经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(全文)

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1、经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(最全版)随着腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroid surgery， ETS )和经自然腔道内镜外科手术(n atural orifice tran slu minalen doscopicsurgery ， NOTES )的逐渐开展，微创、无瘢痕的理念在甲状腺外科临 床受到重视。Witzel等于2008年首次基于人类尸体及动物试验提出了 经口入路 ETS( transoralendoscopicthyroidectomy ， TOET )，而Wilhelm 等于2009年首次在临床上报道经口底入路ETS，同年亦有经口腔前庭入路单孔免充气ET

2、S的报道1-3 。2011年，我国先后开展了经口底和经口腔前庭入路 ETS 4-5 。由于TOET具有体表完全无瘢 痕，分离路径相对短且可同时处理双叶病变，充分清扫低位中央区淋巴 结等特点，迅速成为临床实践及研究的热点6-9 。但TOET同时也具有增加感染风险，操作空间小、手术难度大，以及喉上神经外支(externalbranch of laryngeal nerve， EBSLN )显露相对困难等缺点。因此，为了使TOET更好地应用于临床实践，缩短学习曲线，结合多位专家的经 验及最新相关文献，特制定本共识(本共识中TOET特指经口腔前庭入路 ETS)。1手术适应证与禁忌证TOET的主要特点为

3、充分显露及清扫低位淋巴结，在治疗分化型甲状腺癌尤其部分cN1a病人方面具有巨大优势10-14 。但须注意，由于其操作空间上方延展性受限，对于位于甲状腺上极且较大的肿瘤，处理相对困难，应严格把握手术适应证及禁忌证，这是保证手术安全开 展的前提。1.1 手术适应证有较强美容需求的病人且符合以下条件3,5-10，15-17 :（ 1）如为良性结节，最大径w4 cm。对于囊性为主的良性结节，在有条件的中心可以适当放宽指征。（2 ）分化型甲状腺癌，肿瘤直径w2 cm，且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移，无影像学中 央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径w2 cm且未融合固定。（3）H以下肿大的原发性甲

4、状腺功能亢进。（4）最大径w 4 cm的胸骨后甲状腺肿。1.2 手术禁忌证（1 ）因口腔条件（口腔畸形、口腔局部感染等）导致手术操作受限或感染风险增加者。（2）髓样癌、甲状腺未分化癌。（3）合并严重的甲状腺炎性疾病。（4 ）川。肿大的甲状腺功能亢进。（5 ）肿瘤靠近喉返神经（recurrentlaryngeal nerve ， RLN ）入喉处或较大肿瘤位于上极。（6）既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史。（7）伴有其他器官或系统合并症不能耐受手术创伤或全身麻醉者。推荐1 :应在病人具有美容需求的基础上，根据病人肿瘤大小、位置、病理学和临床分期、腺体条件等决定选择实施TOET。随着手术经验

5、的积累及技术的提高，手术指征可适当放宽。本共识表述的仅为目前条件下的常规推荐，应坚持“治病第一，功能保护第二，美容第三”的原则。随着理念的更新及技术水平的提高，手术适应证将会不断拓宽7 。2术前评估及术前准备2.1 术前评估TOET术前评估同开放手术，须明确病人全身条件、原发灶和淋巴结情况以及临床分期，并评估病人口腔情况，常规检测降 钙素以排除甲状腺髓样癌，尽可能术前行超声引导下细针穿刺细胞学检 查明确诊断，有条件单位可以开展相关基因检测以排除分化差的肿瘤。2.2 术前准备在常规开放手术准备基础之上，还须行严格口腔准备7-10 。推荐2 : TOET围手术期应使用具有杀菌或抑菌功能的漱口液（如

6、浓替硝唑）漱口，并预防性应用对口腔和皮肤定植菌敏感的抗生素。3手术器械选择及手术方法3.1 手术器械TOET与其他入路 ETS器械基本相同8，10，18 ，常规器械包括：直径 10 mm 的30?腔镜系统，CO2气腹系统，内镜下 能量系统、10 mm trocar 1 个、5 mm trocar 2个、普通电刀、电凝钩、吸引器2个（腔镜用及开放用）、无损伤抓钳、分离钳、持针器、标本取出袋等。特殊器械包括：注水器、直径10 mm 皮下剥离棒等。为了方便手术进行，应该选用小头的trocar，有条件单位可加用可视皮下剥离棒、专用拉钩、神经监测多功能分离钳、mi nilap 、悬吊器械、专用双极电凝等

7、。3.2 手术准备3.2.1 体位和麻醉病人取仰卧位， 颈部轻度过伸位。 双臂内收于身体两侧，固定。经口或经鼻气管插管全身麻醉，经口插管气管导管需固定于一侧口角且不能使用牙垫3，7，15 ，为了预防高碳酸血症及CO2气体栓塞发生，建议术中常规行呼气末CO2分压监测。推荐3 :建议麻醉常规行呼气末CO2分压监测，以便于早期发现高碳酸血症及 CO2气体栓塞。3.2.2 消毒及站位麻醉机与病人头部保持足够距离。保护眼睛后常规消毒铺巾。皮肤消毒：上齐鼻翼水平，下平乳头水平，外至耳屏前、斜方肌前缘后方、双肩后方、上臂中线及腋前线。口腔消毒：碘伏原液及无菌生理盐水反复消毒冲洗口腔3遍，碘伏纱布消毒口腔前庭

8、部位3遍，无菌盐水冲洗并用吸引器吸尽口腔内消毒液。术者在病人头侧，第一助手在术者左侧扶镜，第二助手根据病变位置选择于病人身体两侧持腔镜拉钩，器械台及洗手护士根据手术室空间设置可位于病人左侧或右侧，视频显示器应置于病人脚侧并朝向术者，尽可能选择一体化手术室开展 TOET。电刀、电凝钩、吸引器、超声刀、 神经监测多功能分离钳等设备应置于病人右侧无菌储物袋中。3.3 切口设计及空间建立3.3.1 切口设计观察孔位于口腔前庭，于下唇系带前方远离牙龈根部5 mm ，做长约2 cm横行切口，斜行向深部游离至下颌骨骨面转折 处。双侧操作孔于双侧第一前磨牙根部水平颊黏膜做两处5 mm纵行切口。操作孔切口至少远

9、离牙龈根部 5 mm ，以减轻切口黏膜撕裂 （图 1 ）。钝性分离切口，避免损伤颏神经10-11 ，15，19 。推荐4: TOET观察孔选择位于口腔前庭下唇系带前方远离牙龈根部5mm 以上横行切口；操作孔选择位于双侧第一前磨牙根部水平远离牙龈根部 5 mm 以上纵行切口。3.3.2 空间建立注入或不注入含有肾上腺素和罗哌卡因的膨胀液（1 : 500 000 肾上腺素的生理盐水50 mL力卩1020 mL罗哌卡因）。观察孔切口置入直径10 mm 皮下剥离棒向胸骨方向钝性分离，退出皮下剥离棒至甲状软骨上缘水平，再分别向两侧胸锁 关节方向钝性分离，正确层面应在颈阔肌深面与颈前静脉之间；有条件 单位

10、可选择可视皮下剥离棒，确保正确的层次，避免颈前静脉损伤。置入 10 mm trocar ，注入 CO2 气体，压力维持在8 mmHg （ 1 mmHg=0.133 kPa ） 20-21 。观察孔置10 mm 30?镜头，在腔镜直视引导下用5 mm 带芯trocar朝向同侧胸锁关节方向并紧贴下颌骨骨面直接钝性分离操作孔隧 道（图1）。左侧置入无损伤抓钳，右侧置入电凝钩或超声刀，沿着颈 阔肌深面，进一步游离皮瓣，扩大手术操作空间，下方达胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌。为了便于空间的维持与手术操作，可选择颈前皮袢悬吊(使用悬吊器械或缝线悬吊)，即混合空间维持法。推荐5 : TOET的空间维持可采用混合

11、空间维持法，即将CO2充气和皮肤丝线或悬吊装置牵引相结合。CO2压力维持在8 mmHg ，防止高压力CO2引起的并发症。3.4 腺叶切除 TOET切除腺体的原则和范围与开放手术一致。颈白线可根据双侧胸锁乳突肌内侧缘及胸骨颈静脉切迹辅助定位。切开颈白线，显露甲状腺后首先确定甲状软骨位置，离断甲状腺峡 部，自上而下显露气管；置入专用拉钩，显露颈血管鞘，利用术中神经监测(intraoperativeneuromonitoring， IONM )设备完成 V1 信号检测。无损伤抓钳提起甲状腺向外下推送，以气管为标志进入环甲间隙； 充分游离环甲间隙及腺体外侧后，用无损伤抓钳提起甲状腺上极，调整 专用拉钩

12、的用力方向，即可显露甲状腺上极；当甲状腺上极较高致显露 困难时，可切断部分胸骨甲状肌。超声刀依次凝闭甲状腺上极血管前支， 紧贴腺体操作以避免损伤EBSLN，亦可以利用IONM 技术定位、识别、保护EBSLN。尽可能保留甲状腺上极血管后支，即脱帽法处理甲状腺上 极，通常能够清晰辨认并原位保留上位甲状旁腺10，15 。术中可在入喉点处显露 RLN，右侧RLN亦可自下而上显露以避 免损伤分支。IONM 技术可以迅速定位、识别RLN并予以保护，缩短TOET的手术时间12，22 。推荐6 : TOET腺叶切除应先定位气管并以此为标志，按照由上而下、由外而内的原则完整切除腺体。IONM 技术有助于迅速定位

13、、识别、保护 RLN 及EBSLN 。3.5 中央区淋巴结清扫根据我国2012版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南推荐23 ，甲状腺乳头状癌需要常规行中央区淋巴结清扫。TOET的优势在于，对中央区低位淋巴结的清扫范围能够与开 放手术一致10-14 。术前需仔细评估中央区淋巴结转移情况，若术 中发现中央区转移淋巴结融合固定，累及RLN等，应及时中转开放手术。中央区淋巴结清扫首先需尽量定位下位甲状旁腺并原位保留，术中可使用淋巴结示踪剂（甲状旁腺负显影技术）来辨认甲状旁腺，利用Mi nilap及专用双极电凝进行原位保留。清扫下方淋巴结应仔细辨认并保护胸腺及胸腺舌叶，有利于保证胸腺血供来源的下位甲状旁

14、腺功能， 同时能够防止误切胸腺内旁腺。若无法原位保留下位甲状旁腺则建议确 认后即刻行自体移植24 。推荐7 : TOET中央区淋巴结清扫应尽量原位保留下位甲状旁腺，对于无法原位保留者，可行自体移植。使用淋巴结示踪剂，通过甲状旁 腺负显影技术可以更好地保护甲状旁腺。TOET行中央区淋巴结清扫外界沿颈总动脉表面分离结缔组织，内界沿着气管表面分离，向下达无名动脉水平。隧道式分离RLN，注意预防能量器械对 RLN的热损伤，切除中央区淋巴结缔组织。清扫后方应 达食管及椎前筋膜。清扫中央区淋巴结时，于外侧缘显露颈总动脉时不 可清扫过深，以防损伤迷走神经及交感神经干；于下缘清扫操作时，避 免损伤无名动静脉而

15、引发难以控制的大出血以及清扫位置过低导致胸膜 损伤引起气胸发生。推荐8 : TOET行中央区淋巴结清扫时隧道式分离RLN可以预防术后声带麻痹；外侧缘不可清扫过深，以防损伤迷走神经及交感神经干； 于下缘清扫时，应避免损伤无名动静脉及胸膜。3.6 标本的取出及创面冲洗通过中间观察套管置入坚实的标本袋，完整取出标本。如标本较大取出困难时可适当向两侧扩大观察孔。手术创面用大量温热无菌蒸馏水反复冲洗干净，尽量避免甲状腺及其肿瘤组织异位种植。检查创面有无活动性出血并仔细止血。推荐9 :为了避免甲状腺及其肿瘤组织异位种植，切除标本应置入坚实的标本袋中完整取出，手术创面用大量温热无菌蒸馏水反复冲洗 干净。3.

16、7 引流管留置及切口闭合使用3-0可吸收线关闭颈白线。建议选用带穿刺针的直径约3mm的高负压引流管经锁骨上窝引流。退镜前需仔细观察明确隧道无出血情况。使用4-0可吸收缝线闭合切口。切勿过深缝合操作孔切口，以免损伤颏神经。如有下颌皮瓣渗血，可使用弹 性胶布局部加压包扎，术后24 h后移除9-10，12-13 。推荐10 : TOET常规放置引流管，预防积液感染。宜选用直径约3mm高负压引流管经锁骨上窝引流。4术后处理TOET术后一般处理同开放手术，术后4 h即可进食，但其切口为U类切口，应根据原则预防性应用抗生素5，7-9 。5常见并发症及防治下唇及下颏皮肤麻木感是TOET术后病人常见的主诉，多

17、于术后逐渐自行缓解。出血是TOET术后的并发症之一，多发生在术后12 h内。对于术后发生出血且须再次手术者，若病情允许，首选腔镜下止血；若出现 呼吸困难甚至窒息危及生命时，建议立即采用传统开放方式行颈部切开 减压、探查止血。感染是TOET术后须警惕的并发症，多发生于术后 37 d，故术后应密切观察颈部皮肤有无红肿情况，若出现皮肤红肿宜早期局部用药 并全身应用广谱抗生素。如有积液，应积极行经皮局部穿刺引流，一般 可较好控制感染6。术后1周逐步开始颈部功能锻炼，预防颈上部紧 绷不适感。CO2气体栓塞是 TOET罕见的并发症20-21 ，一旦发生则极 为凶险。主要与 CO2气流压力过大以及术中操作损

18、伤静脉有关。主要表 现为心率先增快后减慢，甚至心律失常，同时伴有呼气末CO2压力升高以及血压下降，严重者会出现心跳骤停。术中一旦发现CO2气体栓塞表现，应立即停止注入CO2，并停止手术操作，给予病人吸入纯氧，将病 人置于左侧卧位和头低脚高位。出现心跳骤停则立即给予心脏按压等急 救措施。胸膜损伤是 TOET可能发生的并发症。其预防关键是须注意中央 区淋巴结的清扫范围，不可过低清扫。一旦发现损伤，应尽量缝合破口； 对于缝合困难者，可采用高负压引流，尽量延迟拔管，避免发生气胸。 对有怀疑发生气胸者，术后应复查胸片。一旦确诊，如胸腔积气量少， 可密切观察，一般会自行吸收；如肺压缩30%，应立即行胸腔闭式引流。6术后随访原则上与开放手术一致，另须注意观察病人下唇及下颏皮肤感觉 异常情况。7结语TOET作为一种全新入路的甲状腺手术，是甲状腺外科治疗理念 的创新，在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实现微创、美观的效果， 体现NOTES的治疗理念。TOET具备由上而下的视角优势，能够彻底地 清扫中央区淋巴结，对改善腔镜甲状腺癌手术的根治效果及远期预后可 能起到一定作用。尽管TOET存在一些争议，操作难度大，学习曲线长，国内尚未普及，但是深受部分有美容意愿病人的青睐。可以预见，在未来的一段时间内，TOET仍将是国内腔镜甲状腺外科领域内临床实践和研究的热点之一。