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1、中医医院护理质控标准 （护理文书） 100分项 目基 本 要 求扣 分 原 因扣分标准体 温 单眉栏项目填写完整、正确 （2分）缺项或填写错误-0.2/处体温、脉搏绘制正确 （4分）漏绘制或绘制错误-0.2/处正确记录呼吸、大便次数 （3分）漏记或记录错误-0.2/处正确记录出入量、血压、体重数值 （3分）漏记或记录错误-0.2/处正确记录出入院、转入、手术、分娩和死亡 （3分）漏记或记录错误-0.2/处正确记录手术和住院天数 （3分）漏记或记录错误-0.2/处无涂改 （2分）漏记或记录错误-0.2/处医 嘱 单字迹清晰可辩，签全名 （2分）签字不规范或代签-0.5/处注明具体执行时间并签字
2、（2分）未注明时间；未签字-0.5/处一律用蓝黑墨水 （1分）用笔不符合要求-0.1/处皮试结果记录准确 （3分）标记不正确-1/处皮试、输血双签字 （2分）双签字-1/处入院评估一 般 患 者 护 理 记 录 单楣栏项目填写齐全、正确 （1分）缺项-0.2/处一律用蓝黑墨水笔 （1分）用笔不符合要求-0.2/处记录格式规范 （2分）记录格式欠规范-0.5/处客观记录病情变化及观察情况 （2分）未观察描述未观察到重症阳性体征-1/处-1/处准确记录护理及效果 （2分）措施、效果不连贯-1/处记录频繁根据患者病情或护理级别记录 （2分）记录不及时或遗漏-1/处手术前一天每班要有术前准备及病情变化
3、记录，术后当天和术后前三天每班要有术后护理情况记录 （2分）不符合要求-1/处新入院、转科、分娩当日记录每班要求 （2分）不符合要求-1/处护理记录应突出专科特点 （2分）重点不突出-0.5/处护理记录使用医学术语 （2分）未使用医学术语-0.5/处护士记录后签全名 （2分）无签字或字迹不清或代签-1/处危 重 患 者 护 理 记 录 单楣栏项目填写完整、正确 （1分）缺项-0.2/处一律用蓝黑墨水笔 （1分）用笔不符合要求-0.2/处详细准确记录出入量、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除记录毫升外，还需将颜色、性质记录于病情栏内 （3分）记录不准确或遗漏格式错误-1/处-0.5/处详
4、细准确记录生命体征，至少每4小时一次 （2分）遗漏或错误-2/处客观记录患病情变化和观察情况 （3分）未能客观描述-1/处未观察到重症阳性体征-2/处准确记录护理措施及效果 （2分）措施、效果不连贯-2/处护理记录应突出专科特点 （2分）重点不突出-0.5/处护理记录使用医学术语 （2分）未使用医学术语-0.5/处各班小结、24小时总结的出入量划双黄线 （2分）不符合要求-0.5/处每次记录后护士及时签字 （2分）无签字或字迹不清或代签-1/处辨证施护单健康教育单手 术 护 理 记 录 单楣栏填写完整、正确 （1分）有缺项或错误-0.1/处护理内容记录及时、准确、连续 （2分）有缺项不准确-1/处-1/处书写符合要求 （2分）不清晰有涂改涂改处看不清字迹未用医学术语-1/处-1/处-1/处-1/处手术物品校对正确 （5分）未进行三次清点校对-2/项无菌物品的内外消毒有效标志物检验、留存合格 （5分）无合格标记无消毒时间未在有效期内-2/项-2/项-2/项责任人签名清晰、规范 （5分）未签名不清晰未签全名-2/处-2/处-2/处出院指导交班报告书写符合要求 （5分）遗漏用笔错误-2/处-1/处
医院护理文书质控标准
