毕业论文—肾病综合征的诊断及治疗

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1、肾病综合征的诊断及治疗摘要：肾病综合征是以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿以及高脂血症为临床表现的一类病症。目前西医的治疗主要就是激素或加用细胞毒药物，辅助抗凝，降血压等治疗，而中药在疾病的不同阶段，或滋阴清热或健脾益肾，活血化淤，在有效缓解病情的同时又有利于激素的顺利撤退。关键词:肾病综合征、蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿第一章:肾病综合征的定义、病因、诊断标准以及治疗1.1 肾病综合征的定义肾病综合征是因多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d）,低蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)、水肿、高脂血症等一组临床表现。祖国医学称之为水肿,一种因体内水液潴留,泛溢肌肤,表现为头面、眼睑

2、、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病征。1.2肾病综合征的病因根据病因分为原发性和继发性肾病综合征。2/3为原发性，在儿童90%为原发性。祖国医学认为水肿一证的病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病老倦。1.3肾病综合征的诊断标准西医诊断标准1蛋白尿-尿蛋白每24小时持续3.5g，2低蛋白血症-血浆总蛋白60g/L(低蛋白血症时血浆白蛋白量30g/L)，3高脂血症-血清总胆固醇值6.47mmol/L，4浮肿。此前两项为诊断必备条件。祖国医学诊断要点为：1水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。2轻者仅有眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧，更严重者可

3、见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。3可有乳蛾，心悸，疮毒，紫癜以及久病体虚病史。第二章:肾病综合征的生活调摄及中西医治疗2.1生活调摄a卧床休息-活动可加重肾脏负担，加重蛋白流失，特别是对于水肿的病人。而卧床可增加肾血流量，有利于利尿。为防止肢体血管血栓的形成，保持适度的床上及床边活动还是必要的。待病情稳定，症状好转后可逐步增加活动，有利于降低血脂，减少并发症。b饮食注意-对于水肿及高血压的患者应食低钠食物，饮食清谈，每天摄取食盐23g，根据自身尿量及水肿的情况控制水的摄入量。蛋白质的摄入量应控制在1g/（kg.d），再加上每天尿内丢失的蛋白量，摄入蛋白应

4、为优质蛋白，如鱼、鸡蛋、牛奶、瘦肉等。如有慢性肾功能损害时，则应进低蛋白饮食（0.65g/kg.d），并适当补充维生素、钙、镁、锌等矿物质及微量元素。2.2西医治疗a利尿-可用安体舒通或双氢克尿噻，中病即可，必要时可补充白蛋白，提高晶体渗透压，减轻水肿。使用利尿剂者应准确记录每日尿量，并应注意观察有无服用利尿剂的副作用：恶心、眩晕、口干、心慌等。b抗凝、降低血粘度-高脂血症是本征常见动脉硬化性合并症的主要原因，有较高的血栓合并症及高凝状态，可用抗血小板聚集药物及抗凝药。可用潘生丁、阿司匹林治疗，或用尿激酶46万U加肝素50mg静脉滴注，每天一次，疗程1个月。c减轻蛋白尿-血管紧张素转换酶抑制剂

5、及血管紧张素受体拮抗剂除可降低血压外，也可通过降低肾小球内压力而减少尿蛋白，前者常用苯那普利（洛丁新）10mg/d。后者常用氯沙坦（科素亚）50mg/d。近有报道患者进食蔬菜、豆类饮食后不仅血脂下降，而且尿蛋白也明显减少，此与其中含有类黄酮有关。本征患者应用血管紧张素转换酶抑制剂后，突然发生低血压和肾小球滤过率下降者，则提示其血容量严重不足，可注射白蛋白等扩容。d控制血压-对于肾病患者，血压应控制在120/80mmHg。A血管紧张素转化酶抑制剂，对由于肾脏疾患引起肾素分泌物增多而导致的肾性高血压具有良好的降压效果，除此以外，尚有肯定的延缓肾功能恶化，降低尿蛋白和减轻肾小球硬化的作用。临床常用的

6、如硫甲丙脯酸：口服1次25-50mg，每日3次。或苯那普利：口服一次10mg，每日一次，据病情每日可增加至40mg。B钙离子拮抗剂：如硝苯地平，口服一次5-10mg，每日2-3次；或氨氯地平：每日一次口服5mg，最大剂量每日10m。C受体阻滞剂：本类药物除通过减少心排血量而降压外，尚有减少肾素的作用，对肾素依赖性高血压有较高的疗效，且不影响肾血流量和肾小球滤过率。如美多心安：口服1次50-200mg，每日1次。或氨酰心安：口服1次50-100mg，每日1次。D血管扩张药物：肼苯哒嗪、哌唑嗪等均可使用，前者一般每日200mg，后者一般每日6-12mg。e激素治疗-常用强的松1mg/kg.d的用量

7、，分3-4次或清晨顿服，维持8-12周。有效者（在用药1周左右出现利尿，2周左右尿蛋白明显减少，甚至消失）逐渐减药，一周减一片，减到一半时，更缓慢减量，减至维持量（0.4mg/kg.d）时，一天隔一天服用。维持6-12个月。例如60kg的患者，首剂用量为65mg。强的松为5mg一片，即一天为13片，考虑患者有水肿，可再减一片即12片。早晨顿服，即一次性口服全天剂量，这样交符合皮质激素的生理性昼夜分泌规律，利于减少不良反应。服用8-12周后，有效者逐渐减量至最小有效量，再维持6-12个月。影响糖皮质激素疗效的关键是：开始用量要足够，大剂量诱导时间要充分，有效者减量速度要慢。激素有很多副作用：1可

8、刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡。针对此项，可用奥美拉唑等抑制胃酸分泌的药物。2会导致脂质代谢和水盐代谢紊乱：表现为满月脸，水牛背、皮肤变薄、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿病等，停药后症状可自行消失。必要时可加用抗高血压，抗糖尿病药治疗，并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施。3骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等：与糖皮质激素促使蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。骨质疏松多见于儿童、绝经妇女和老人。严重者可发生自发性骨折。由于抑制生长激素的分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。针对此项，长期补充钙剂来解决这一不良

9、现象。通过临床长期的观察，只要不懈努力，坚持服用钙剂，骨质疏松的现象可以明显的减少。4诱发或加重感染：长期使用激素的肾病综合症患者会导致免疫力低下，会发生呼吸道等各种免疫性感染，然而感染症状往往被激素所掩盖，患者可能无发热和炎症反应现象的存在，无从察觉。因而对于长期使用激素的患者需注意预防感染，平时应防寒保暖，锻炼体质，劳逸结合，关注个人卫生。2.3中医治疗：传统中医对肾病综合征的治疗，多以肾病水肿的阴阳虚实作为辨证用药依据。如对水肿实证用发汗，利尿，攻逐法，对水肿虚证用实脾温肾法。另外“积血化水”因此，治方中往网加入活血化瘀之品。由于目前临床上肾病综合征的首选治疗用药仍然是肾上腺皮质激素。此

10、药近期疗效较好，但难以巩固，且因其对HPA轴的反馈抑制，长程应用常致肾上限萎缩与血浆皮质醇下降，进而引起疾病复发及诸多副作用。在应用激素时，分阶段配合中药治疗，则能明显减少副作用及复发，提高临床疗效。众所周知：肾上腺就好比人的“动力发电厂”，分泌肾上腺皮质激素为人提供热能。使用激素就好比给人一个外源热能，病初起多为阴虚水泛，所以在运用激素初期，易出现阴虚火旺之征，应用滋阴清热的中药辅助调理治疗，同时也减轻了激素的副作用。如知母、黄柏、生地、山萸肉、山药、茯苓、白术、枳壳、丹参、丹皮、金樱子、芡实、车前子、夜交藤等而长期大量运用，势必会抑制“自身电厂”的工作。激素逐渐在减量，外源热能断了，自身热

11、能还没能很好修复，还供应不上身体所需，人就会发冷。此时应益肾健脾，温阳化气。肾综汤药物组成（黄芪24g、车前子24g、当归12g、白芍12g、仙灵脾12g、枸杞12g、桃仁12g、红花12g、怀牛膝12g、益母草15g、西洋参8g、甘草8g）主要功能在于益气健脾，温阳利水，活血化淤。方中黄芪、西洋参、白芍、仙灵脾、枸杞、甘草益肾健脾，温阳化气，药理研究此类药物可以增强抗体的形成以及细胞免疫，对抗肾上腺皮质功能亢进现象，减少激素的用量，当归、桃仁、红花、怀牛膝活血化淤，能明显促进肾病病理改变的恢复，提高缓解率，益母草、车前子利水消种。诸药同用，共凑健脾益肾、活血化淤之功。配合小剂量激素，一方面可

12、使病情迅速缓解，另一方面可减少后者的用量，有利于激素的顺利撤退，防止反跳现象。此方在激素撤减至半量时治疗原发性肾病综合症60列，完全缓解（多次测定尿蛋白阴性，24小时尿蛋白定量.2g,血白蛋白正常或接近正常）35例,显著缓解(多次测定24小时尿蛋白定量1g,血白蛋白显著改善)16例,部分缓解(多次测定尿蛋白减轻,24小时尿蛋白定量3g,血白蛋白有改善)5例,无效(自觉症状无改善,尿蛋白以及血白蛋白无明显改善)4例.总缓解率93.33%第三章：小结中西医结合，博采众长，互为补充，融会贯通。对病情的缓解及痊愈起到了很好的作用。治疗上主张采用激素、细胞毒药物、血小板解聚剂、中药四联用药，并注重宏观及

13、微观的辨病与辨证相结合的原则，注重祛邪，清热利湿，活血化瘀、活血通络，延缓肾衰。在益气、补肾、健脾、清化湿热的各个阶段均配合活血化瘀以增加肾血流量，促进纤溶,最大限度地减轻肾脏的病理损害。应用激素标准疗程时，有机地在激素应用的不同阶段配合相应中药，根据患者不同的临床表现分阶段辨证论治，可最大限度地减轻激素副作用，增强疗效，缩短病程，减少复发，还可有效地预防激素撤减综合征的发生。中西药有机结合治疗能扬长避短,是中西医结合的精髓所在。致谢毕业之际,首先要感谢我的导师包晓星。包老师在我的论文撰写期间给予了我悉心的指导。包老师学识渊博、治学作风严谨、学术态度一丝不苟、以及平易的待人之道都让我受益匪浅。

14、另外，也要感谢大学期间的各位老师以及班主任在学习生活上的鼓励和关怀。更要感谢在百忙之中为我评审论文的各位老师和专家！最后，衷心感谢所有曾经关心过我，帮助过我的人们！参考文献1周仲英，中医内科学，北京，中国中医药出版社2徐蓉娟，西医内科学，北京，中国中医药出版社3张福生，李鲁平.健肾汤治疗难治性肾病综合征40例,陕西中医,1996,17(10):4414蒋浩清，健脾温肾活血利水法治疗原发性肾病综合征26例,浙江中医杂志,1997,(4):1615王临轩，王东平。自拟温阳撤邪汤治疗肾病综合征90例。北京中医，1990（4）：316薛立森。肾综汤治疗原发性肾病综合征60例。山东中医杂志，1996，15（5）：209