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1、安徽省农村老农民技术员身份和工龄认定组 卷 封 面县 (市、区)： 乡镇（街道）： 姓 名： 出生日期： 现 住 址： 类 别：本地 跨省、市、县 安徽省农村老农民技术员身份及工龄认定卷宗目录序号名 称份数起始页备注1安徽省农村老农民技术员工龄补助申请表2身份证、户口本复印件3申请人承诺书4乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表5未曾被企事业单位录用证明6无刑事犯罪情况证明7无违反国家政策、规定被开除或辞退证明8证人承诺书9证人证词10调查笔录11县、乡镇（街道）农村老农民技术员身份和工龄认定核实表安徽省农村老农民技术员工龄补助申请表 市 县（市、区） 镇（街道）姓名性别出 生年月日户口所在地
2、近期二寸照片户籍类型身份证号联系电话原工作单位现住址离岗后是否被企事业单位录用是否违反国家政策、规定被开除或辞退参加何种养老保险任农村老农民技术员经历开始时间（年月）截止时间（年月）工作年限时任站长证明人及相关信息姓名性别住址联系电话本人签字（或按手印）： 年 月 日 填表说明1.任农村老农民技术员经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人指时任领导、职工或其他知情人员（具有公职身份，本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确。2.经历只填任农村老农民技术员身份期间的经历，经历较多的可续接表格。 申请人承诺书姓 名性别出生年月日身份证号联系电话工作单位申请人承诺本人所提交的
3、农村老农民技术员身份及工龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。申请人签名（或按手印）： 年 月 日说明1.申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则不予认定。2.必须由申请人亲自签名（无法签字的按手印）。3.如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并按照有关规定进行处理。4.此承诺书随申报材料一同上报。乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表乡镇（街道）认定工作小组（盖章）： 姓名性别出生年月日身份证号联系电话类 别内 容备注县档案局或其他部门证明材料1.2.3.县农业或渔业部门证明材料1.2.3.原工作单位、乡镇（街道）、村（居委会）证明材料1.2.3
4、.4.5.本人提供并经乡镇（街道）认定工作领导小组核实的证明材料1.2.3.4.5.证人证词及调查笔录1.2.3.4.5.未被企事业单位录用证 明兹有我村（居委会） 同志，男（女）， 户口， 年 月 日出生，身份证号码：_ 未曾被企事业单位正式录用。特此证明村（居委会）主任（签字）： 乡镇（街道） 村（居委会）（加盖公章） 年 月 日村（居）委会主任现住址：村（居）委会主任身份证号码：村（居）委会主任联系电话：注：此证明为现居住地开。没有刑事犯罪记录证 明兹有我辖区 乡镇（街道） 村（居委会）公民 ，男（女）， 年 月 日出生，身份证号:_，在任农村老农民技术员期间，遵纪守法，没有刑事犯罪记录
5、。特此证明村（居委会）主任（签字）： 乡镇（街道） 村（居委会）（加盖公章） 经办民警（签字）： 派出所（加盖公章） 年 月 日 经办民警现住址：经办民警身份证号码：经办民警联系电话：注：此证明为现户籍所在地开。没有违反国家政策、规定被开除或辞退证 明兹有我辖区 乡镇（街道） 村（居委会）公民 ，男（女）， 年 月 日出生，身份证号：_。在任农村老农民技术员期间没有违反国家政策、规定问题。特此证明村（居委会）主任（签字）： 乡镇（街道） 村（居委会）（加盖公章）乡镇（街道）计划生育办公室经办人（签字）：_乡镇（街道）计划生育办公室（加盖公章） 年 月 日经办人现住址：经办人身份证号码：经办人联
6、系电话：注：此证明为现户籍所在地乡镇（街道）计生办开。证人承诺书姓 名性别出生年月日家庭住址联系电话现工作单位与申请人关 系证人承诺本人愿为 同志的农村老农民技术员身份及工龄认定作证。 同志农村老农民技术员身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。证人签名（或按手印）： 年 月 日说明1.凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。2.必须由证人亲自签名或按手印，不得代签。3.如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。4.此承诺书随申报材料一同上报。证明人身份证复印件粘贴处：证 人
7、 证 词证人基本情况：姓名： ，性别： ，出生年月： ，职业： 工作单位： ，联系电话： 现住址： 证明内容： 我与被证明人 系 关系。我证明被证明人于 年 月至 年 月，在 （农技推广站）工作。另有 、 可以证明。情况属实，特此证明。 证明人（签名或按手印）： 年 月 日 说明：1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任站长或其他领导、同事、乡镇干部等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。调查笔录调查时间： 年 月 日地点： 调查人： 记录人： 被调查人：
8、 调查内容记录： 被调查人签字（或按手印）： 调查人签字： 乡镇（街道）认定工作小组组长签字：（盖公章） 年 月 日乡镇（街道）农村老农民技术员身份和工龄认定核实表_乡镇（街道）姓名性别出生年月家庭住址联系电话身份证号是否农村户是 否任老农民技术员详细经历工作时间工作单位证 明 人 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日工龄（年）月补助金额工龄补助发放时间乡镇（街道）公示结果 本人签字（或按手印）： 年 月 日乡镇（街道）认定小组初审意见 盖章： 年 月 日 县（市、区）公示结果县（市、区）认定工作领导小组意见 盖章： 年 月 日备注：请在内打“”。 - 12 -
安徽省农村老农民技术员身份和工龄认定
