CO潴留的鉴别与处理实用实用教案

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1、CO2的平衡(pnghng)CO2的产生CO2的排出第1页/共39页第一页，共40页。Case 1 患者女性，74岁，主因“间断咳嗽、喘憋3月余，加重伴意识障碍4小时”入急诊 查体：昏迷，RR：6次/min，叹息样呼吸(hx) 动脉血气： pH：7.278，PCO2：68.2mmHg，PO2：70.4mmHg，HCO3-：25.1mmol/L（吸氧5L/min） 初步印象：II型呼吸(hx)衰竭性质待定What happened？第2页/共39页第二页，共40页。CO2解离(ji l)曲线第3页/共39页第三页，共40页。CO2对中枢(zhngsh)的影响第4页/共39页第四页，共40页。通气

2、(tng q)调节第5页/共39页第五页，共40页。病情(bngqng)评估 如何判断(pndun)为重症CO2潴留？PaCO2？呼吸(hx)频率？结膜水肿？烦躁不安？大汗淋漓？代偿功能衰竭呼吸频率意识变化人工通气第6页/共39页第六页，共40页。如何(rh)保证通气？完整通畅(tngchng)的气道足够的驱动力参与气体交换的肺泡数量第7页/共39页第七页，共40页。病情(bngqng)变化 患者上机后，神志很快转清，血气分析提示(tsh)CO2分压正常，三天后自主呼吸试验通过，顺利脱机拔管 当日患者出现呼吸浅快、口唇紫绀，PO2：55mmHg，PaCO2:61.2mmHg，再次插管上机。Wh

3、at missed？第8页/共39页第八页，共40页。CO2潴留(zhli)的治疗对症(du zhng)治疗病因(bngyn)治疗兴奋呼吸无创通气有创通气鉴别诊断体外膜肺第9页/共39页第九页，共40页。PaCO2方程(fngchng)第10页/共39页第十页，共40页。CO2潴留(zhli)的原因COPD哮喘(xiochun)腹腔(fqing)高压OSAS格林巴利吗啡中毒颅脑损伤重症肌无力胸廓畸形肌萎缩侧索硬化连枷胸异物阻塞炎性肌病脊髓损伤多发性硬化喉头水肿脊髓灰质炎肉毒中毒肌松药物营养不良第11页/共39页第十一页，共40页。通气(tng q)功能障碍气道通畅(tngchng)驱动力足功能

4、(gngnng)肺泡阻塞性因素限制性因素胸廓入口外胸廓入口内动力因素非动力因素（肺内因素）中枢神经周围神经肌肉肺实质、间质胸廓胸膜腹腔第12页/共39页第十二页，共40页。阻塞性与限制性通气障碍(zhng i)特点第13页/共39页第十三页，共40页。阻塞因素限制因素呼吸机参数(cnsh)鉴别阻塞性与限制性第14页/共39页第十四页，共40页。流速-时间(shjin)曲线限制性阻塞性第15页/共39页第十五页，共40页。完成(wn chng)诊断患者肺机械(jxi)力学指标限制性因素(yn s)（动力因素(yn s)）周围神经中枢抑制药物因素神经元肌病肌肉神经传导第16页/共39页第十六页，共

5、40页。阶段(jidun)总结 CO2潴留主要由通气不足造成，反映为PaCO2增高 呼吸频率30次/min 不能言语，大汗，端坐呼吸，三凹征明显，满肺呼气相哮鸣音，脉搏短促 已用药物：氢化可的松200mg，可必特、普米克令舒、多索茶碱 印象：赖氨比林诱导(yudo)的支气管哮喘急性发作，病情危重第19页/共39页第十九页，共40页。Step 2 整合(zhn h)信息病情变化：在未控制基础上的恶化( hu)既往CO2水平：正常治疗现况：药物治疗效果有限无创机械通气的可行性无创机械(jxi)通气第20页/共39页第二十页，共40页。治疗(zhlio)过程 无创通气，EPAP：0-3cmH2O，I

6、PAP：6-10cmH2O 患者(hunzh)带机过程中出现呼之不应，PCO2：90mmHg有创机械(jxi)通气第21页/共39页第二十一页，共40页。诊断(zhndun)治疗患者(hunzh)支气管哮喘病史黏液(niny)痰栓气道痉挛阻塞性通气障碍病因治疗有创通气解痉平喘改善症状争取时间第22页/共39页第二十二页，共40页。上机后上机后3030分钟分钟频繁气道高压报警，吸痰不管(bgun)用，心率都160了pH：7.202PaCO2：102mmHgPaO2：55.5mmHg第23页/共39页第二十三页，共40页。病情(bngqng)变化 呼吸机参数(cnsh)（SIMV+PS）：FiO2

7、：0.6，PEEP：0cmH2O，VT：400ml，fmand：15次/min，PS：12cmH2O ftotal：33次/min，MV：8.2L/min，Ppeak：38cmH2O，Pplat：29cmH2O 心率：156次/min，Bp：78/56mmHg，SpO2:91%Whats Wrong?第24页/共39页第二十四页，共40页。（VT - VD）fCO2潴留(zhli)循环(xnhun)不稳定 VT f = 8.2L/min第25页/共39页第二十五页，共40页。死腔通气(tng q)第26页/共39页第二十六页，共40页。VD/VT 不参与气体交换的通气部分，包括解剖(jipu)

8、死腔和肺泡死腔，统称为生理死腔 VD/VT ，正常值：24.6% + 0.17% 年龄 如何降低VD/VT增加(zngji)VT降低(jingd)VD第27页/共39页第二十七页，共40页。肺泡(fipo)死腔的产生低血容量肺栓塞低心排肺泡(fipo)压力增高致血流受限第28页/共39页第二十八页，共40页。动态(dngti)肺膨胀第29页/共39页第二十九页，共40页。重症哮喘(xiochun)呼吸力学呼气(h q)时间过短呼气(h q)气流受限动态肺膨胀PEEPiA-aPCO2PACO2增加VD增加血流受限PaCO2第30页/共39页第三十页，共40页。第31页/共39页第三十一页，共40

9、页。如何(rh)降低死腔？ 降低肺泡(fipo)内压 降低内源性PEEP 降低吸呼比 增加肺循环血量 增加血容量第32页/共39页第三十二页，共40页。还能做什么(shn me)？第33页/共39页第三十三页，共40页。CO2的生成(shn chn)与运输第34页/共39页第三十四页，共40页。辅助(fzh)措施-降低 降低能量代谢：应用镇静药物、控制体温(twn)；降低自主呼吸做功：应用镇静及肌松药物 降低呼吸商：葡萄糖、脂肪或蛋白质氧化时其呼吸商分别为：1， 0.71，0.80第35页/共39页第三十五页，共40页。病例(bngl)结局 应用丙泊酚镇静，阿曲库铵5mg/hr肌松 给予患者(

10、hunzh)补液治疗，20ml/kg/hr，患者(hunzh)血压回升至100/60mmHg 1h后复查血气，PaCO2：67mmHg 24小时后患者(hunzh)气道阻力降低，停用肌松及镇静 3天后患者(hunzh)顺利脱机拔管第36页/共39页第三十六页，共40页。第37页/共39页第三十七页，共40页。Q&ATHANKS第38页/共39页第三十八页，共40页。感谢您的欣赏(xnshng)！第39页/共39页第三十九页，共40页。NoImage内容(nirng)总结CO2的平衡。患者女性，74岁，主因“间断咳嗽、喘憋3月余，加重伴意识障碍4小时”入急诊。改善通气的手段包括对症治疗（主要为呼吸机支持）和病因治疗。既往支气管哮喘病史10余年，鼻窦炎病史4年，对阿司匹林可疑过敏。给予解痉、平喘、抗感染治疗，患者咳喘症状(zhngzhung)控制不理想，入院后第2天患者体温最高至39，值班医生给予赖氨匹林对症处理。已用药物：氢化可的松200mg，可必特、普米克令舒、多索茶碱。Step 2 整合信息第四十页，共40页。