌素治疗后,周期正常,量减少,但经期仍低热(37 。 5 38 ) ,时有恶寒,伴头晕欲呕,小腹隐痛,舌质淡红,苔薄黄腻,脉弦。恙由瘀血阻络,郁而化热,投用小柴胡汤加丹皮、川芎、归尾各6g ,治疗 1 月,次月经期体温仅 37 2。以后每次经来时服此方3 剂,连续3 月,随访半年,未见复发。 (四川中医 )1993 ; (5) : 41)3) 复视。李某,男, 30 岁。患温病发高

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