CRRT治疗剂量的计算53991实用教案

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1、内容(nirng)CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算病例(bngl)分析第1页/共34页第一页，共35页。CVVH危重病人常用(chn yn)的方式肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)：肾：肾小球滤过率小球滤过率CVVH：超滤率 滤过(l u)分数第2页/共34页第二页，共35页。溶质(rngzh)(rngzh)随水流移动, ,“溶剂拖移”CVVH溶质(rngzh)清除-对流作用第3页/共34页第三页，共35页。液体(yt)清除-超滤作用跨膜压(TMP)：TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动(ydng)TMP越高，超滤越多溶质清除增加第4页/共34页第四页，共35页。

2、基本概念 超滤率(UFR): 通过超滤作用清除的溶剂量 单位：ml/kg/h UFR=BFRin-BFRout UFR= Lp：滤器膜超滤系数(xsh)；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压BFRinBFRout第5页/共34页第五页，共35页。超滤速率(sl)与TMPKim, Contrib Nephrol, 1994滤过超滤, ml/minTMP, mmHg400300200血流 (ml/min)各Qb条件下，TMP较低时，线性区域曲线斜率为滤器超滤系数(Kuf)。TMP增加，达平台(pngti)Quf。应避免出现平台(pngti)。Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。提示Quf固定时，需更低

3、TMP。Qb对平台(pngti)Quf的影响：Qb越高，达平台(pngti)的Quf越高更高的Qb能保持滤器的膜性能第6页/共34页第六页，共35页。基本概念 滤过分数滤过分数(FF) =Quf/Qp： Quf(ml/h) = 超滤速率超滤速率 (后稀释后稀释 + 每小时液体每小时液体 清除量清除量) Qp(ml/h) = 血浆流量血浆流量x60 血液流量血液流量 = 滤过分数滤过分数 滤过分数滤过分数 = 血液浓缩血液浓缩(nn su)(滤器凝血滤器凝血)基于血浆(xujing)的滤过分数必须 30%第7页/共34页第七页，共35页。基本概念 前稀释：置换液在滤器前 与血液混合后 进入(jn

4、r)滤器 后稀释：置换液在滤器后 进入(jnr)患者体内前稀后稀第8页/共34页第八页，共35页。内容(nirng) CVVH基本原理及概念 CVVH治疗(zhlio)剂量计算 病例分析第9页/共34页第九页，共35页。CVVH后稀释(xsh)UFR的计算 基本(jbn)条件： 体重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=2000ml/h 每小时平衡100ml/h第10页/共34页第十页，共35页。CVVH后稀释(xsh)FF的计算 FF=2875100/150(1-30%) 60=33% 基于血浆(xujing)FF= UFR体重/BFR(1-HCT)60第11页/共3

5、4页第十一页，共35页。CVVH后稀释一定(ydng)UFR,FF30%的血流速体重(tzhng) (kg)6080100120QB (Hct=0.30)167222278333QB (Hct=0.35)180240299359*剂量: 35 mL/hr/kg; 滤过(l u)分数 = 30% FF=(UFR体重)/QB(1-HCT) 60 QB =(UFR体重)/60FF(1-HCT)第12页/共34页第十二页，共35页。CVVH前稀释(xsh)UFR的计算 基本(jbn)条件： 体重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀释 每小时平衡100ml

6、/h第13页/共34页第十三页，共35页。CVVH前稀释(xsh)FF的计算 FF=100/60150 (1-HCT) FF=每小时(xiosh)负平衡/60BFR(1-HCT)第14页/共34页第十四页，共35页。血流速率对前稀释(xsh)CVVH中清除率的影响QB (ml/min)208150225300稀释(xsh)因子QB/(QB+QRF)Post (1.00)KUrea (ml/min)假设(jish): 75 kg; Hct = 0.30; dose = 35 ml/hr/kg (post) 前稀置换液2700ml208血流速为上述条件下维持FF30%的最低血流速。前稀释时，同样置

7、换液下，血液在进入滤器前已被稀释，血液中溶质的 浓度减少，单位时间内滤器接触的溶质少。与后稀释CVVH相比，这意味 着在流出液速率确定的情况下，被清除到流出液中的溶质要少一些。溶 质清除效率较后稀释降低血流速越高，效率的损失降低，前稀释的相对效果减少第15页/共34页第十五页，共35页。CVVH前后(qinhu)稀释的比较“前”和“后”稀释(xsh)的混合会起到较好的效果第16页/共34页第十六页，共35页。CVVH前稀+后稀UFR的计算(j sun) 基本条件： 体重(tzhng)75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，后稀20

8、00ml 每小时平衡100ml/h第17页/共34页第十七页，共35页。 FF=2100/60150(1-30%) FF=(后稀置换(zhhun)液+每小时负平 衡)/60BFR(1-HCT)第18页/共34页第十八页，共35页。病例(bngl)分析1： 病史： 冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性 肺水肿合并ARF CRRT治疗条件： 后稀释CVVH，置换液2000 mL/hr，液体平衡-50 mL/hr，血流速130 mL/min，HCT 30%。 问题： -UFR是多少？ -要达到35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？ -后稀释CVVH局限性？是否考虑(kol)模式变

9、化？第19页/共34页第十九页，共35页。CVVH计算(j sun) 治疗手段： 患者(hunzh)体重 75kg HCT: 30% 血液流速 130 ml/min 置换液 100% POST 置换液 2000 ml/h 液体平衡 -50 ml/h 透析液: 0提高(t go)UFR:增加置换液量降低FF：增加血流速降低后稀置换液量增加一定比例前稀释第20页/共34页第二十页，共35页。CVVH治疗(zhlio)方式调整 调整治疗(zhlio)措施来改进UFR和FF： 增加血液流量 150 ml/min 置换液流量 3000ml 置换液分配 前稀1500ml/h，后稀1500ml第21页/共3

10、4页第二十一页，共35页。 采用CVVH： 置换液3000 mL/hr 液体清除速率(sl)50 mL/hr 血流速率(sl)150 mL/min HCT30% 前后稀释各多少才可达到UFR 35 mL/h/kg剂量？问题(wnt)？第22页/共34页第二十二页，共35页。溶质移动-从较高浓度区域扩散/ /移动 到较低浓度区域 适于小分子(fnz)(fnz)的清除CVVHD溶质清除-弥散(msn)作用第23页/共34页第二十三页，共35页。CVVHD 与前稀释 CVVH尿素(nio s)清除率比较Parakininkas and Greenbaum, Ped Crit Care Med 200

11、4在流速 (QR 与 QD) 相同时, CVVHD的尿素(nio s)清除率总是高于前稀释CVVH第24页/共34页第二十四页，共35页。前稀CVVH与CVVHDF对溶质(rngzh)清除率比较在相同的流出速率下，CVVHDF中的尿素清除率总是高于前稀释CVVH在相同的流出速率下，在流出速率范围的大部分， 2M 的清除速率基本相同Troyanov et al, Nephrol Dial Transplant 2003第25页/共34页第二十五页，共35页。CVVHDF前稀+后稀+透析时UFR的计算(j sun) 基本条件(tiojin)： 体重75kg，HCT=30% BFR150ml/min

12、，透析液1000ml/h RFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，后稀2000ml 每小时平衡100ml/h第26页/共34页第二十六页，共35页。CVVHDF前稀+后稀+透析时FF的计算(j sun) 同CVVH前稀+后稀计算方法 FF=(后稀置换(zhhun)液+每小时负平 衡)/60BFR(1-HCT)第27页/共34页第二十七页，共35页。病例(bngl)分析2 病史： 多发伤患者，体重85 kg。横纹肌溶解(rngji)伴ARF。受损的血管通路只能提供135 mL/min的血液流速。第28页/共34页第二十八页，共35页。治疗(zhlio)剂量计算 治疗手段： 治疗方式(f

13、ngsh)CVVHDF后稀释 血液流量 135 ml/min 置换液 1350 ml/h 液体平衡 -100 ml/h 透析液: 1000 ml/h 前稀释: 1500 ml/h?要达到目标UFR不增加(zngji)FF:增加(zngji)前稀和后稀置换液量第29页/共34页第二十九页，共35页。严重(ynzhng)感染和生存率Ronco et al, Lancet, 2000第30页/共34页第三十页，共35页。病例(bngl)分析3 病史 CAP入院，体重 68 kg，迅速发展为呼吸衰竭，需进行MV。出现感染性休克和MODS，包括(boku)少尿型ARF。 初始治疗 患者最初用后稀释CVV

14、H进行治疗，剂量目标为35 mL/kg/hr。然而，临床症状无改善，剂量目标增至 45 ml/kg/hr。第31页/共34页第三十一页，共35页。治疗剂量(jling)调整 按照 45 ml/h/kg 调整治疗措施 治疗方式CVVH 血液流量(liling) 增加至 210 ml/min 置换液 增加至2100 ml/h 液体平衡 -100 ml/h 透析液: 0 ml/h 前稀释 1200 ml/h 计算： UFR 剂量 44 FF血液 FF血浆 25第32页/共34页第三十二页，共35页。第33页/共34页第三十三页，共35页。感谢您的观看(gunkn)！第34页/共34页第三十四页，共35页。NoImage内容(nirng)总结内容(nirng)。Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。FF=2875100/150(1-30%)。UFR体重/BFR(1-HCT)60。FF=100/60150 (1-HCT)。FF=每小时负平衡/60BFR(1-HCT)。QB/(QB+QRF)。208血流速为上述条件下维持FF30%的最低血流速。FF=2100/60150(1-30%)。溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动第三十五页，共35页。