肉芽肿性乳腺炎诊治进展课件PPT课件

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1、第1页/共54页第2页/共54页痛哭流涕痛哭流涕夜不能寐夜不能寐第3页/共54页慢性肉芽肿性乳腺炎慢性肉芽肿性乳腺炎Granulomatous mastitis 慢性肉芽肿性乳腺炎 Granulomatous mastitis（GM）第4页/共54页GM诊治现状 发病不少 病因不明 重视不够 误诊较多 治疗混乱 效果欠佳中文中文英文英文GM102320BC24077220364GM/BC0.42%0.15%第5页/共54页GM诊治中六大疑问1、GM是什么炎症？感染性？自身免疫性？ 2、GM脓肿为什么越切越弥漫？要用抗生素吗？3、GM诊断标准？临床？病理？4、GM有无病原菌？细菌培养？结核或类结

2、核?5、GM治疗是药物治疗？还是手术？6、GM疗效评估和监测指标是什么？第6页/共54页GM的概念 肉芽肿性乳腺炎是一种非细菌感染的、非干酪样坏死、局限于乳腺小叶、形成肉芽肿为主要病理特征的一类乳腺慢性炎症。 1972年Kessler首先报道，病名得到多数学者的认可。又叫肉芽肿性小叶性乳腺炎、哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等。第7页/共54页GM的病因1、免疫反应2、炎症反应3、泌乳因素4、感染因素5、避孕药因素6、外伤因素第8页/共54页（1）自身免疫性疾病： 由产后残留的乳汁及脂肪、蛋白质引起的及 局部免疫现象局部超敏反应。 a、 有GM并发结节性红斑和关节炎的病例报道 b

3、、 激素治疗有效 c、 kanako对GM患者进行免疫组织化学染色发现，病灶处有 大量IgG+浆细 胞以及CD4+或CD8+的淋巴细胞浸润，其中例患者的血清中还检测到高 水平的IgG4 第9页/共54页（）炎症反应 局部感染、创伤以及各种理化刺激破坏导管及腺腔 上皮，分泌内容物外逸于小叶间质，引起炎症反应， 诱发肉芽肿形成并破坏小叶结构 第10页/共54页GM的病因的病因（3）泌乳因素 妊娠、哺乳、高泌乳素血症（垂体泌乳素瘤或药物引起）可能引起肉芽肿性乳腺炎发病 a、许多文献及病例报道已证实这一假设 b、最近一项研究显示，肉芽肿性乳腺炎患者较空白对照组和浆细胞性乳腺 炎患者距离末次孕产史时间更

4、近，并且长时间哺乳更容易延长肉芽肿性 乳腺炎的病程第11页/共54页（）感染因素 近年来，英国、法国、意大利、新西兰和 美国相继有肉芽肿性乳腺炎合并棒状杆菌感染的病例报道，提示这种皮肤内生的革兰阳性杆菌可能与肉芽肿性乳腺炎发病有关。第12页/共54页（）避孕药诱发： 等认为避孕药导致乳腺组织分泌旺盛，导管或腺泡上皮出现化生、变性，并脱落入管腔内分解破坏，作为化学物质进入周围间质，引起慢性肉芽肿反应。第13页/共54页GM的病理 肉眼：大小不等的肿块，没有包膜，有的切面呈实性，色灰白、质硬，发污。散在烂肉馅状的坏死病灶，多发大小不等的脓肿，米汤样或黄白色稠脓，病变表现多种多样。第14页/共54页

5、 光镜观察：见乳腺小叶结构尚有轮廓，低倍观察乳腺小叶有多数肉芽肿，有的相互融合。高倍观察有异物型多核巨细胞、上皮样细胞、嗜酸性细胞、中性白细胞、淋巴细胞等构成肉芽肿病灶。 肉芽肿散在或大片坏死性融合 可见多核巨细胞反应，淋巴细胞及单核细胞浸润，部分可见嗜酸性粒细胞浸润、多伴有脓肿形成。肉芽肿性乳腺炎的病理表现第15页/共54页GM临床表现 年龄：好发于经产妇女，多有哺乳经历，平均年龄34.6岁； 部位：病变常位于单侧，除乳晕区外其他乳腺部位均可发生，但以外上象限为多见，肿块大者可累及整个乳房； 表现：肿块，不痛或微痛，表面皮肤不红或微红，质硬，边界不清，常与皮肤或周围组织粘连，并伴同侧腋窝淋巴

6、结肿大，但很少有发热等全身症状； 病程：短，肿块常于短期内迅速增大，如不治疗常反复发作, 诱因：部分患者有外伤、感染或应用雌激素药物史； 并发症：溃疡或瘘道形成；第16页/共54页第17页/共54页GM影像学检查女性，34 岁。右乳肿物发现20 d。查体：右乳中上可触及一5.0 cm5.5 cm 肿物，质地实，无压痛。行右乳肿物区段切除术，大体标本可见切面灰黄色，腺体粗糙。病理诊断：右乳腺肉芽肿性乳腺炎。右乳MR 平扫矢状面脂肪抑制T2WI（l），显示病变于平扫T2WI呈片状较高信号，动态增强后右乳中上方呈局限片状异常强化，段性分布，内部信号不均匀，可见多发小环形影，病变整体时间-信号强度曲线

7、呈渐增型，右腋下可见散在多发淋巴结肿大第18页/共54页女性，34 岁。右乳肿物发现20 d。查体：右乳中上可触及一5.0 cm5.5 cm 肿物，质地实，无压痛。行右乳肿物区段切除术，大体标本可见切面灰黄色，腺体粗糙。病理诊断：右乳腺肉芽肿性乳腺炎。右、左乳X 线头尾位片（a、b）。右、左乳X 线内外侧斜位片（c、d），显示右乳中上局限不对称致密，无明确边界，结构不良。第19页/共54页 女, 34 岁, 发现乳腺肿块4 天。 a 健侧乳腺; b 与健侧对比左乳晕后见非对称大片腺体致密影第20页/共54页 女, 38 岁,发现左乳肿物2 年, 短期生长明显 a 健侧乳腺 b 与键侧对比左乳内

8、下侧见局限片状致密影, 结构扭曲; c 局部加压: 局部皮肤增厚( 长箭) , 脂肪层浑浊( 短箭) 。第21页/共54页第22页/共54页Recurrent granulomatous mastitis mimicking infl ammatorybreast cancerBMJ Case Reports 2011; doi:10.1136/bcr.07.2010.3156第23页/共54页GM的诊断与鉴别诊断 病理诊断是确诊的金标准 穿刺 -细胞学诊断 手术 -组织学诊断 第24页/共54页GM的诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 乳腺癌 浆细胞性乳腺炎 乳晕下脓肿（Zuska病） 乳腺结核第25

9、页/共54页第26页/共54页GM的治疗非手术非手术 抗炎+激素类+免疫抑制剂 手术手术 脓肿切开引流术( AD) 肿物单纯切除术( EX) 肿物扩大切除术( WE) 单纯乳房切除术( SM) 乳房皮下腺体全切除+再造( SM+BR)第27页/共54页CMAJ June 19, 2007 176(13) 1822Idiopathic granulomatous mastitis lesion mimicking inflammatory breast cancer30岁女教师乳腺癌家族史产后4个月乳房包块8-10cm发热、反复溃烂.临床酷似炎性乳腺癌，组织学排除乳腺癌，确诊GM泼尼松龙，20毫

10、克/天，三周第28页/共54页GM治疗（药物治疗）第29页/共54页第30页/共54页ResultsA total of 14 patients were given prednisolone togetherwith azathioprine. 1 patient who was pregnant at the time ofdiagnosis received only prednisolone (30 mg/day). Anotherpatient who became pregnant 1 month after the initiation oftherapy showed a co

11、mplete response, so therapy was stoppedand no recurrence was observed. There were no adverseevents related to azathioprine such as cytopenia, liver dysfunction,or severe infection. 4 of the 15 patients had temporarysteroid-induced diabetes mellitus.All patients were re-examined within 3 months of th

12、erapy,and then at 6-month inter vals. Median time of follow-up was26 months (range 736 months). At the third month 11 patientsshowed at least 50% shrinkage in the size of the tumor.These patients had complete resolution at the 6th month.2 patients had recurrences in the 4th and the 12th month,respec

13、tively,of whom 1 required surgical drainage and theother was treated with a higher dose of steroids. 2 patientsh a d a pa r t i a l re s p o n s e o n f o l l o w - u p , w i t h a decrease in lesionsize. No surgical intervention was required.无硫唑嘌呤相关的副作用发生，如血细胞减少、肝功能损害、严重的感染 4例患者出现暂时性 类固醇诱导的糖尿病 11例3

14、个月肿瘤的大小缩小50以上，6个月痊愈2例患者复发， 分别手术引流和用高剂量的类固醇治疗缓解 手术干预是不必要的第31页/共54页 对类固醇激素治疗不敏感的患者应用甲氨喋呤( MTX) 治疗也获得理想的效果 未能改善例采用其他方式，包括抗结核药物第32页/共54页第33页/共54页第34页/共54页第35页/共54页RESULTS: Twenty-four patients were identified. The mean age was 34 years. Fifty-three percent of our patients emigrated from Mexico. Most pat

15、ients were treated with prednisone and/or methotrexate with overall response rate greater than 80 %. Cases that failed to improve were treated with other modalities, including antituberculosis drugs.CONCLUSIONS: Granulomatous mastitis remains a difficult entity to diagnose and to treat. The clinical

16、 course of patients often is prolonged. Exclusion of other causes of granulomatous conditions is essential before initiating anti-inflammatory treatment.强的松和/或氨甲喋呤总缓解率大于80未能改善例采用其他方式，包括抗结核药物。结论： 肉芽肿性乳腺炎诊断和治疗仍然困难患者的临床过程经常被延长。排除引起肉芽肿的其他原因是开始抗炎治疗前必不可少的。第36页/共54页第37页/共54页第38页/共54页GM治疗（手术治疗） 肿物切除:切除肉眼可见局

17、部肿物，切除脓腔及窦道为目的。手术一般由肿物上方或侧方切开皮肤及肿物上方腺体组织，暴露病变组织，电刀完整切割肿物及周围0.5cm 正常腺体组织。 扩大切除: 本方法为区段切除，尽可能完整切除病变的小叶系统。手术需沿病变导管切除肿物所在小叶系统，深至乳后间隙，切除肿物周围1 cm 左右正常腺体组织。 乳房切除术第39页/共54页第40页/共54页第41页/共54页 第42页/共54页第43页/共54页TREATMENTAdiagnosis of granulomatous mastitis was made, and a trial course of prednisolone (10 mg 4

18、 times a day) was advocated. Subsequent follow-up at 2 weeks revealed early signs of fungation with skin necrosis. A simple mastectomy was performed, and histology revealed a mixed inflammatory infiltrate, abscess formation and granulomatous inflammation. There was no evidence of acid fast bacilli o

19、r fungi. Diagnosis of IGM was confirmed.诊断肉芽肿性乳腺炎后 泼尼松龙（10毫克每日4次） 随后的随访2周发现皮肤坏死征兆 行乳房切除术 组织学提示：混合炎性、脓肿形成和肉芽肿性炎症。 没有任何证据的抗酸杆菌或真菌。第44页/共54页GM治疗（药物+手术）第45页/共54页 本实验可见在肉芽肿性乳腺炎治疗中，扩大切除及激素治疗相对单纯肿物切除，有着复发例数少，复发时间长等明显有点。值得注意的是，在复发例数与复发时间上，激素治疗有着与扩大切除几乎相同的效果，本实验数据表明激素治疗复发时间相对较短，但因样本例数较少，仍需扩大样本量后进一步分析。值得注意的是，

20、在国内，由于激素及细胞毒性药物治疗的时常及安全性难以得到保证，且手术治疗效果确切，所以众多国内医院仍并未开展激素治疗，激素治疗还存在包括因体内类固醇增加导致的糖耐量降低、Cushing 综合征等潜在不良反应。建议在条件允许下可行实验性治疗或进一步进行队列研究。第46页/共54页第47页/共54页第48页/共54页GM治疗（中医中药）第49页/共54页 提脓祛腐综合疗法 包括火针洞式烙口术、刮匙棉捻排脓祛腐术、燕尾纱块加压绷缚术等手术治疗方法，以及提脓药捻、金黄散、土黄连液等药物疗法。第50页/共54页GM治疗小结 类固醇激素治疗( ST) 肿物单纯切除术( EX) 肿物扩大切除术( WE) 单纯乳房切除术( SM) 中医中药（CM） 药物+手术（STEX） 个体化、综合治疗第51页/共54页个人经验 抗炎 激素 中药 第52页/共54页第53页/共54页感谢您的观看！第54页/共54页