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1、第1页/共29页肾性骨病又称 肾性骨营养不良（Renal Osteodystrophy ROD) 是指发生于慢性肾衰（CRF）时的代谢性骨病是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的复杂结果。 当GFR下降50%时，已有50%CRF患者可出现ROD。当进入透析阶段，几乎100%患者均有ROD ROD包括了一系列异常的骨重塑过程，最终导致各型骨病。第2页/共29页肾性骨病-分类 高转化骨病又称甲旁亢骨病，主要以甲状旁腺分泌亢进及骨形成增加为特征，其骨细胞增生活跃，骨转化率增高。 低转化骨病包括软骨病和动力缺陷性骨病，其特点是骨转化率和矿化率均降低。 混合性骨病由甲旁亢和矿化缺陷引起，骨形成率可正常或降低，交
2、织骨样组织与板层骨样组织共存，总骨量变化不定。第3页/共29页 肾脏病变 GFR 1羟化酶活性 肾小管排PO43- 1，25（OH）2D3 血PO43- 肠道钙吸收 血Ca 骨矿化不良 PTH 骨软化病 继发性甲旁亢 动员骨Ca入血 肾性骨营养不良肾性骨病-病因及发病机理维生素D代谢异常磷酸盐代谢异常第4页/共29页体内钙磷代谢的平衡机制5促进骨中钙和磷释放入血甲状旁腺激素(PTH)维生素D血清中磷浓度升高或钙浓度降低排出磷，重吸收钙钙和磷经胃肠道吸收入血钙磷沉积于骨通过PTH和活性维生素D的相互作用使钙和磷处于动态平衡状态1.Goodman WG. Med Clin North Am 200
3、5;89:631-647.2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.活化抑制促进刺激PTH分泌经肾调节将维生素D转化成1，25-二羟维生素D3促进钙磷吸收正常肾脏第5页/共29页体内钙磷代谢的失衡机制6促进骨中钙和磷释放入血甲状旁腺激素(PTH)维生素D血清磷浓度持续升高，钙浓度降低排磷减少钙的重吸收减少钙磷吸收减少骨中钙和磷释放入血1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647.2.Levine MA. Endocr Dev
4、 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.活化减少抑制减少无应答或应答减少持续刺激PTH分泌肾调节功能降低1，25-二羟维生素D3生成减少肾功能损伤第6页/共29页u未接受透析的肾功能衰竭患者中，大约有三分之一患上肾性骨病 u尿毒症患者的发病率几乎高达100% 100% u透析病人在第一年的发病率为40%40%u40%的透析病人在透析病人在透析15年后因肾性骨病而需要做甲状旁腺切除术第7页/共29页肾性骨病-临床表现骨病骨病 骨疼痛，肌无力，骨质疏松纤维性骨炎纤维性骨炎 自发性骨痛，PTH持续升高皮肤搔痒皮肤搔痒皮内钙
5、沉积，尿毒症毒素迁徙性钙化迁徙性钙化 钙磷乘积70第8页/共29页 出现骨痛、骨骼畸形、骨折、肌肉病变和肌腱裂伤 ，严重影响日常生活自理能力 增加慢性肾功能衰竭患者的致残率和死亡率 对几乎所有的器官都可产生不良影响，患者可出现贫血和心血管疾病等并发症 因此，慢性肾病患者及其家属应加强对肾性骨病的认识和重视，在慢性肾病早期就应开始监测，并及早进行治疗。只有做到早发现、早预防、早治疗，才能避免肾性骨病对患者所造成的不良后果。第9页/共29页第10页/共29页第11页/共29页第12页/共29页肾性骨病-诊断 慢性肾衰患者合并骨痛等临床症状 血液检查 低钙 高磷 iPTH AKP X-线检查 骨活检
6、第13页/共29页1生化检查1）矿物质紊乱（血钙、血磷） 肾性骨病患者存在明显的矿物质紊乱，主要是钙磷代谢紊乱，血钙降低，血磷升高。此外还有钠钾等紊乱，常表现为高钾低钠。2）甲状旁腺激素测定（血PTH） 肾性骨病患者存在继发性甲状旁腺功能亢进，其程度与肾衰严重程度一致 。3）碱性磷酸酶（血AKP） 肾性骨病患者出现碱性磷酸酶活性增加。第14页/共29页2.X线检查 肾性骨病患者的X线检查可见骨皮质吸收、骨密度减低、骨质疏松，也可见骨质硬化及软组织钙化的表现。 3. 骨密度的测定 肾性骨病患者的骨密度的测定可发现骨质疏松等异常。 4. 骨活检 确定骨病及其类型最准确的方法是髂骨棘骨活检，临床实践
7、中对某些病例需要进行骨活检。第15页/共29页肾性骨病-治疗原则第16页/共29页附表 不同肾功能分期肾性骨病的防治策略慢性肾脏病分期 建 议 目标值 CKD 3 限制磷摄入应用钙剂/磷结合剂 PTH 3575 pg/ml血钙8.410.2 mg/ml血磷2.74.6 mg/ml CKD 4 应用活性维生素D制剂包括罗罗盖全（骨化三醇）盖全（骨化三醇）和帕立骨化醇iPTH 70110 pg/ml血钙8.410.2 mg/ml血磷2.74.6 mg/ml CKD 5 应用罗盖全/其他维生素D衍生物/钙敏感受体激动剂调整透析方案及透析液钙浓度限制钙摄入甲状旁腺切除iPTH 150300 pg/ml
8、血钙8.49.5 mg/ml血磷3.55.5 mg/ml第17页/共29页降低血磷1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制于800-1000mg以内。 食物中广泛存在磷，尤其蛋白质含量高的食物，如鱼、虾、蛋、奶和奶制品、肉类、家禽，谷物、豆类、软饮料等中也含较多磷。建议食蛋去蛋黄，肉及鱼类煮沸去汤后烹饪。2、磷的结合剂的使用：主要用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者3、充分透析：增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水平。第18页/共29页 肾性骨病的治疗仍然是以控制饮食和药物治疗为主，当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平或对磷结合剂不能耐受时，应延长透析时间，并在可能的情况下增加透
9、析频率（每周4次或每天透析），以增加磷的清除。第19页/共29页第20页/共29页纠正低血钙，减少钙负荷，防止高血钙 低血钙 补充含钙制剂 活性维生素D-罗盖全 相对高的含钙透析液 高血钙：当血钙10.5mg/dl（2.62mmol/L）时需治疗 减少钙盐摄入 减少与停用含钙制剂 减少与停用活性VitD制剂 使用低钙透析液（1.25mmol/L）第21页/共29页活性维生素D3D3是什么 活性维生素D3的成分是1,25（OH)2D3,又叫骨化三醇 目前品质最好的活性维生素D3口服制剂22第22页/共29页活性维生素D3D3与其他维生素D D3 3类制剂有何不同 活性维生素D3无须肝肾激活， 是
10、具有最高生物活性的维生素D3制剂 23罗盖全 1,25(OH)2D3 普通维生素D活性维生素D3 1,25(OH)2D31(OH)D3活性维生素D31,25(OH)2D3活性维生素D325羟化酶1羟化酶25羟化酶第23页/共29页如何防治透析病人骨质疏松的发生饮食宜采用高碳水化合物、低脂、低热量、适量蛋白质饮食少吃精制糖，低钠饮食多吃粗粮、果蔬适量肉类低脂或无脂的牛奶及乳制品（黄油除外）注意烹调方式（蒸、煮、炖、少放油）24第24页/共29页 运动在锻炼之前进行身体检查，与医生共同制定开始锻炼的时间和术后康复的锻炼方案适宜的项目 伸展运动：弹性锻炼 持续有氧运动：散步、慢跑 力量锻炼：扶着椅背
11、弯曲小腿 放松和休息：冥想、气功25如何防治透析病人骨质疏松的发生如何防治透析病人骨质疏松的发生第25页/共29页 预防骨折检测并纠正视力，保持视野正常减少室内障碍物，确保楼梯扶手牢固穿拖鞋、路面不平或过于光滑时，要格外小心26如何防治透析病人骨质疏松的发生如何防治透析病人骨质疏松的发生第26页/共29页27饮食运动坚持治疗，听从医嘱注意补充补充活性维生素D3-罗盖全如何防治透析病人骨质疏松的发生如何防治透析病人骨质疏松的发生第27页/共29页警惕寂静杀手骨质疏松主办单位：中国健康促进基金会指导单位：中国健康教育中心全国骨质疏松防治患者教育行动第28页/共29页感谢您的观看！第29页/共29页
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