孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准[共19页]

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1、各县（市、区）医保局：为认真做好门诊特殊慢性病及门诊重症疾病鉴定、评审工作，现将孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准（征求意见稿）发给你们，请提出修改意见，于11月21日下班前报市医保局综合科。无意见的报无。门诊特殊慢性病准入标准一、高血压期以上 具备以下三条其中之一者： 1、收缩压140159 mmHg或舒张压9099mmHg，合并有并发症。 2、收缩压160179 mmHg或舒张压100109mmHg，合并有并发症。 3、收缩压180 mmHg或舒张压110mmHg，合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。 备注：1、用于分层的靶器官损害：心电图或超声心动图结果证实左心室

2、肥厚；颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度0.9mm；血肌酐轻度升高：男性115133umol/L，女性107124umol/L；微量白蛋白尿30300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性22mg/g，女性31mg/g。2、用于分层的并发症：心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性133umol/L或女性124umol/L，临床蛋白尿300mg/24h）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。 二、慢性阻塞性肺气肿1、病史 有慢性支气

3、管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;2、症状和体征 有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或伴有肺气肿体征、右心功能不全的相关体征;剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；3、胸部影像学检查 右肺下动脉干扩张,横径15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上;肺动脉段中段凸出或其高度3mm;中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈残根状;肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45)或锥高7mm;有肺气肿的影像学表现。第1条和第2条同时具备，且具备第3条中的项中的任一项可确认。三、子宫内膜异位症1、临床表现

4、 渐进性痛经；经期腹、腰骶部不适，进行性加剧；周期性直肠刺激症状，进行性加剧。后穹隆、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节；附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅；月经前后附件上述肿块有明显大小之变化(未用抗炎治疗)。以上、项之一和、项之一，两项共存时可诊断本症。2、腹腔镜检查 子宫直肠窝、后腹膜见多个紫蓝色小点，伴腹腔液增多(常为血性)；子宫骶骨韧带增粗，灰白色结节，伴有疏松粘连，输卵管多数通畅；卵巢包膜增厚，表面不平、粘连，并常见表面有褐色陈旧性出血斑块；卵巢粘连略大，而输卵管多通畅。3、病理检查 切片中有以下证据：子宫内膜腺体；子宫内膜间质；有组织内出血证据，见红细胞、含铁血黄素、局部结缔组织

5、增生。必须具备病理诊断性结论方可确认。 四、冠心病1、有典型心绞痛症状、体征或心梗后心绞痛症状、体征，除已确诊为心肌梗死外必须要有冠状动脉造影证实。2、心功能三级或三级以上症状、体征，必须有心电图反复提示有明显心肌缺血或冠状动脉造影证实，且至少有一次住院治疗经过。3、心梗后频发室性心律失常或房颤。以上三条具备一条可以确认。五、肺心病1、病史 有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;2、症状和体征 有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或肺气肿体征或右心功能不全的相关体征;剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；3、胸部影像学检查 右肺下动脉干

6、扩张,横径15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上;肺动脉段中段凸出或其高度3mm;中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈残根状;肺动脉圆锥部显着凸出(右前斜位45)或锥高7mm;右心室增大(结合不同体位判断)。具有上述项中的一项为可疑,两项以上或具有第5项者可作出X线诊断。4、心电图诊断标准(具有以下两项条件即可诊断) 额面平均电轴90;V1R/S1;重度顺钟向转位V5R/S1;avR R/S或R/Q1;V1-3 ,QS,Qr,qr(需除外心肌梗塞);肺型P波。必需同时具有病史,症状,体征及x线、心电图改变才能鉴定为门诊慢性病。六、类

7、风湿性关节炎1、关节或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）；2、关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿胀或积液；3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；4、对称性、持续性关节炎（至少持续六周）；5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现；6、血清学检查至少具备一项：血清RF阳性；抗CCP抗体呈阳性指标；C反应蛋白增高、血沉增快；7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。具备第6条或第7条任意一条，同时具备其他任意三条可以确认。七、慢性骨髓炎1、有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史。2、局部可反复急性发作和溃

8、破流脓，可有1个或数个窦道、瘘管或瘢痕存在。可伴有病理性骨折。3、X线显示骨质破坏及骨质增生并存，有包壳、死腔和死骨形成。4、病程长，窦道、瘘管长期不愈合。以上第2条、第3条和第4条同时具备可以确认；第1条为非必备条件。八、中风后遗症1、有急性脑血管病病史 脑梗死,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血;2、经CT、MRI等辅助检查证实;3、三偏征 对侧偏瘫, 或单瘫, 或四肢瘫, 至少有一肢体肌力级；或交叉性感觉运动障碍，或共有济失调、行走不稳；其肢体瘫痪为必须具备条件；4、失语;5、球麻痹(吞咽困难,构音障碍);6、智能障碍甚至意识障碍。第1、2条为必备条件；同时至少具备3、4、5、6条中的任意一

9、条方可确认。九、糖尿病（合并并发症）糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一条临床表现者： 1、肾脏并发症须具备四项：慢性肾功能不全，蛋白尿0.5g/24h，血清肌酐177umoI/L，尿素氮14.3umoI/L；2、眼并发症须具备两项：眼底检查：出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变，眼底荧光血管造影检查证实；3、糖尿病足；4、糖尿病心肌病；5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。十、帕金森综合症（帕金森病）1、有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状；有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系

10、统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病；2、排除癔症性、紧张性、老年性震颤。十一、癫痫1、至少有一次以上无固定原因的癫痫发作，必须要有相应的病史记录；2、有增加以后发作倾向的脑部持久性改变，即存在脑部慢性功能障碍，或出现相应的神经生物学、认知、心理学及社会学方面的改变；3、有脑电图等电生理或神经影像学检查（CT、MRI等）报告的依据；4、需门诊长期维持治疗。除第2条外，其他三条必须全部具备才能确认。十二、肝硬化1、肝功能损害征候群 肝病面容,黄疸,贫血,蜘蛛痣,肝掌及转氨酶增高,白球倒置。2、门静脉高压症状 脾肿大及脾亢;侧枝循环的建立和开放;腹水；3

11、、体征 肝肿大,质地坚硬,边缘较薄,晚期可缩小。4、影像学检查 可显示肝脏大小,外形改变和脾肿大;门静脉高压症时可见门静脉,脾静脉直径增宽,有腹水时可发现液性暗区。必需同时具备肝功能生化指标异常及影像学检查异常才能确认为门诊慢性病。门诊重症疾病准入标准一、重型精神病 同时具备以下三条者：1、有重型精神疾病史；2、符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件；3、经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。二、脑瘫1、有明确的妊娠期、新生儿期的高危因素，如早产、难产、产后窒息等；2、以运动功能障碍为主的神经系统异常表现，或相应的并发症，如肢体瘫痪、

12、功能障碍、智力低下、癫痫、失语、斜视等；3、体检有相应的异常体征，姿势反射异常、病理反射、畸形等；4、CT、MRI示脑组织有异常。以上四条必须全部具备才能确认。三、地中海贫血1、临床表现为不同程度的贫血，以小细胞低色素性红细胞、靶形红细胞为多见，有黄疸、肝脾肿大或发育障碍；2、实验室检查显示红细胞脆性降低，骨髓红系细胞增生，铁粒幼细胞增多，血红蛋白A2轻度增多或有异常血红蛋白；或DNA分析确诊基因缺陷；3、家族调查中，父母有遗传证据；4、具有三级甲等综合性医院或三级血液病专科医院、三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。以上第1条、第2条和第4条同时具备才能确认。四、血小板减少症1、血小

13、板计数100109/L；2、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍主要表现为幼稚型和(或)成熟型无血小板释放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞质少；3、有皮肤出血点、瘀斑和(或)粘膜出血等临床表现；4、具有以下五项中任何一项：肾上腺皮质激素治疗有效；脾切除有效；血小板相关抗体（PAlg、PAC3）或特异性抗血小板抗体阳性；血小板寿命缩短；排除其他可引起血小板减少的疾病，如再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、其他免疫性疾病以及药物因素等。以上四条必须全部具备才能确认。五、真性红细胞增多症 1、男性HGB 185 g/L、女性165 g/L；2、骨髓活检示三系高度增生

14、伴多形性巨核细胞；3、有JAK2突变；4、具有三级甲等综合性医院或三级血液病专科医院、三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。以上第1条、第2条和第4条必须同时具备才能确认。六、血友病同时具备以下三条者： 1、关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形；2、实验室检查：CT正常或延长；APTT延长，PCT正常或缩短，STGT多异常；TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；F或F缺乏；3、提供近三个月内两次以上实验室检查结果。七、再生障碍性贫血 有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四条者： 1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比0.

15、01，淋巴细胞比例增高；2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多；3、除外引起全血细胞减少的其他疾病；4、提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。八、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。必须具备二级以上医院住院病历资料和诊断证明方可确认。九、系统性红斑狼疮 以下11条诊断标准，符合其中四条或四条以上者： 1、颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位； 2、盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生

16、萎缩性瘢痕；3、光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；4、口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；5、关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液；6、浆膜炎胸膜炎或心包炎；7、肾脏病变尿蛋白0.5g/24小时或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）；8、神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱；9、血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；10、免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的

17、三者中具备一项阳性）；11、抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度1:320。 十、重症肌无力1、临床表现 某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性，肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转。通常以眼外肌受累最常见；2、药理学表现：新斯的明试验阳性；3、RNS检查低频刺激波幅递减10以上，SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞；4、抗体 多数全身型MG患者血中可检测到AChR抗体，或在极少部分MG患者中可检测到抗MuSK抗体、抗LRP 4抗体。以上第1条、第3条必须同时具备才能确认。十一、干燥综合征1、口腔症状 3项中有l项或

18、1项以上：每日感口干持续3个月以上；成年后腮腺反复或持续肿大；吞咽干性食物时需用水帮助；2、眼部症状 3项中有l项或l项以上：每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；有反复的砂子进眼或砂磨感觉；每日需用人工泪液3次或3次以上；3、眼部体征 下述检查有l项或l项以上阳性： Schirmer I试验(+)(5 mm5 min)；角膜染色(+)；4、组织学检查 下唇腺病理示淋巴细胞灶l(指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶)；5、涎腺受损 下述检查有l项或1项以上阳性： 涎液流率(+)(1.5 ml15min)；腮腺造影(+)；涎腺同位索检查(+)；6、自身抗体 抗SSA抗体或抗

19、SSB抗体(+)(双扩散法）；7、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。以上第7条为必备条件，加其他任意三条才能确认。十二、强直性脊柱炎 1、有强直性脊柱炎症状、体征；2、实验室检查及X线或CT等影像学检查报告。以上两条必须全部具备才能确认。十三、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)1、临床表现有皮肤受损，可伴有雷诺现象、一个或多个脏器受累；2、实验室检查血沉升高，Scl-70、RF和ANA等指标一个或多个阳性，免疫球蛋白可升高；3、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。以上三条必须全部具备才能确认。十四、银屑病(泛发型)1、起

20、病缓慢，易于复发，有明显季节性，一般冬重夏轻；2、好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身；3、部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发；4、皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等；5、组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积，棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。除第5条外，其他各条必

21、须全部具备才能确认。十五、溃疡性结肠炎1、临床表现 症状：具有典型的临床表现，并至少有内镜或钡剂灌肠的特征性改变中的一项可以确诊；临床症状不典型，但有典型肠镜或钡剂灌肠表现或病理活检证实亦可确诊。体征：部分患者有腹部压痛，轻者除下腹稍有压痛外，多无其他体征。重型和暴发型病例可见腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张。部分患者左下腹可触及条索状物；2、理化检查 结肠镜检查为确定诊断的最可靠方法，可见病变呈连续性、弥漫性分布，粘膜充血、水肿、脆性增加，易出血及脓性分泌物附着等炎症表现。重者有多发性糜烂或溃疡，慢性者结肠袋形变浅或消失，可有假息肉或桥形黏膜等；黏膜病理学检查或钡剂灌肠检查 示溃疡性结肠炎改变

22、。具备反复腹痛腹泻、脓血便等临床症状，同时结肠镜检见溃疡性结肠炎的特征，且具备病理检查结论方可确认。十六、克罗恩病(克隆病)1、典型的临床表现 反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎、皮肤病变、硬化性胆管炎、淀粉样变、营养不良、发育障碍等；2、X线表现 有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠袢，盆腔或腹腔的脓肿；3、内镜检查 可见到跳跃或分布的纵行或匐

23、行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽或大量淋巴细胞聚集。具备反复腹痛腹泻、便秘等临床症状，同时具备结肠镜镜检或X线特征，且具备病理检查结论方可确认。十七、间质瘤1、有相应部位的临床表现；2、影像学提示有占位性病变表现；3、病检组织切片确诊。以上三条必须具备方可确认。十八、肝豆状核变性 凡具备下列13条或1及4条者，可确诊为临床显性型；具备35项或34条者属无症状型；仅有12或1、3条者，应怀疑WD，通过第6条确诊。1、家族遗传史：父母系近亲婚配，同胞有WD患者或死于原因不明的肝病；2、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或（和）肝症状；3、肉眼或

24、裂隙灯证实有K-F角膜色素环；4、血清铜蓝蛋白（CP）200mg/L或血清铜氧化酶100ug（1.56umol）；6、肝铜250ug/g(干重)；7、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。以上第7条加上其它任意三条方可确认。十九、中枢神经系统脱髓鞘疾病1、慢性或亚急性起病，症状进展8周以上；2、临床表现：四肢肌肉无力，近端和远端均可受累，通常近端无力更突出。可伴有自主神经功能障碍；3、脑脊液检查 2/3患者表现为蛋白细胞分离；4、电生理检查 神经传导测定可表现为感觉和运动传导速度减慢、传导阻滞和波形离散等脱髓鞘的特点，波也可表现异常；5、排除综合征；6、具有三级

25、甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。以上第6条加上其它任意三条方可确认。二十、IgA肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)1、尿检异常型 起病常隐匿，确切病程不易断明，临床症状无明显特征；尿检异常：镜下血尿或肉眼血尿单次发作，尿蛋白2.0g/24hr。无低蛋白血症，肾功能正常，无高血压；病理：病理改变轻重不一，从轻度系膜增生性病变、FSGS到肾小球硬化。系膜区沉积物除IgA外，常有IgG，可以出现血管袢沉积。间质病变轻到中度。但不存在广泛硬化；2、反复发作肉眼血尿型 肉眼血尿反复发作，可为新鲜或陈旧，次数2次。发作前数小时（不长于24小时）有前驱性感染（上感居

26、多，也可能是胆囊炎或腹泻），发作期间可有腰酸腹痛。肉眼血尿发作间期可有持续尿检异常，但尿蛋白一般1.5g/24h，最多不超过2.0g/24h。无明显低蛋白血症，肾功正常或轻度异常。发病年龄多处于青年。病理：肉眼血尿发作1月内，可见节段细胞性新月体(140/85mmHg，有或无其它靶器官损害。Scr正常或升高，但5mg/dl。病理：慢性化病变较重，较多球性硬化，间质病变中到重度。血管病变突出，血管透明病变较多；6、终末期肾衰型 血肌酐450uml/L；病理上多见球性硬化，小管间质病变重度。具备相应的临床症状，同时具备血肌酐450uml/L或病理诊断结论任意一项可确认。二十一、肾病综合征(微小病变

27、除外)1、尿蛋白大于3.5g/d；2、血浆白蛋白低于28g/L；3、高度浮肿；4、高脂血症。其中第1条、第2条两条为确认所必需。二十二、儿童生长发育障碍1、生长障碍：出生一，二年后生长逐渐减慢，身材矮小，匀称，成年后的容貌仍似儿童，皮下脂肪多，肌肉不发达；骨骼成熟迟缓，骨龄较年龄小，智力与年龄相当；2、性发育障碍：男性阴茎小，隐睾，无胡须，声调似小孩，女性无月经，乳房不发育，子宫小，外阴幼稚，无腋毛；3、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。以上第3条加上其它任意一条同时具备方可确认。二十三、恶性肿瘤（非放化疗 ）1、有各项恶性肿瘤的症状、体征，并经临床诊断，病理组织学、细胞学或其它辅助检查确认。2、需门诊长期维持治疗或因该症引起的并发症需长期门诊治疗。以上两条同时具备才能确认。二十四、器官移植（非抗排异治疗）1、有器官移植的病史记载。2、有长期门诊抗排治疗的病历记录。以上两条全部具备才能确认。二十五、慢性肾功衰（非透析治疗）符合慢性肾脏疾病的标准，具备下列条件者：1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现 、胃肠道表现；、血液系统表现；、心血管系统症状；、皮肤粘膜表现；、水,电解质,酸碱平衡紊乱；、肾脏形态学检查 肾体积缩小。2、有肾功能异常 CCr50ml/min,尿素氮,血肌酐值符合失代偿期诊断标准。19